第一篇：二级甲等医院知识竞赛题

争创“二级甲等医院”知识竞赛题选

1、医院评审的依据是什么？

答：国务院颁布的《医疗机构管理条例》和卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。

2、医院评审主题是什么？ 答：“安全、质量、服务、管理、绩效”

3、、医院评审宗旨是什么？

答：卫生行政部门通过实施对医疗机构的认证，促使医院对公众提供安全、有效的医疗服务，并得以持续改进。评审不是评比，不是评优，而是对医院在保障医疗质量和安全措施到位程度的认可、认证。

4、、医院评审目的是什么

答：为加强对医疗机构的监督管理，科学、客观、准确地评价医疗机构管理，坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，健全和巩固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

5、医院评审作用是什么？

答：作为卫生行政部门对医疗机构实行监督管理的一种手段，以“公开、公平、公正”为基准，通过同行评估和审查，促进医疗质量和安全得以持续改进，进一步加强医院自身发展。坚持把注重社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，为人民群众提供优质的医疗服务。使医疗机构成为公众可信度标志。

6、医院评审定位是什么？

答：根据卫生行政部门已经认定的医院等级、功能、任务，对保证医疗质量和安全的基本设施、工作制度、操作规程、人员资质及运行情况进行评估和审查，促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续发展、提高水平。

7、医院评审重点是什么？

答：医院评审以医疗质量和安全为核心内容，通过评审使其得以持续改进。重点是对各医疗机构严格落实患者安全目标、患者服务、医疗质量与持续改进、医院管理、相关法律、法规、规章及诊疗护理规范、突发公共卫生事件应急预案、应急能力、行风建设、医疗质量评价指标及实际运行情况进行评估与审查，确保其依法执业，规范医疗服务行为，特别强调要树立“以人为本”的服务理念，把尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，贯穿到医疗服务的全过程中。

8、医院等级评审时评审人员获取相关资料、证明材料的主要途径与方式有哪些？ 答（1）听汇报。

（2）查阅医院各部门的相关文件、资料、证明材料、记录以及数字材料等。（3）现场考评。

（4）与医院领导、部门负责人、员工、患者及家属座谈以及对各层次人员的问卷调查、征求意见等。

（5）其它途径。

9、二级综合医院评审的分值是多少？ 答：医院评审判定实行千分制。其中：

1.甲等医院：合格≥900分。2.乙等医院：合格≥850分。3.丙等医院：合格≥800分。

4.低于800分的，当年不认定等级。

10、医院评审工作“一票否决”条款有哪些？ 答：有以下任何一种情形的即为“一票否决”，当年不认定等级：（1）评审期间《医疗机构许可证》过期或失效的。

（2）.评审期间发生一级医疗事故、并承担完全或主要责任的。（3）评审期间发生重大院内感染事件的，造成严重后果的。（4）评审期间违反《医疗机构临床用血管理办法（试行）》的规定，发生输血后感染性疾病的。

（5）拒绝执行卫生行政部门指令性任务的。

（6）不具备独立执业资格的人员独立执业并造成严重医疗后果的。（7）对外出租、承包科室的。

（8）经省级卫生行政部门认定有严重违法违规行为的。

11、医院评审工作倒扣分条款有哪些？

答：有以下任何一种情形未达到要求，从总分值中倒扣分：

（1）年度内未召开职工代表大会或职工代表联席会议的，倒扣10分。（2）下达创收指标任务的，倒扣10分。（3）实行开单提成的，倒扣10分。（4）发生瞒报传染病的，倒扣10分。

（5）无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分。（6）违反规定开展新药物临床实验的，倒扣10分。

（7）未落实临床用血申请，未履行上级医师签字手续，未执行输血前检验和核对制度，输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理制度不完善的，倒扣10分。

（8）未制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，发生重大医疗过失行为和医疗事故不及时报告、分析、处理的，倒扣10分。

