第一篇：护理常见护理问题及护理措施

骨科常见护理问题及措施

一、护理问题：疼痛 护理措施：

1、观察、记录并汇报 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。

3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。

二、护理问题：焦虑/恐惧 护理措施

1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。

2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。

3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。

（2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。

1（3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。

（4）音乐疗法：①听音乐；②读音节；③读唱词等，以缓解焦虑、失眠、头胀等症状。

三、护理问题：废用综合症的危险 护理措施：

1、向病人及家属反复讲解废用综合症的不良后果，促进他们的积极配合与锻炼。

2、向患者家属讲解锻炼目的、方法及重要性。

3、指导并协助患者进行四肢主被动功能锻炼，早期协助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各关节伸屈锻炼，包括各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼，以改善局部血液循环，促进组织修复，按摩时手法应轻柔、缓慢，每日活动数次，每次10min，以不产生疲劳感为准，以后逐渐增加活动次数与时间，活动范围由小到大，逐步适应，达到恢复生理功能的目的。

4、因病人不能在医院完全康复，所以出院时应做好各方面指导，以便在出院后能进行适当的功能锻炼，从而获得最大的功能恢复。

四、护理问题：坠积性肺炎的危险 护理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸烟。

2、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每2小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。

7、患者适量饮水，每日约1500-2000ml。

8、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日2次。

五、护理问题：泌尿系感染的危险 护理措施：

1、向病人讲解泌尿系感染的常见症状，如尿频、尿急、尿痛，尿液混浊等。

2、指导患者多饮水，每日1500-2000ml。

3、保持会阴清洁，每日进行会阴冲洗2次，必要时进行膀胱冲洗。

4、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。

5、教会病人膀胱括约肌训练方法。

六、护理问题：便秘的可能 护理措施：

1、每日在早餐后定时协助病人排便，并给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）。

2、餐后30分钟指导并协助患者行腹部环状按摩，以促进肠蠕动，利于通便。

3、病情允许时，告诉病人在排便时适当用力，以促进排便，协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼。

4、饮食应少食多餐，选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等，多饮水，每天饮水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、协助医师为病人消除引起便秘的直接因素，如妥善处理骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。

6、肛门排气。

7、开塞露塞肛。

8、轻压肛门部位促进排便，大便干结时戴手套用手指抠出粪便。

9、使用缓泻剂，如口服大黄、碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的粪结石。

10、保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手，及时更换污染床单，开窗排异味等。

七、护理问题：躯体移动障碍 护理措施：

1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。

2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免增加其痛苦。

3、告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。

4、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，如喝水、漱口、洗脸等。

5、教会病人床上活动，指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。

6、做好皮肤护理，协助病人翻身每2小时一次，预防压疮。

八、护理问题：自理缺陷 护理措施：

1、鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。

2、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。

3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。

4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。

5、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。

6、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。

7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。

九、护理问题：深静脉血栓形成的危险 护理措施：

1、评估病人发生深静脉血栓的危险性：从手术时间、年龄、危险因素评估。

2、对于存在危险因素的病人，应采取预防措施：

（1）基本预防措施：手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽动作，早期功能锻练、下床活动；术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。

（3）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。有高出血风险的患者，建议采用物理预防措施，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

3、注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况及有无异常，病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状，及时发现有无血栓迹象。

4、严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况，警惕肺栓塞形成，一旦出现肺栓塞，应立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持镇静，嘱其绝对卧床休息，不要深呼吸、强烈咳嗽或用力活动，取平卧位，头偏向一侧，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同时立即报告医生，测血压、脉搏、呼吸，急请麻醉科医师到科行气管插管。

（2）准备好抢救药械：吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护仪等，同时急请呼吸科医师会诊。

（3）心电监测、指脉氧监测，并迅速建立双静脉通道，应选择前臂较好的血管，遵医嘱及时补液及时用药，保持输液通畅，以防药物外渗延误抢救，口头医嘱做到“听、问、看、补”。

（4）密切观察病情变化并做好记录：观察神志、瞳孔的变化，持续血压、心率、呼吸、心电图、指脉氧等动态监测，每10min记录一次。（5）保持呼吸道通畅，及时吸痰。

（6）如患者病情变化时有输液，应送检并更换液体和输液器。

十、护理问题：睡眠紊乱 护理措施

1、积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2、因持续牵引而不能入睡时，遵医嘱可适当减轻牵引重量，并在床旁设置挡板，防止碰撞。

