教学目标发热伴肺部阴影鉴别诊断带教老师：郭俊华主要内容一、鉴别病变是感染性还是非感染性二、肺部感染性疾病的临床诊断思路三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路鉴别感染性或非感染性肺部病变肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当区分感染性和非感染性肺病区分感染和非感染性肺病感染相关指标和标志物病史采集和体格检查WBCCRPPCT感染相关指标和标志物WBC白细胞≥10×109/L多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外感染相关指标和标志物CRPCRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高CRP阈值有差别诊断肺炎的CRP阈值有差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别CRP可作为鉴别依据感染相关指标和标志物PCTPCT水平<0.1μg/L时，没有细菌感染的可能PCT水平在0.25～0.5μg/L时，存在细菌感染的可能PCT水平>0.5μg/L时，细菌感染的可能性进一步增大动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程以PCT水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查肺部感染性疾病的临床诊断思路一判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官原发性肺炎，累及其他部位肺外感染引起的肺炎对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染—...