（9）.中西药制剂室无批准文件，未经批准超制剂品种范围，擅自生产、销售、使用的，倒扣10分。

（10）违反《医师外出会诊暂行办法》的规定，发生医务人员私自外出执业的，倒扣10分。

（11）超出诊疗科目执业的，倒扣10分。

（12）未按要求及时进行医师、护士执业注册的，倒扣10分。

（13）未按《医疗技术临床应用管理办法》的规定，申报开展临床医疗技术应用的，倒扣10分。

（14）评审期间丢失病案的，倒扣10分。

（15）未按要求设立警务室或警务点的，倒扣10分。

12、在各类诊疗活动中，应至少同时使用哪四种方法确认患者身份？ 答：应至少同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方法确认患者身份

13二级医院等级评审有哪些评价指标？ 答：（1）法定传染病报告率100％。

（2）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。（3）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。（4）完成政府指令性任务比例100％。（5）入出院诊断符合率≥95％。（6）手术前后诊断符合率≥95％。

（7）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

（8）CT检查阳性率(无此设备的不做要求)≥60％。（9）MRI检查阳性率(无此设备的不做要求)≥50％。

（10）大型X光机检查阳性率(无此设备的不做要求)≥60％。（11）急危重症抢救成功率≥80％。（12）治愈好转率≥90％。

（13）清洁手术切口甲级愈合率≥90％。（14）清洁手术切口感染率≤0.5％。（15）麻醉死亡率≤0.05％。（16）尸检率≥10％。

（17）医院感染现患率≤8％。

（18）医院感染现患调查实查率≥96％

（19）临床检验室内质控、室间质评全年平均及格(VIS≤120)。（20）血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。（21）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。（22）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

（23）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。（24）院内急会诊到位时间≤10分钟。（25）急诊留观时间≤72小时。（26）急救物品完好率100％。（27）病历合格率≥90％。（28）处方合格率≥90％。

（29）开展成分输血比例≥85％。（30）输血适应症合格率≥70％。

（31）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

（32）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

（33）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目，自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目，自检查开始到出具结果时间≤6小时；细菌学等检验项目，自检查到出具结果时间≤4天。

（34）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。（35）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。（36）平均住院日≤12天。

（37）择期手术患者术前平均住院日≤3天。（38）病床使用率≥80％。

（39）病床周转次数≥19次／年。

（40）药品收入占医疗总收入比例≤55％。（41）基础护理合格率≥90％。

（42）危重患者护理合格率≥95％。（43）医疗器械消毒灭菌合格率100％。

（44）全院开放病房床位与病房护士比例l：0.4。

（45）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。（46）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％。（47）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。（48）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。（49）患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％。（50）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。（51）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

14、二级医院床位有什么要求？ 答：开放床位数应为100张以上。

15、二级医院的学科和重点学科有哪些要求？

答：必须具备一定数量的所在地区领先学科和重点学科。必须设3个院内重点专科，其中外科和内科专业至少各设一个。

16、二级医院的功能与任务有哪些？ 答：（1）向区域内人民群众提供优质、安全、高效、经济的综合医疗服务，主要从事常见病、多发病和较疑难病症的诊疗任务，能够抢救急危重症患者，医疗技术综合能力能否达到所在地区的先进水平。

（2）能够承担灾害事故的紧急救援任务，并具备接收成批伤病员进行院内救治的能力。（3）结合临床实践开展适宜性技术、医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平。（4）承担中等以上卫生院校临床实习任务，指导和培训专业卫生人员。（5）对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。（6）开展双向转诊。

（7）对乡镇卫生院、村卫生室开展适宜技术项目进行有效指导，为基层培养卫生技术与管理人才的措施及其落实情况。

（8）主动参与“万名医师下乡”活动，并达到规定要求。（9）积极参加科技、文化、卫生“三下乡”活动。

（10）积极参与所在市、县(区)科技、科研课题，曾获得过市、县(区)表彰。

17、二级医院的科室怎样设置？

（1）一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、麻醉科(手术室)、感染性疾病科。

（2）二级临床专业科室

a内科分设：心血管、消化、呼吸、神经内等专业科室。b外科分设：普外科、神经外科、骨科、胸外等专业科室。（3）重点专科：必须设置单独病区，床位不得低于20张。（4）根据条件设置重症医学科(ICU、CCU)病房(室)。（5）医技及其它业务科室。

