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实验室房间号

申请出入时间

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检测结果

□阴性   □阳性

学生使用期间承诺

1.学生进入实验室报备手续提前办理。办理前由学生与指导教师联系后填写此表，学生需提前与实验室管理人员联系，沟通使用细节问题。

2.严格按照申请的时间节点合理使用该实验室，使用期间，严格遵守国家有关法律法规，遵守学校相关规定，遵守实验室各项规章制度。

3.使用期间，保证实验室干净整洁，不使用大功率用电设备，不乱接和私改电路，保证在规定时间内安全有序完成实验。使用结束后，完成室内卫生清洁和设备整理工作，并确保所有电源已断开并锁好门窗后方可离开。

               申请人签字：                         年   月   日

辅导员意见

                     负责人签字：          

                      年   月   日

指导教师意见

                             教师签字：       

                      年   月   日

实验室安全责任人意见

负责人签字：          

                                   年   月   日

学院意见

负责人签字：          

                                   年   月   日