遵纪守法情况证明

同志，性别 ，现年 岁，户口所在地单位 ，身份证号码 。该同志截止 年 月 日， （有、无）违法犯罪记录。

特此证明。

户口所在地派出所意见：

派出所（公章）：

负责人签名（章）：

年 月 日

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注：本证明由拟发展对象户口所在地派出所填写，涂改或超过三个月无效。