医技科室设有：药械科、影像科、检验科(输血科)、病理科、理疗科、功能检查科。必设门诊：计划生育门诊、肠道门诊、发热门诊。

18、三查七对指那些？

答：三查是指：操作前查、操作时查、操作后查，七对是指：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。

19、何谓检验“危急值”？ 答：“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

20、“危急值”报告项目有哪些？ 答：有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及生命的检验指标等。

21、预防患者跌倒、坠床的对策有哪些？ 答：（1）危险度评估预测病人的风险度是事故防止的关键。

（2）安全的健康教育向病人及其家属做好宣教尤为重要，可以帮助病人尽快了解自己的病情，对自己的能力有正确的判断。

（3）环境安全管理加强病房的设施配套，如卫生间、楼道墙壁上安设扶手，卫生间配备坐式便器，室内外地面保持平坦，铺上防滑地毯和地砖，卫生间及床头配备报警装置，病床装有护栏等。不能自理的老年病人要有人协助行走。

22、预防压疮的七勤有哪些？

预防压疮要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

23、医院接待患者投诉的路径是什么？

答：在门诊大厅和各科室服务承诺中公开患者投诉电话，在门诊大厅和住院部大厅设置院长投诉信箱和征求意见与建议信箱，投诉接待主管部门是医教科，可以通过打电话、写信、手机信息、当面面谈等途径等进行投诉。定期收集整理投诉意见，并对投诉的问题经会议研究确定的处理意见进行患者反馈、答复。

24、医院连贯性服务流程主要有哪些？

（1）医院就诊指南，提供患者从门诊到住院的流程图。（2）急诊与病房之间的服务流程。（3）临床与医技之间的服务流程。（4）转科的服务流程。

（5）转院的服务流程(文字介绍材料、途中安全保障)。

（6）医院与社区、卫生院之间的服务流程(文字介绍材料、沟通方法)。（7）在服务流程变更时有员工再教育与培训。

25、二级医院的服务措施主要有哪些？

（1）设有医院建筑平面图示与引导标识，现场考察。

（2）设有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

（3）设有残疾人无障碍服务设施、标识醒目，有预防意外的措施与警示标识现场考察。(1分)（4）医院的服务标识(包括夜间)清晰、易懂、醒目、明白，现场考察。

（5）咨询服务台为患者提供饮水服务、健康教育材料、患者不明确的就诊、检查科室、专家信息等，也为患者提供导诊、分诊、搀扶等服务。

（6）医务人员必须穿戴工作服、帽，佩带易于患者识别的胸牌(卡)，现场考察。(1分)（7）考核医院就诊、住院的环境是否清洁、舒适、安全。大厅、病区、卫生间清洁、防滑

(8)卫生间无味，有专供残疾人使用的设施，现场考察。

（9）住院部重点病区提供患者易于行动的墙面扶手，现场考察。（10）有适宜的停放病人各种车辆的区域，现场考察。

（11）救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍，现场考察。

26、什么是二级医院质量管理体系？

院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院、科室两级医疗质量管理组织体系，职能管理部门责任明确。临床、医技等部门的负责人应积极合作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，职工人人参与，制定并执行医院质量管理与改进工作方案。考核医院医疗质量 和医疗安全工作，医院质量管理与持续改进工作的方案信息，应通过召开会议的方式定期传达到全体员工，对会议决定的内容要有督办措施和调查处理记录。

27、二级医院科研项目有哪些要求？

答：科研项目的医疗技术有相关审批手续，符合法律、法规和医学伦理原则，有明确的技术规范标准。能够认真落实和尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全能为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。