3、指导病人促进睡眠（1）舒适体位。（2）睡前减少活动量。（3）睡前避免喝咖啡或浓茶水。

（4）睡前热水泡脚或洗热水澡，做背部按摩。（5）听优美的音乐，看娱乐性的读物。（6）睡前饮热牛奶。

4、创造有利于睡眠和休息的环境（1）保持室内温度舒适、盖被厚薄适宜。（2）避免大声喧哗，保持睡眠环境安静。

（3）在病人睡眠时关好门窗，拉上窗帘，夜间适宜地灯。

5、尽量满足病人的入睡习惯和方式。

6、建立与病人以前相类似的比较规律的活动和作息时间。

7、有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

8、指导病人使用放松术，如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。

9、限制病人晚餐后的饮水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、尽可能消除引起焦虑、恐惧的因素。必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。

十一、护理问题：体温过高 护理措施：

1、及时报告医生病人的发热情况，观察热型的变化，配合医师查明发热原因。

2、降温措施：按顺序如下：①通风透气。②调节室温，通过空调保持室温18～22℃，湿度50%～70%。③温水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降温毯。⑤遵医嘱使用退热剂。⑥冰盐水灌肠。⑦冬眠疗法等。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化；＞37℃，每天测4次；＞39℃，每天测6次。

3、辅助措施：①保持床单位清洁，擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁，及时保护，防止干燥，炎症。③保证水分的补充，1500-2000ml/天。④保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。⑤卧床休息，吸氧。

4、遵医嘱合理补液，防止体温骤降引起虚脱。

十二、有牵引效能降低或失效的可能 护理措施：

1、告知病人牵引目的及注意事项，以取得其配合，尽早适应牵引。

2、为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。(1)被服、用物不可压在牵引绳上。

(2)牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。

(3)在牵引过程中，身体过分的床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。

(4)牵引的重量不可随意放松或增减，重锤应保持悬空，如碰及地面或旁靠于床栏上，都会失去牵引作用，应及时纠正。

3、为保持反牵引力，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高10-15cm，骨牵引抬高20-25cm。

4、对皮肤牵引的患者，应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落，并及时整理。

十三、护理问题：肢体血液循环障碍（缺血性挛缩）的可能 护理措施

1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指（趾）痛，异常时及时报告医师。

2、采用预防性措施，以避免血液循环障碍。

（1）受伤手术肢体局部制动，避免继发出血或加重损伤。

（2）抬高伤肢、术肢15～30度，以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。

（3）听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉，及时调整外固定和伤口敷料的松紧度。

3、一旦出现血液循环障碍及时处理。

（1）对缺血肢体，禁止做按摩、热敷，防止增加局部代谢，加重组织缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要时协助医师作好紧急手术探查准备。

（4）如引起肌肉缺血坏死，应注意观察尿色、量的变化，以早期发现肾功能损害，及时报告处理。

十四、护理问题：皮肤完有整性受损的危险 护理措施：

1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。

2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩1次/2时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。

3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。

4、每天用温水清洗皮肤2次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。

5、加强二便的管理，以免刺激局部皮肤。

6、加强营养，增强机体抵抗力。

7、预防抓伤，勤剪指甲，每周1次。

8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。

备注：外院带入压疮处理：压疮处给予换药，用紫草油纱布及泡沫敷料保护创面，压疮周围及其他骨突受压部位给予悬空、按摩，尾骶部定时更换水垫，以预防压疮处加深加大及其他部位压疮的发生。

十五、潜在并发症：出血 护理措施

1、观察、判断、记录受伤性质、部位、程度及肢端温度，估计失血量。

2、术后病人要了解术中失血量，严密观察血压、伤口渗血量（敷料渗血及引流量）。

3、密切观察病人生命体征及神志、尿量变化，并进行血红蛋白、红细胞及其压积的追踪监测。警惕休克先兆：精神紧张或烦躁，面色苍白，手足湿冷，心率加快，血压正常或稍高，脉压差小，尿量正常或减少等。

4、出现休克先兆时，应高流量吸氧，迅速建立有效静脉通路，遵医嘱进行扩容、输血、输液，先输晶体溶液和全血。

5、协助医生采取止血措施，如加压止血、指压动脉止血、止血钳钳夹出血点，必要时遵医嘱使用止血药物。

6、怀疑内出血的病人，在扩容、止血的同时积极完善术前准备。

7、注意病人D二聚体检验结果，对凝血障碍者及时报告医生。

十六、护理问题：有导管脱出/引流无效的可能

胸管

1、加强引流管管理，妥善双固定，衔接紧密，防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱，水封瓶应放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或悬吊在床边。

