第一篇：病人征求意见表

濮阳市慈善医院

住院病人征求意见表

姓名：性别：年龄：住院日期：出院日期： 通讯地址 ：电话：

尊敬的患者（或家属）：您好！

为了更好的为患者服务，希望您对我们的工作提出意见和建议，请根据您的亲身感受，在每一个问题后面填上您的意见。

您的意见和建议将成为我们改进工作和完善服务的依据，我们会不断努力提高医疗服务质量，为患者创造一个更加舒适的就医环境。

祝您早日康复！

1、您对治疗效果是否满意？

□满意□ 基本满意□ 不满意

2、您对医护人员服务态度是否满意？

A、医生□好□中□ 差

B、护士□好□中□ 差

3、您对医院环境卫生状况是否满意?

□满意□基本满意□ 不满意

4、您对住院期间的划价收费是否满意？

□满意□基本满意□ 不满意

5、医院能否及时供应开水，您对医院伙食是否满意？

□ 满意□ 基本满意□ 不满意

6、您所接触的医务人员有无索礼、受贿行为？如有请写明具体情况。

□ 无□ 有

7、您最满意的医生是：护士是：

8、您的主管大夫是：责任护士是：

9、如果有患者向您了解疾病治疗情况，您愿意接受咨询吗?

□愿意□ 不愿意

10、请问您对医院还有什么意见和建议?

谢谢您的宝贵意见！

20年月日

第二篇：襄城县中医院病人服务满意度征求意见表

襄城县中医院党的群众路线教育实践活动

病人及家属征求意见表

请您认真填写的以下表格，对您提出的宝贵意见我们表示诚挚的感谢！

一、您对就诊的医生或护士的服务态度：

满意 □一般 □不满意 □

二、您对科室医生或护士的技术水平：

满意 □一般 □不满意 □

三、您对科室及病房卫生环境评价：

满意 □一般 □不满意 □

四、您对医院整体环境评价

满意 □一般 □不满意 □

五、您对医院检查、治疗、药品等收费价格评价：

满意 □一般 □不满意 □

六、您对我们医院有何意见或建议：

第三篇：征求意见表

x xx 中心校党总支班子及班子成员专题民主生活会征求意见表 单位（盖章）：

时间:

内容 对象

对存在突出问题的反映 对改进作风、改进工作的意见和建议 其他意见 建议

文峰中心校党总支领导班子

班子成员

xx

xx

xx

xx

xx

第四篇：征求意见表

征求意见表

____________ 单位：

经济社会发展关键在人才，特别是高层次人才。在构建我区人才高地中我局紧紧依靠广大单位，充分发挥职能，为区经济社会发展较好地提供了人才保障和智力支撑。新的形势要求人才人事部门必须按照科学发展观的要求，求真务实，开拓创新，探索出一条更具实效性和针对性的工作思路。

按照我局正在开展的学习实践科学发展观活动的统一部署，我局开展本次征求意见活动，主要就影响人才人事工作科学发展的难点、热点和焦点问题欢迎贵单位提出意见或建议。本意见表请于2009年1月8日前反馈给区人事局办公室李婷婷同志处（电话和传真88702382，信箱tingting2004223@yahoo.com.cn）

你们的意见或建议是（不够另附纸）：1、2、3、4、5、锡山区人事局学习实践科学发展观活动领导小组办公室

2008年12月29日

第五篇：征求意见表

征求意见表

为了进一步搞好我局“新解放、新跨越、新崛起”大讨论活动，诚恳向您（您部门）征求意见，以帮助我们在思想观念、精神状态、工作作风、廉洁自律等方面查找问题、分析根源、明确方向。请您在百忙之中给予帮助，我们深表感谢！

①党员代表□②群众代表□

③人大代表□④政协委员□

⑤服务对象□⑥其他人员□

请您在相应的身份□内打“√”，双重身份者只标其中一项。

安阳县房产管理局大讨论活动办公室

二OO八年八月十八日

1、您对县房管局工作人员的政治素质：

满意（）基本满意（）不满意（）

2、您对县房管局工作人员的理论水平：

满意（）基本满意（）不满意（）

3、您对县房管局工作人员的业务水平：

满意（）基本满意（）不满意（）

4、您对县房管局工作人员的服务态度：

满意（）基本满意（）不满意（）

5、您对县房管局工作人员的服务质量：

满意（）基本满意（）不满意（）

6、您对县房管局的办事程序：

满意（）基本满意（）不满意（）

7、您对县房管局的办事效率：

满意（）基本满意（）不满意（）

8、您对县房管局的依法行政水平：

满意（）基本满意（）不满意（）

9、您对县房管局工作人员的廉洁自律情况：

满意（）基本满意（）不满意（）

10、您对县房管局的总体评价：

满意（）基本满意（）不满意（）

11、您认为县房管局在这次“新解放、新跨越、新崛起”大讨论活

动中应该解决的问题是哪些，有何意见或建议？