28、二级医院门诊部有哪些服务措施？ 答：（1）室内外卫生清洁，保洁措施符合医院感染控制管理的要求。（2）设立服务项目价格公示栏、专家简介、专业科室简介。

（3）医院平面图、路标、各种指示标识牌醒目、易懂、准确、规范。（4）在容易发生意外的部位有醒目温馨提示或标识。

（5）诊区各种标识能为患者提供获得门诊范围内连贯的可及的服务引导。（6）经常性地在门诊开展健康教育服务。

（7）有为老年人、残疾人提供特殊门诊服务的窗口、设施和措施。

29、二级医院抢救室的设备应有哪些？

答：抢救室内配备心肺复苏设备：除颤器、呼吸机、监护仪(1台／床)、简易呼吸器、气管插管器具等。上述设备有应急补充方案，保证5分钟内到位。(1分)30、医用救护车有哪些要求？

答：医用救护车，随时出车，其车载主要抢救设备(担架、氧气袋、急救箱氧气装置、简易呼吸器、除颤器、多参数监护仪、心电图机、吸引器各一台)要齐全，完好率100%。

31、二级医院对康复治疗有哪些要求？（1）制定康复治疗计划，有处方、医嘱。

（2）康复治疗计划应由康复医师与临床医师共同制定，有适应症评估报告。（3）选择适宜的康复疗法。

（4）患者对康复治疗计划的知情同意。（5）患者对康复治疗有适宜的选择权。（6）正确评估康复治疗效果。

（7）医院有对康复治疗效果的评估专家小组。

32、二级医院药品怎样药品储存和配发

答：药品必须在安全、洁净的环境中分类定位储存和配发。药品库实行分区分库管理，设有药品验收区、不合格药品处置区；设置阴凉库及相应药品柜；药品标签清晰、储存环境、温湿度适当。

33、医生处分权的审批有哪些程序？

答：经过注册的执业医师，本人提出书面申请，科主任审核，医教科经考核批准，申请医生将签字留样于医教科和药剂科备查。

34、门诊处方的医师签名与药房留样符合率、门诊处方复核率、门诊处方合格率、麻醉处方合格率100％各是多少？

答：门诊处方的医师签名与药房留样符合率100％。门诊处方复核率100％。门诊处方合格率100％。麻醉处方合格率100％。

35、对一部分我院暂时无条件做的检验项目，怎样委托检验? 答：可以委托有条件的医院去做，我院目前与石嘴山市第一人民医院和金域检验公司签订了委托检验合同。

36、检验科出具检验结果的回报时间是多少？

答：急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限。

37、目前我院病理科怎样做病理检查？

答：委托有条件的医院石嘴山市第一人民医院和金域检验公司去做，我院与它们分别签订了委托检查合同。

38、医学影像医师有什么要求？

答：医师具备本科及以上学历，并具备执业许可资质。

39、摄片质量有何要求？

答：普通X线甲片率≥60％，废片率≤3％。CR、CT、MRI片出现质量失控时有讨论分析与处理记录。

40、摄片阳性率有何要求？

答：阳性率记录有专(兼)职人员管理，有统计，有分析，有改进措施(普通X线片阳性率≥50％

41、医学影像诊断报告时限是多少？

答：急诊报告≤30分钟，平诊报告≤24小时。

42、准备输血的病人必须做哪些检查？

答：准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。

43、院务公开的内容主要有哪些？

答：根据卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》的规定，主要包括医院基本信息、工作人员胸牌、工作人员基本信息、医院位置、医院周边交通情况、门诊、急诊、住院部各病区位置、科室布局指示标牌、医院服务时间、各科服务流程图、住院服务流程介绍、投诉信箱、投诉电话等项目。医院通过公示栏、电子显示屏、医院网站向患者告知的项目有：医疗服务收费价格、药品价格、医疗设备检查价格、医用耗材价格等，能够为患者提供门诊费用查询服务和出院清单。