2、保持引流管通畅，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出，患者呼吸时，引流管水柱的波动幅度为4 cm～6 cm，若水柱波动不明显或无波动，应嘱病人深呼吸或轻按患侧胸部，并嘱病人咳嗽，若水柱波动仍不明显，可挤压引流管，定时挤捏引流管，每小时向水封瓶方向挤捏1次，防止血凝块阻塞。

3、保持引流装置无菌，每日更换水封瓶内生理盐水，更换时先用双钳夹闭胸腔引流管，接管后再松开止血钳，严格遵守无菌操作，引流管内不得有渗液或血凝块滞留。

4、每班护士观察固定线是否脱落、有无红肿、渗血、渗液等。翻身搬运过程中用两把止血钳垂直方向夹闭，以免引流管脱落。

5、如引流管不慎脱落，及时用手指捏起伤口皮肤，消毒后以凡士林纱布封闭伤口，同时报告医生及时处理，切不可将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或挫伤，并检查导管是否完整。尿管

1、置尿管前要正确评估患者。

2、对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。

3、向病人做好宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脱出，不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口有无出血及病人的排尿、尿色情况，同时报告医生给予相应处理。

十七、护理问题：气体交换受损 护理措施：

1、保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，鼓励患者深呼吸、咳嗽排痰，遵医嘱给予雾化吸入每日2次，及时清除呼吸道分泌物。床边备吸痰盘、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰无力时及时给予吸痰。

2、教会患者正确的咳嗽方法，鼓励患者有意识的使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵医嘱给予吸氧2-3升/分，浓度为30%-50%,同时保持输氧装置通畅。

4、观察病人的呼吸性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难及反常呼吸，发现异常及时报告处理。

5、遵医嘱监测动脉血气分析。

6、因患者多根多处肋骨骨折，给予胸带固定制动。

第二篇：护理问题及措施

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准：

1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

4、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、评估个体对活动的反应

2、逐渐增加活动

3、讲授活动时保存能量的方法

4、制定长期的锻炼计划

5、对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、必要时，向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重

过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关

预期结果标准:

1、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围 护理措施：

1、减少过长时间接触寒冷环境

2、天气寒冷时限制外出

3、教病人穿质地密实的内衣防止失热

4、讲授体温过低的早期体征

5、每天喝8到10杯水

6、寒冷天气避免饮酒

7、早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：

1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温 护理措施：

1、讲述保持摄入足够液体的重要性

2、监测摄入量、排出量

3、天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、上午11点到下午2点避免外出

6、讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便 护理措施：

1、评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、确定目前的神经状态、生理状况及功能水平

3、设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

4、腹部按摩、肛门操、用手指进行刺激

5、饮食上给与多纤维的食物，多吃新鲜水果蔬菜，每天足够的水摄入

急性疼痛（少于6个月）:与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准:能说出疼痛减轻 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

慢性疼痛(超过6个月)：与骨折、组织损伤、关节炎等有关 预期结果标准：能处理疼痛、说出疼痛的改善 护理措施：

1、分散注意力

2、放松病人心情：深呼吸、打哈欠、握紧拳头

3、皮肤刺激:冷热疗法

4、必要用止痛药

沟通障碍:与紊乱的不现实的思维、语言功能障碍、大脑前叶缺血受损、中枢神经系统抑制、心理障碍等有关

预期结果标准：能通过不同的方法接受信息，沟通能力改善 护理措施：

1、利用能促进听力和理解的因素

2、提供不同的交流方法

3、提供一个不受催促的环境

4、利用一些技巧来增加理解

5、当病人讲话时，以和谐的方式表示理解

6、教给改进语言的技巧

腹泻：与胃肠道疾病、肠蠕动增加、感染、药物副作用、食物等有关

预期结果标准：自述腹泻减轻 护理措施：

1、避免摄入牛奶、脂肪、高纤维食物，增加米饭、饼干等

2、增加进食，以维持正常的尿比重

3、鼓励摄入高钾钠的液体

4、防止饮入过热或过冷的液体

5、注意饮食卫生

有感染的危险：与防卫功能受损、循环功能受损、微生物入侵、免疫功能下降等有关

预期结果标准：住院期间无医源性感染 护理措施:

