糖尿病急症金华职业技术学院医学院胡建伟糖尿病酮症酸中毒概述酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。概述DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。诊断与鉴别诊断（一）诊断1、糖尿病病史2、诱因：感染最常见，各种应激情况、AMI、手术、严重精神刺激、胰岛素中断或不适当减量、饮食不当等。3、临床表现（1）“三多”加重（2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、呼气有烂苹果味）诊断与鉴别诊断（3）严重脱水→休克、循环衰竭（4）C.N.S——嗜睡、昏迷（5）尿糖+++~++++，尿酮体阳性血糖＞16.7mmol/L或300mg/dl血酮体＞4.8mmol/L代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断应与脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。急救（一）现场急救1、吸氧2、建立静脉通道3、快速补液：生理盐水，注意补钾4、小剂量胰岛素持续静滴5、监测生命体征，尤其是血压和尿量急救（二）急救措施1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。2、快速补液——首要和极其关键的措施①迅速建立两条静脉通道；一条用于快速补液，另一条用于小剂量RI持续静滴。②起初1~2hr需输入生理盐水1000~2000ml，前4小时可达2000~4000ml，24hr补液量可达4000~6000ml，严重失水者可达6000~8000ml。急救（二）急救措施2、快速补液③当血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为输注加入RI的5%葡萄糖液。（2~4g葡萄糖加1U胰岛素）急救（二）急救措施3、胰岛素治疗（1）目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1U/kg·h使血清胰岛素浓度恒定达到100~200μU/ml，这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用...