44、如何体现员工充分行使民主权利有利于医院发展？

医院发展规划、重大决策、医院建设、学科建设、改革发展目标、绩效分配和奖惩制度等经过职工代表大会或职代会联席会议研究通过实施。领导班子述职述廉考核结果、干部任免、干部考核结果在院情发布会上通报。大宗物品采购、设备购置、重大修缮项目等在不同会议上征求员工的意见和建议。各级各类评先评优活动经过员工民主选举产生。

45、二级医院人力资源配置有哪些要求？ 答：卫生技术人员占全院总人数≥80％。医生的配置为0.2名/床，并满足三级查房需要。护理人员实际配置应能满足护理服务、质量、安全的要求，从事护理工作的护理人员占卫生技术总人数≥50％。病床与病房护士之比为l：0.4，病床与全院护士之比为1：0.6。ICU床位与护士之比为1：2.5—3.0。护理人员中具备大专及以上学历者占30％，查验相关资料。医技人员的学历和专业知识结构合理，符合医院工作实际，财会、计算机、医学工程等专业人员配置情况合理，符合医院工作实际。其它专业技术人员占总人数≥1％。

46、医学图书馆有哪些要求？

答：医学图书馆/室面积不低于50平方米/100张病床标准配置。藏书数量(包括电子图书)不低于3000册/100人。

47医院等级评审时营养科饮食保障情况如何评价？ 答：（1）应保障职工及陪护人员的饮食需求，现场考察，听取群众意见。（2）满足节假日及过时用餐需求，现场考察，听取群众意见。（3）满足特殊部门人员送餐需求，现场考察，听取群众意见。（4）营养科从业人员应有健康检查证明，查验体检表。（5）评价营养专业技术人员配置的合理性。

（6）根据医院的功能任务配置适宜的营养专业技术人员，现场考察。

（7）营养专业技术人员的水平与实际能力能满意临床需求，现场考察，听取群众意见。（8）考核治疗饮食的执行情况。

（9）医院的治疗饮食的种类满足临床需求，现场考察，听取群众意见。（10）确立饮食医嘱，查验病历。

（11）根据医嘱给予治疗饮食，听取患者意见。

（12）考核特定病人营养与饮食指导情况实施营养指导的主要内容：

（13）建立营养成分计算规范，对哪些病人进行营养指导，营养指导的医嘱实施，有相关资料。(1分)（14）采用病人易懂的小册子、展板、讲座等形式进行指导。

48、医院安全保卫工作有那些要求？

答：医院有健全的安全保卫组织，建立基础台帐，制定工作制度和重点部门(急诊、财务、毒麻药品、危险物品库、药品库房、物资储备库)的安全保卫措施。有警务室(点)、治安队伍和义务消防队，装备报警系统和消防预警系统，适合治安、消防、突发事件的需要。

49、二级医院医疗设备如何规范化管理？

答：医院有适宜的医疗仪器、设备管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。建立医疗仪器设备管理保障组织机构，有适宜的医疗仪器设备管理方案，制定规章制度和人员岗位职责。建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲乙类大型医疗设备。大中型医疗设备的运行维修与成本分析。

50、二级医院履行的公共卫生职能主要有哪些？

开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务。

第二篇：创建二级甲等医院知识竞赛题选

能、增强薄弱环节，持续发展、提高水平。

创建二级甲等医院知识竞赛题选

1、医院评审的依据是什么？

答：国务院颁布的《医疗机构管理条例》和卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。

2、医院评审主题是什么？

答：“安全、质量、服务、管理、绩效”

3、、医院评审宗旨是什么？

答：卫生行政部门通过实施对医疗机构的认证，促使医院对公众提供安全、有效的医疗服务，并得以持续改进。评审不是评比，不是评优，而是对医院在保障医疗质量和安全措施到位程度的认可、认证。

4、、医院评审目的是什么

答：为加强对医疗机构的监督管理，科学、客观、准确地评价医疗机构管理，坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，健全和巩固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

5、医院评审作用是什么？

答：作为卫生行政部门对医疗机构实行监督管理的一种手段，以“公开、公平、公正”为基准，通过同行评估和审查，促进医疗质量和安全得以持续改进，进一步加强医院自身发展。坚持把注重社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位，为人民群众提供优质的医疗服务。使医疗机构成为公众可信度标志。