1、严格无菌操作技术，仔细洗手

2、保护免疫缺陷个体避免感染

3、降低个体对感染的易感性：高热量、高蛋白摄入，合理使用抗生素

4、及时上报传染性疾病

有误吸的危险：与意识水平下降、咳嗽和呕吐反射抑制、胃肠内压力增加、胃肠排空延迟、吞咽受损或咽喉反射减弱、气管食管瘘有关

预期结果标准：没有误吸 护理措施：

1、保持床头抬高；用纸擦去嘴边分泌物

2、对气管切开、气管内插管的病人：维持气管插管上的气囊充气，必要时吸痰

3、有胃管的病人：确保胃管插入后在位；喂食中和喂食后1个小时将床头抬高30°-40°；每次喂食不超过200毫升，间隔2小时。

行动障碍：与躯体移动障碍一样

预期结果标准：能安全移动，增加行走的距离 护理措施：

1、选择适当的、安全的辅助用具

2、穿合适、结实的鞋子

3、避免造成危险的情况：湿地板

4、循序渐进的活动 借助轮椅活动障碍:与同上

预期结果标准：安全使用、转移轮椅 护理措施：

1、教会病人移动轮椅的技巧

2、确定正确使用轮椅有关的因素：力量、知识、心理活动

3、与理疗专家讨论是否需要加强锻炼 轮椅转移能力障碍：同上

预期结果标准：能从轮椅上安全转移到它地 护理措施：

1、制定一个循序渐进的锻炼计划

2、必要时使用辅助设施

3、保护病人，防止受伤

吞咽能力受损：与气管食管肿瘤水肿、气管插管引起的机械梗阻、食道炎、唾液减少、吞咽困难、咀嚼困难有关

预期结果标准：吞咽能力有所改善 护理措施：

1、降低呛入食物的可能性：使病人处于正确的体位，让病人注意力在食物上；从少量食物开始，循序渐进；由软食到普食

2、避免或减少厚的食物切片

3、让病人集中精力吞咽，不要播放电视或收音机

4、确定前一口已经吞咽，后慢慢进食

5、向语言治疗师咨询

6、教会家属在病人吞咽梗阻时的紧急措施 清理呼吸道无效：与感染、咳嗽反射抑制等有关

预期结果标准：没有误吸，能有效咳嗽、肺部气体交换增加 护理措施：

1、教会病人有效咳嗽、有效呼吸

2、维持足够的体液

3、吸入的空气维持一定的湿度

4、必要时吸痰

进食自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关 预期结果标准：能自主进食或借助器具，增加进食的兴趣 护理措施：

1、了解病人喜欢及不喜欢的食物

2、建立合适的就餐环境

3、保证食物的温度适当

4、疼痛的病人，给与止痛措施

5、必要时使用合适的器具

6、鼓励病人，增加信心

沐浴∕卫生自理缺陷：与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：有良好水平进行沐浴活动 护理措施：

1、确保卫生间室内安全（防滑垫、抓扶把手）

2、保持室内温度温暖，器具容易拿到

3、提供适当的设备

4、家属在旁监督安全

穿衣∕修饰自理缺陷:与与肌肉无力、昏迷、疼痛、躯体形态缺陷等有关

预期结果标准：能自我穿衣或能借助器具穿衣 护理措施:

1、选择合适的、宽松的衣裤

2、制定计划，让患者有足够的时间穿、脱衣。

3、把病人的衣服按需要穿的顺序放好

4、必要时提供辅助器具

有自我伤害的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

1、帮助病人认识到希望和选择的存在

2、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

3、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

4、避免过分的刺激

5、各部门关注病人

有自虐的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关 预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

6、帮助病人认识到希望和选择的存在

7、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

8、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

9、避免过分的刺激

10、各部门关注病人

有自残的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：承认自我伤害的想法，承诺控制自我行为 护理措施：

11、帮助病人认识到希望和选择的存在

12、按要求辅导病人，指出其感觉和环境误区，帮助更新旧的思维、感觉、行为模式

13、鼓励写日记，记录诱发因素、想法、感觉

14、避免过分的刺激

15、各部门关注病人

有自杀的危险：与残疾、疾病、精神损害、疼痛、家庭因素等有关

预期结果标准：不再伤害自我 护理措施：

1、处理掉周围一切危险物品，如刀、针等

2、口服给药时，服药到口

3、工作人员陪同在旁，严密观察

4、做好心理护理，帮助其分析生活压力及应对机制

5、探访者不要携带限制物品

排尿形态异常：与尿道异常、感染、脊髓损伤、药物治疗、前列腺手术

预期结果标准：排尿节制 护理措施：

1、评估原因，若是因感染、结石、药物作用，请泌尿专家

2、保持会阴部清洁、干燥

3、若有尿失禁，评估类型，给与相应的措施

尿潴留：与尿道狭窄、前列腺肥大、脊髓损伤、感染、药物等有关

预期结果标准：有意识的排尿 护理措施：

1、听流水声、提拉阴毛等方法诱导排尿

2、必要时留置导尿 床上活动障碍 知识缺乏

第三篇：外科护理问题及护理措施2016

一、等渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：维持正常的体液量

（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③

观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

观察要点：病人缺水症状和体征改善。

2、护理问题：有受伤害的危险

与意识障碍、低血压有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

二、低渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与大量呕吐，胃肠减压有关 预期目标：病人体液量恢复平衡 护理措施：补充等渗或高渗盐水 观察要点：病人缺水症状改善。

