1第十一节筛查工作用表表1“上消化道癌早诊早治”基本信息调查表随访情况：0=否，1=是|__|,第次随访姓名:____________________调查对象ID号:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|性别:(男--1,女--2)|__|出生日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日身份证号码:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|家庭住址：邮政编码：|__|__|__|__|__|__|电话：调查员姓名:_________________调查日期:|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日1.一般情况：1.1婚姻状况：|__|0=未婚1=已婚2=离异3=丧偶1.2教育程度：|__|0=未上过学1=小学2=初中3=高中4=大专及以上1.3你家现在有几口人，平均年收入大约为多少元?|__|__|人|__|__|__|__|__|元/年1.4身高：|__|__|__|cm1.5体重：|__|__|__|Kg1.6血压：|__|__|__|/|__|__|__|mmHg2.生活方式：2.1饮水主要来源：|__|1=地窖水、池塘水、浅井水2=湖水、河水3=深井水、泉水4=自来水（经处理）2.2你是否存在如下习惯：0=否，1=是类型是/否频率持续年数吸烟|__||__|__|支/天|__|__|年（若为烟叶）|__|__|两/天|__|__|年饮酒|__||__|__|两/天|__|__|年饮茶|__||__|__|两/天|__|__|年2.3下列食物你常吃吗？0=从不1=很少（<2次/周）2=经常（≥2次/周）a)新鲜蔬菜|__|b)新鲜水果|__|c)肉蛋奶类|__|d)豆类食品|__|e)腌晒食品|__|f)油炸食品|__|g)烫热食品|__|h)霉变食品|__|3．消化系统疾病史：0=否，1=是疾病名称是/否诊断时年龄3.1胃肠炎|__||__|__|岁3.2胃、十二指肠溃疡|__||__|__|岁3.3食管炎|__||__|__|岁3.4肝炎|__||__|__|岁3.5其它请注明:（）|__|__|岁4．肿瘤家族史：你家中有没有人得过肿瘤：0=否，1=是|__|亲属关系肿瘤名称人数|__|__|__||__|__|__|__||__|__||__|__|__||__|__|__|__||__|__||__|__|__||__|__|__|__||__|__||__|__|__||__|__|__|__||__|__|2基本信息调查表填表说明1、ID编码：ID编码共有15个空格，其中前六位为县（市）编码，第七、八位为乡编码，第九、十位为村编码，第十一位为备用码，第十二位到第十五位为顺序号。每一空格填写一个数字，实际数字前的空格用“0”补齐。ID编号填写示例如下：林州市、XX乡、XX村、第85位检查者的ID号为410581021300085林州市XX乡XX村备用第85位检查者1.1县编码参见：《全国县及县以上行政区划代码表》（http://www.stats.gov.cn/tjbz/xzqhdm/index.htm）。1.2乡编码各现场根据实际选点情况依次编码，如选择了3个乡开展工作，这三个乡依次编...