6、医院评审定位是什么？

答：根据卫生行政部门已经认定的医院等级、功能、任务，对保证医疗质量和安全的基本设施、工作制度、操作规程、人员资质及运行情况进行评估和审查，促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜

7、医院评审重点是什么？

答：医院评审以医疗质量和安全为核心内容，通过评审使其得以持续改进。重点是对各医疗机构严格落实患者安全目标、患者服务、医疗质量与持续改进、医院管理、相关法律、法规、规章及诊疗护理规范、突发公共卫生事件应急预案、应急能力、行风建设、医疗质量评价指标及实际运行情况进行评估与审查，确保其依法执业，规范医疗服务行为，特别强调要树立“以人为本”的服务理念，把尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，贯穿到医疗服务的全过程中。

8、医院等级评审时评审人员获取相关资料、证明材料的主要途径与方式有哪些？

答（1）听汇报。

（2）查阅医院各部门的相关文件、资料、证明材料、记录以及数字材料等。

（3）现场考评。

（4）与医院领导、部门负责人、员工、患者及家属座谈以及对各层次人员的问卷调查、征求意见等。

（5）其它途径。

9、二级综合医院评审的分值是多少？ 答：医院评审判定实行千分制。其中：

1.甲等医院：合格≥900分。2.乙等医院：合格≥850分。3.丙等医院：合格≥800分。4.低于800分的，当年不认定等级。

10、医院评审工作“一票否决”条款有哪些？ 答：有以下任何一种情形的即为“一票否决”，当年不认定等级：

（1）评审期间《医疗机构许可证》过期或失效的。

（2）.评审期间发生一级医疗事故、并承担完全或主要责任的。

（3）评审期间发生重大院内感染事件的，造成严重后果的。

（4）评审期间违反《医疗机构临床用血管理办法（试行）》的规定，发生输血后感染性疾病的。的，倒扣10分。

（13）未按《医疗技术临床应用管理办法》的规定，申报开展临床医疗技术应用的，倒扣10分。

（14）评审期间丢失病案的，倒扣10分。（5）拒绝执行卫生行政部门指令性任务的。（6）不具备独立执业资格的人员独立执业并造成严重医疗后果的。

（7）对外出租、承包科室的。

（8）经省级卫生行政部门认定有严重违法违规行为的。

11、医院评审工作倒扣分条款有哪些？ 答：有以下任何一种情形未达到要求，从总分值中倒扣分：

（1）内未召开职工代表大会或职工代表联席会议的，倒扣10分。

（2）下达创收指标任务的，倒扣10分。（3）实行开单提成的，倒扣10分。（4）发生瞒报传染病的，倒扣10分。（5）5.无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分。

（6）6.违反规定开展新药物临床实验的，倒扣10分。

（7.）未落实临床用血申请，未履行上级医师签字手续，未执行输血前检验和核对制度，输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理制度不完善的，倒扣10分。

（8.）未制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，发生重大医疗过失行为和医疗事故不及时报告、分析、处理的，倒扣10分。

（9）.中西药制剂室无批准文件，未经批准超制剂品种范围，擅自生产、销售、使用的，倒扣10分。

（10）违反《医师外出会诊暂行办法》的规定，发生医务人员私自外出执业的，倒扣10分。

（11）超出诊疗科目执业的，倒扣10分。（12）未按要求及时进行医师、护士执业注册（15）未按要求设立警务室或警务点的，倒扣10分。

12、在各类诊疗活动中，应至少同时使用哪四种方法确认患者身份？

答：应至少同时使用姓名、性别、年龄、床号四种方法确认患者身份

13二级医院等级评审有哪些评价指标？ 答：（1）法定传染病报告率100％。

（2）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

（3）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

（4）完成政府指令性任务比例100％。（5）入出院诊断符合率≥95％。（6）手术前后诊断符合率≥95％。

（7）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。（8）CT检查阳性率(无此设备的不做要求)≥60％。