2、护理问题：有受伤害的危险

与意识障碍、低血压有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

三、高渗性缺水

1、护理问题：体液不足

与高热、大汗等有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：鼓励病人多饮水，遵医嘱静脉输入非电解质溶液。观察要点：病人缺水症状改善。

2、护理问题：口腔黏膜改变

预期目标：口腔黏膜恢复

护理措施：做好口腔护理

3、护理问题：有受伤的危险

与意识障碍有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

四、钾代谢异常

低钾血症：

1、护理问题：活动无耐力

与低钾血症致肌无力有关 预期目标：患者能自主活动

护理措施：口服补钾、见尿静脉输入补钾

2、护理问题：有受伤害的危险

与软弱无力和意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

高钾血症：

1、护理问题：活动无耐力

与高钾血症导致肌无力、软瘫有关 预期目标：患者能自主活动 护理措施：恢复血清钾水平

（1）停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。

（2）遵医嘱用药以降低血钾水平。

2、护理问题：潜在并发症：心律失常、心搏骤停 护理措施：（1）严密监测血钾、心率、心律、心电图

（2）一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗

五、酸碱平衡失调

代谢性酸中毒：

1、护理问题：口腔黏膜受损

与代谢性酸中毒致呼吸深快有关 预期目标：口腔黏膜恢复

护理措施：指导病人养成良好的卫生习惯，经常用漱口液清洁口腔

2、护理问题：有受伤的危险

与代谢性碱中毒所致的意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

3、护理问题：潜在并发症：高钾血症、代谢性碱中毒

护理措施：加强对病人生命体征、动脉血气分析、电解质指标动态变化趋势的监测。

代谢性碱中毒：

1、护理问题：有受伤的危险

与代谢性碱中毒致意识障碍有关 预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

2、护理问题：潜在并发症：低钾血症、低钙血症

护理措施：（1）监测病人的生命体征、意识状况等。

（2）遵医嘱正确应用含钙、钾药物。

六、休克

1、护理问题：体液不足与大量失血、失液有关。

预期目标：病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳、面色红润、肢体温暖、尿量正常。

护理措施：迅速补充血容量，维持体液平衡

（1）建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液。（2）合理补液，先晶后胶，监测CVP。

（3）记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。

（4）密切观察病情变化：

意识和表情——反应脑组织的灌流情况

皮肤色泽、温度、湿度——反映体表的灌流情况

尿量——反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差——微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏——肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重

呼吸——增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、护理问题：气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 预期目标：病人呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。护理措施：（1）取休克体位

（2）经鼻导管给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%—50%，氧流量为6—8L/min。

（3）病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。

（4）严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

3、护理问题：体温异常

与感染、组织灌注不良有关 预期目标：病人体温维持正常 护理措施：（1）监测体温 每4小时测一次，密切观察其变化

（2）保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。

（3）降温：高热病人以予物理降温;注意病室定时通风；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好病人的皮肤护理，保持床单元清洁、干燥。

4、护理问题：有感染的危险

与免疫力降低、侵入性治疗有关

预期目标：病人未发生感染或感染发生后被及时发现并处理 护理措施：（1）严格执行无菌操作技术。

（2）协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。（3）加强留置尿管的护理。

（4）遵医嘱合理应用抗生素。

5、护理问题：有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 预期目标：病人未发生压疮或意外损伤 护理措施：（1）预防压疮：病情许可时，协助病人每2小时翻身、叩背一次，按摩受压部位皮肤。

（2）适当约束：对烦躁或神志不清的病人，加床旁护栏;适当约束输液肢体。

七、创伤

1、护理问题：体液不足

与伤后失血、失液有关 预期目标：病人有效循环血量恢复，生命体征平稳

护理措施：

1、密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、尿量等并认真做好记录。

有效止血后，迅速建立2——3条静脉通路。

2、护理问题：疼痛

与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关 预期目标：病人自诉疼痛逐渐减轻 护理措施：（1）抢救生命：保持呼吸道通畅、心肺复苏、止血及封闭伤口、恢复循环血量、监测生命体征。

