档案编号：房床号：健康档案姓名性别年龄住址联系人联系方式入院日期2病历记录姓名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号住址电话联系人入院日期记录时间陈述者记录者既往病史平素身体状况:良好一般较差极差曾患疾病1.高血压糖尿病哮喘肺炎癌证2.肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病3.其他:手术史名称时间外伤史时间部位性质精神创伤史过敏史其他:住院检查结果:住院诊断:曾经服药物:目前所患疾病入院诊断:入院前检查结果:目前主要不适1.咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛2.心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛3.食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸4.腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常加重或缓解方式:生活习惯运动(规律不规律时间:)睡眠(规律小时/日)失眠:(经常偶尔)入睡困难夜间烦躁饮食规律不规律(普食软食半流质流质)饮水规律多:少:二便:小便(正常夜尿多次/夜数量)大便(正常次/日便秘日/次)嗜好:吸烟饮酒喝茶其他:敏感易激因素:特殊习惯：3体格检查项目日期检查次数初次检查第二次检查第三次检查第四次检查生命体征T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:T:P:R:Bp:体重营养皮肤淋巴腺头颅外眼巩膜结膜瞳孔晶状体视力耳鼻唇口腔舌牙/牙龈咽喉扁桃体外耳听力颈部气管甲状腺颈静脉肝颈静脉回流征胸廓乳房肺部心脏心界4心音节律杂音腹部紧张度腹壁静脉疼痛部位性质包块/结节疤痕肝脾肾区移动性浊音肠鸣音血管杂音外周血管脊柱生理弯曲椎体四肢肌张力肌力上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）上肢（左：右：）下肢（左：右：）体位疤痕缺如/置换/义肢神经系统生理反射病理征其他外生殖器实验室检查初次检查第二次检查第三次检查第四次检查5检查次数检查项目日期个人病情记录病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案姓名：性别：年龄：入院日期：档案号：主观资料（主诉病史）主诉现病史既往史过敏史客观治疗（体格检查）阳性体征病情评估（现状/预后）诊断计划进一步实验室器械检查治疗方案医护指导（健康教育）安全防范6
