使用自费药品和医用耗材告知知情同意书.xlsVIP免费

患者姓名：性别：年龄：病历号：12345678芜湖市第五人民医院使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/耗材的费用我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。