（2）包扎：用无菌敷料或清洁布料包扎，以保护伤口、减少污染、压迫止血、减轻疼痛。

（3）固定：肢体骨折或脱位可使用夹板，就地取材。

3、护理问题：组织完整性受损

与组织器官受损失、结构破坏有关 预期目标：病人的伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复 护理措施：（1）开放性伤口清创术后护理：伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况;定时更换敷料。

（2）闭合性损伤病人的护理：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体;注意观察皮下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼。

4、护理问题：潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等

预期目标：病人无并发症发生或并发症能被及时发现和处理

护理措施：（1）感染：开放性损伤的病人应及早行清创术，使用无菌药物和破伤风抗毒素。若伤口已发生感染，及早引流、换药处理。

（2）挤压综合征：早期患肢禁止抬高，按摩及热敷。协助医师切开减压，清除坏死组织。

八、肿瘤

1、护理问题：焦虑与恐惧

与担忧疾病预后和手术、化疗、在家庭和社会的地位及经济状况改变有关

预期目标：病人焦虑、恐惧程度减轻

术前护理措施：了解病人心理和情感的变化，耐心地介绍手术的重要性、必要性和手术方式等。

术后护理措施：对化疗的病人，耐心解释所需实施的化疗方案及常见的毒副反应及应对措施，使病人有效配合，取得最佳的治疗效果。

观察要点：学会有效的应对方法，情绪平稳，焦虑、恐惧程度减轻

2、护理问题：营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、食欲下降、进食困难、恶心、呕吐有关。预期目标：营养状况得以维持

术前护理措施：鼓励病人增加蛋白质、糖类和维生素的摄入;伴疼痛或恶心不适者餐前可适当用药物控制症状;口服摄入不足者，通过肠内肠外营养支持改善营养状况。

术后护理措施：给予易消化且富有营养的饮食;术后病人消化道功能尚未恢复之前，可经肠外供给所需能量和营养，以利创伤恢复;或经管饲提供肠内营养，促进胃肠功能恢复。康复病人少量多餐，循序渐进恢复饮食。观察要点：摄入足够的营养素，体重得以维持

3、护理问题：舒适度改变：急性疼痛 与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手术创伤有关

预期目标：疼痛得到有效控制，病人自诉舒适感增加

术前护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间;为病人创造良好安静舒适的环境，鼓励其适度参与娱乐活动以分散注意力。

术后护理措施：由于术后麻醉作用消失，切口疼痛会影响病人的身心健康，应遵医嘱及时予以镇痛治疗。

观察要点：疼痛减轻，止痛措施有效，舒适度增加

4、并发症的预防与护理：(1)对病人进行有效的术前指导，如指导其进行深呼吸、咳痰练习和肢体活动（2）术后严密观察生命体征变化（3）加强引流管护理（4）观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料干燥（5）加强口腔和皮肤护理（6）鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活动可促进肠蠕

动、减轻腹胀、预防肠粘连，并可增进食欲、促进血液循环及切口愈合，但应注意保暖和安全。

5、化疗病人的护理：（1）营养支持：鼓励病人摄入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多饮水。忌辛辣、油腻等刺激性食物，忌饮酒。保持口腔清洁，增进食欲。遵医嘱应用止吐剂。（2）保护皮肤黏膜：指导病人保持皮肤清洁、干燥;治疗时重视病人对疼痛的主诉，鉴别疼痛原因，若怀疑药物外渗应立即停止输液，针对外渗药物的性质给予相应处理。（3）预防静脉炎、静脉栓塞：合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激。有计划地由远端选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。对刺激性强、作用时间长的药物，若病人的外周血管条件差，可行深静脉置管化疗。（4）了解化疗方案，熟悉化疗药物剂量、作用途径、给药方法及毒副作用，按时、准确用药。化疗药物现配现用，不可久置。化疗过程中，密切观察病情变化、监测肝肾功能、了解病人不适等。（5）预防感染：每周查1 次血常规，白细胞计数低于3.5×10^9/L者应遵医嘱停药或减量。加强病室空气消毒，减少探视视；预防医源性感染。（6）预防出血：协助做好生活护理，注意安全、避免受伤，尽量避免肌内注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，协助病人逐渐增加日常活动。保持病室整洁，创造舒适的休养环境，减少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒畅，避免情绪激动。（2）鼓励家属给予病人更多的关心与照顾，增强病人的自尊心和被爱感，提高其生活质量。（3）加强营养，摄入高热量、高蛋白、富含膳食纤维的各类营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡，易消化。（4）运动与功能锻炼 适量、适时的运动有利于调整机体内在功能，增强抗病能力，减少各类并发症。（5）鼓励病人积极配合治疗，勇敢面对现实，克服化疗带来的身体不适，坚持接受化疗。

