抗慢性心功能不全药-(抗心力衰竭药).ppt

中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 抗慢性心功能不全药（抗心力衰竭药）中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 概概 述述 慢性心功能不全慢性心功能不全 慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),由于心脏工作能由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。脏循环症候群。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 Normal Hypertrophic 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 病病 因因 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 后负荷过重（瓣膜狭后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）窄、高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）不全、心内分流等）中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 诱发因素 在临床上在临床上，约约9090%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因 （一）感染（一）感染 （二）心律失常（二）心律失常 （三）妊娠和分娩（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他（五）其他 换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！可能成为心力衰竭的诱因！中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 心力衰竭临床表现 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心内残余血量心内残余血量 肾血流量肾血流量 尿量尿量 回心血量回心血量 醛固酮醛固酮 静脉压静脉压 水钠潴留水钠潴留 左心淤血左心淤血 右心淤血右心淤血 肺循环淤血肺循环淤血 体循环淤血体循环淤血 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 临床表现临床表现 左心 症状：呼吸困难 劳力性劳力性 夜间阵发性夜间阵发性 端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽咳嗽 咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 右心 体征：体征：肝大肝大 水肿水肿 颈静脉怒张颈静脉怒张 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 药物治疗原则药物治疗原则 增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 CHF药物治疗的演变药物治疗的演变 心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 治疗治疗CHF药物的分类药物的分类 强心苷类 地高辛等地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等卡维地洛等 其他治疗其他治疗CHFCHF药药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 强心苷类强心苷类 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛地高辛(digoxin),),洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)及及毛毛花苷花苷C C(cedilanide)。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 正性肌力正性肌力:心肌收缩敏捷而有力心肌收缩敏捷而有力 特点：特点：（1 1）直接直接心肌收缩性；心肌收缩性；（2 2）对正常及对正常及CHFCHF心脏均有作用；心脏均有作用；（3 3）CHF心脏心脏CO，不不正常心脏正常心脏CO。1.1.对心脏的作用对心脏的作用 负性频率：负性频率：特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率 意义：意义：负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室充盈心室充盈好，利于好，利于CO;CO;心肌自身供血心肌自身供血；心肌获充分休息心肌获充分休息心功能改善。心功能改善。【药理作用药理作用】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性 房室传导 心房ERP 浦肯野纤维自律性，ERP 机制：抑制抑制NaNa+-K K+-ATPATP酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张电最大舒张电位位（少负）（少负）自律性自律性；除极速率；除极速率ERPERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关 1.1.对心脏的作用对心脏的作用【药理作用药理作用】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 地高辛地高辛 电生理 特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野浦肯野纤维纤维 自律性 传导性 ERP 地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 2.2.对神经系统的作用对神经系统的作用 对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用 产生利尿作用【药理作用药理作用】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 3.3.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用 血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应局部血流 肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。【药理作用药理作用】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 一一、强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异 1 1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好 2 2.继发于继发于高血压高血压,瓣膜病瓣膜病，先心：先心：疗效良好疗效良好 3 3.继发于甲亢继发于甲亢，严重贫血严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差 4 4.继发于继发于肺源性心脏病肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期心肌炎风湿活动期，效差效差 5 5.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄高度二尖瓣狭窄，心包积液心包积液）几乎无效几乎无效。【临床应用临床应用】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 二二、心律失常：心律失常：1 1.心房纤颤心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷强心苷迷走兴奋迷走兴奋房室传导房室传导房室结隐匿性房室结隐匿性传导传导心室率心室率 2 2.心房扑动心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷强心苷心房心房ERPERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率；3 3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：（现已少用)【临床应用临床应用】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 【不良反应与注意事项不良反应与注意事项】胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 强心苷中毒的治疗强心苷中毒的治疗 氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物。心率失常的有效药物。苯妥英钠苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症快速心率失常有明显强心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。的疗效。利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重可用于治疗强心苷引起的严重的室性心动过速和心室纤颤。的室性心动过速和心室纤颤。强心苷引起的缓慢型心率失常，可用强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻断药阿托品受体阻断药阿托品治疗。治疗。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 经典给药法：较少采用 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。【给药方法给药方法】中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 利尿药利尿药 1.作用作用 血容量 前负荷 血管扩张后负荷（促钠，血管内Ca2+）2.应用应用 轻度CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米/螺内酯 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 血管扩张药血管扩张药 特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 血管扩张药血管扩张药 【抗CHF机制】扩张V回心血量心脏前负荷肺楔压、左室舒张末压肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 卡托普利卡托普利(captopril)、依那普利、依那普利(enalapril)等等 抗CHF的作用机制 抑制AngI转化酶的活性：AngII生成 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解 醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基 改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室壁张力，肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构 血管紧张素转化酶血管紧张素转化酶抑制药抑制药 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 临床应用:以NYHA心功能分类-级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。不能突停。-受体阻断剂受体阻断剂 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 钙通道阻滞药（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF者的病死率，不适于CHF治疗 长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗TNF-及IL等作用。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 钙增敏剂 增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张期张力副作用。多数还兼具PDEPDE抑制作用。常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮。受体激动药 多巴酚丁胺、异波帕胺。中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 抗心绞痛药 中药药理与临床药学教研室中药药理与临床药学教研室 心绞痛心绞痛 各种原因引起的各种原因引起的暂时性心肌缺血暂时性心肌缺血所导所导致的心前区剧痛症候致的心前区剧痛症候群，最常见原因是群，最常见原因是动动脉粥样硬化脉粥样硬化。1.1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：2.2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：3.3.混合性心绞痛：