第1页共3页医疗保险金给付申请书营销员：营销员编码：保险单号申请人与被保险人关系索赔类别：□疾病医疗□住院医疗□意外医疗此次申请□首次□再次联系保险金领取方式：□申请人直接领取□受托人代为领取□银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□疾病（住院）医疗适用描述病征及病状被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久就诊及住院的时间及医院名称曾动手术名称治疗经过及诊断结果费用合计：（人民币）元意外医疗适用被保险人现职业时间意外事故发生的时间及地点地点受伤部位及诊断结果：意外事故经过：费用合计：（人民币）元1医疗保险给付申请书被保险人是否拥有其它保险公司的医疗保险，是否发生过赔付.如是，请填写保险公司名称，赔付金额及相关证明.第2页共3页声明与授权（1）本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏.（2）本人授权任何医疗机构，保险公司或其它机构，以及一切熟悉本人身体健康状况之人士，均可以将本人有关身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份如实提供，本授权之影印件亦属有效.被保险人签名：申请人签名：日期：备注栏需提供的文件（以下文件均需原件）：（1）合同指定医院出具的详细诊断证明书（包括诊断全称，简单病史和治疗过程），治疗费用，结算明细表，治疗费用原始收据.（2）被保险人身份证明.（3）申请人假设非被保险人本人，请提供相应的委托授权书及申请人身份证明.（4）保险单原件及最后一次交费收据.（5）意外事故证明文件.（6）其它：与此申请书一起呈交的文件有：□保险单原件□最后一次交费收据□身份证明□药费底方□治疗费收据□诊断证明书□相关事故证明□委托授权书□其它共件第3页共3页经办人签名：日期：2