九、甲状腺功能亢进

（一）术前护理评估：（1)了解病人的发病情况，病程长短。有无甲状腺疾病的用药或手术史等；近期有无感染、劳累、创伤或精神刺激等应激因素;有无甲亢家族史。（2）注意有无甲状腺功能亢进的表现及其程度，如高代谢综合征、神经系统症状等;有无眼球突出、眼裂增宽等。

（二）术后护理评估：（1）评估病人呼吸道是否通畅、生命体征是否平稳、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情况、病人的心理反应等（2）了解病人是否出现术后常见并发症，如呼吸困难和窒息、喉返神经损失、手足抽搐和甲状腺危象等

1、护理问题：营养失调 与甲亢所致代谢需求显著增高有关

预期目标：病人营养状况稳定，体重得以维持

术前护理措施：给予高热量、高蛋白质和富含维生素的食物，加强营养支持，保证术前营养。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，勿进食富含粗纤维的食物以免增加肠蠕动而导致腹泻。

术后护理措施：术后清醒病人，即可给予少量温水或凉水。若无呛咳、误咽等不适，可逐步给予便于吞咽的微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。鼓励病人少量多餐，加强营养，促进愈合。

观察要点：营养需求得到满足

2、护理问题：清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有关

预期目标：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通畅

术后护理措施：保持呼吸道通畅 鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，必要时行超声雾化吸入，使痰液稀释易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵医嘱适当给予镇痛药。

观察要点：术后能有效咳嗽咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、术后体位与引流的护理：术后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利于呼吸和引流。指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后常规放置引流管24——48小时，注意观察引流液的量和颜色，保持引流通畅，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

4、并发症的观察与护理：密切监测呼吸、体温、血压、脉搏的变化，观察病人发音和吞咽情况。及早发现术后并发症，并及时通知医师、配合抢救。

十、甲状腺癌

1、护理问题：恐惧

与颈部肿块性质不明、担心手术及预后有关 术前护理措施：（1）加强沟通，告知病人甲状腺癌的有关知识，说明手术的必要性，手术的方法，术后恢复过程及预后情况，消除其顾虑和恐惧。（2）指导病人练习术时体位，即将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位。术前遵医嘱予以镇静安眠类药物，使其身心处于接受手术的最佳状态。

2、护理问题：清理呼吸道无效与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关

术后护理措施：（1）回病房后，取平卧位;麻醉清醒、血压平稳后，改半坐卧位，利于呼吸和引流。正确连接颈部引流装置。（2）保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

3、护理问题：潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等

术后护理措施：严密监测生命体征，注意有无并发症发生。了解病人的呼吸、发音和吞咽情况，判断有无呼吸困难，声音嘶哑、音调降低、误咽、呛咳等。及时发现创面渗血情况，估计渗血量，予以更换敷料。

4、术后饮食护理：病情平稳后或麻醉清醒后，给少量饮水。若无不适，鼓励进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。禁忌过热饮食。

5、健康教育：（1）心理调适 指导病人，调整心态，积极配合后续治疗。（2）功能锻炼 教会病人自行检查颈部。出院后定期复诊，检查颈部、肺部及甲状腺功能等。若发现结节、肿块及时就诊。

十一、乳腺癌

1、护理问题：自我形象紊乱

与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢痕形成有关

预期目标：病人能够积极面对自我形象的变化

术前护理措施：多了解和关心病人，鼓励病人表达对手术的顾虑与担心，有针对性地进行心理护理。向病人和家属解释手术的重要性和必要性。

护理评价：焦虑、恐惧缓解，情绪稳定，病人及家属能够接受手术所致的乳房外形改变。

2、护理问题：有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、腋静脉栓塞或感染有关。

预期目标：手术创面愈合良好，患侧上肢肿胀减轻或消失 术后护理措施：（1）术后麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，利于呼吸和引流。（2）严密观察生命体征变化，观察切口渗血情况，并予以记录。若病人感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。

护理评价：置引流管期间未出现感染征象，创面愈合良好，患侧肢体未出现肿胀，未出现功能障碍。

3、护理问题：知识缺乏 缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识

预期目标：病人能复述患肢功能锻炼的知识且能正确进行功能锻炼。

术后护理措施：患侧上肢功能锻炼

1)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

2)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

4)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。

4、伤口护理：

(1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，防止积液积气。(2）观察皮瓣血液循环：注意皮瓣颜色及创面愈合情况。

(3）观察患侧上肢远端血液循环：若出现手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。

5、引流管的护理：

1)保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。

2)妥善负压引流管：引流管的长度要适宜，病人卧床时将引流管固定于床旁，起身时固定于上衣。

3)保持引流通畅：防止引流管受压和扭曲。

4)加强观察：注意观察引流液的颜色和量。一般术后1—2日，每日引流血性液体50—200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。

5)拔管：术后4—5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于10—15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。拔管后若出现皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

5、患侧上肢功能锻炼

5)术后24小时内：活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

6)术后1~3日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

8)术后1~2周：开始做肩关节活动，以肩部为中心前后摆臂。

6、健康教育：（1)活动近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。（2）避孕 术后5年内避免妊娠，防止乳腺癌复发。（3）坚持放疗、化疗。（4）乳房定期检查 检查时间最好选在月经周期的第7~10日，或月经结束后2~3日，已绝经的妇女应选择每月固定的1日检查。

十二、肋骨骨折

1、护理问题：气体交换障碍

与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关

护理措施：维持有效气体交焕，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。对气管插管或气管切开、应用呼吸机辅助呼吸者，应加强呼吸道护理，包括湿化气道、吸痰和保持管道通畅等。

2、护理问题：急性疼痛

与胸部组织损伤有关

非手术治疗护理措施：减轻疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵医嘱镇静（3）病人咳嗽咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。

3、护理问题：潜在并发症

肺部和胸腔感染

术后护理措施： 防治感染（1）监测体温变化，若体温超过38.5℃且持续不退，通知医师及时处理（2）协助并鼓励病人深呼吸、咳嗽、排痰，以减少呼吸系统并发症（3）及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流管通畅。

4、健康教育：(1）合理饮食 食用清淡且富含营养的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通畅;忌食辛辣、生冷、油腻食物，多饮水。(2)休息与活动 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带。骨折完全痊愈后，可逐渐加大活动量。（3）定期复诊，不适随诊。

十三、气胸

1、护理问题：气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限有关 护理目标：病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳

护理措施：保持呼吸道通畅

（1）协助病人咳嗽咳痰：卧床期间，定时协助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓励病人做深呼吸运动，促使肺扩张，预防肺不张或肺部感染等并发症的发生。（2）实施气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸者，做好呼吸道护理，主要包括气道的湿化、吸痰及保持管道通畅等，以维持有效气体交换。

2、护理问题：急性疼痛 与组织损伤有关

护理目标：病人疼痛得到缓解或控制，自述疼痛减轻

护理措施：缓解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻伤口震动产生疼痛;必要时遵医嘱给予镇痛药。

3、护理问题：潜在并发症

胸腔或肺部感染

护理目标：病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生胸腔或肺部感染 术后护理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清洁、干燥并及时更换，同时观察切口有无红、肿、热、痛等炎症表现，如有异常，及时报告医师采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔内感染：监测体温，因开放性损伤易导致胸腔或肺感染，应密切观察体温变化，及痰液性状，如病人出现畏寒、高热或咳脓痰等感染征象，及时通知医师并配合处理。

4、、胸腔闭式引流的护理措施

（1）保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。

（2）胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

（3）闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。

②检查引流管是否通畅最简单的方法：观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。（4）运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。（5）每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml／h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

（6）指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受为宜。

（7）脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于l0ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人讲解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意义并给予指导，出院后仍应坚持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢复期胸部仍有轻微不适或疼痛，但不影响患侧肩关节功能锻炼，锻炼应早期进行并循序渐进;但在气胸痊愈一个月内，不宜参加剧烈的体育活动。（3）定期复诊，发现异常及时治疗。

十四、血气胸

1、护理问题：外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关

护理措施：维持有效循环血量和组织灌注量

建立静脉通路，积极补充血容量和抗休克;遵医嘱合理安排输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。

2、护理问题：气体交换障碍

与肺组织受压有关

护理措施：（1）密切观察呼吸型态、频率及呼吸音变化。（2）根据病情给予氧气，观察血氧饱和度变化。（3）若生命体征平稳，可取半卧位，以利于呼吸。（4）协助病人叩背、咳痰，教会其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、护理问题：潜在并发症 感染

护理措施：预防并发症（1）遵医嘱合理使用抗生素（2）密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化（3）鼓励病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅（4）在进行闭式胸腔引流护理过程中，严格遵循无菌操作原则，保持引流通畅，预防胸部继发感染。

4、健康教育：（1）休息与营养指导病人合理休息，加强营养，提高机体免疫力。（2）呼吸与咳嗽 指导病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教会其咳痰时用双手按压患侧胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期复诊，出现呼吸困难、高热等