（9）MRI检查阳性率(无此设备的不做要求)≥50％。

（10）大型X光机检查阳性率(无此设备的不做要求)≥60％。

（11）急危重症抢救成功率≥80％。（12）治愈好转率≥90％。

（13）清洁手术切口甲级愈合率≥90％。（14）清洁手术切口感染率≤0.5％。（15）麻醉死亡率≤0.05％。（16）尸检率≥10％。（17）医院感染现患率≤8％。（18）医院感染现患调查实查率≥96％（19）临床检验室内质控、室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

（21）血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

（21）免疫室间质评全年平均成绩在全区平均水平以上。

（22）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。0.4。

（45）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

（46）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％。

（23）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

（24）院内急会诊到位时间≤10分钟。（25）急诊留观时间≤72小时。（26）急救物品完好率100％。（27）病历合格率≥90％。（28）处方合格率≥90％。（29）开展成分输血比例≥85％。（30）输血适应症合格率≥70％。

（31）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

（32）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

（33）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目，自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目，自检查开始到出具结果时间≤6小时；细菌学等检验项目，自检查到出具结果时间≤4天。

（34）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

（35）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。

（36）平均住院日≤12天。

（37）择期手术患者术前平均住院日≤3天。（38）病床使用率≥80％。（39）病床周转次数≥19次／年。（40）药品收入占医疗总收入比例≤55％。（41）基础护理合格率≥90％。（42）危重患者护理合格率≥95％。（43）医疗器械消毒灭菌合格率100％。（44）全院开放病房床位与病房护士比例l：（47）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（48）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

（49）患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

（50）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

（51）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

14、二级医院床位有什么要求？ 答：开放床位数应为100张以上。

15、二级医院的学科和重点学科有哪些要求？ 答：必须具备一定数量的所在地区领先学科和重点学科。必须设3个院内重点专科，其中外科和内科专业至少各设一个。

16、二级医院的功能与任务有哪些？ 答：（1）向区域内人民群众提供优质、安全、高效、经济的综合医疗服务，主要从事常见病、多发病和较疑难病症的诊疗任务，能够抢救急危重症患者，医疗技术综合能力能否达到所在地区的先进水平。

（2）能够承担灾害事故的紧急救援任务，并具备接收成批伤病员进行院内救治的能力。

（3）结合临床实践开展适宜性技术、医学教育和科研工作，不断提高医学科技水平。

（4）承担中等以上卫生院校临床实习任务，指导和培训专业卫生人员。

（5）对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

（6）开展双向转诊。

（7）对乡镇卫生院、村卫生室开展适宜技术项目进行有效指导，为基层培养卫生技术与管理人才的措施及其落实情况。

（8）主动参与“万名医师下乡”活动，并达到规定要求。

（9）积极参加科技、文化、卫生“三下乡”活动。

（10）积极参与所在市、县(区)科技、科研课题，曾获得过市、县(区)表彰。

17、二级医院的科室怎样设置？

（1）一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、麻醉科(手术室)、感染性疾病科。

（2）二级临床专业科室

a内科分设：心血管、消化、呼吸、神经内等专业科室。

b外科分设：普外科、神经外科、骨科、胸外等专业科室。

（3）重点专科：必须设置单独病区，床位不得低于20张。

（4）根据条件设置重症医学科(ICU、CCU)病房(室)。

（5）医技及其它业务科室。

医技科室设有：药械科、影像科、检验科(输血科)、病理科、理疗科、功能检查科。

必设门诊：计划生育门诊、肠道门诊、发热门诊。

18、三查七对指那些？

答：三查是指：操作前查、操作时查、操作后查，七对是指：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。

19、何谓检验“危急值”？

答：“危急值”是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数据称为危急值。当这种检验结果出现时，这说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。

20、“危急值”报告项目有哪些？

答：有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及生命的检验指标等。

21、预防患者跌倒、坠床的对策有哪些？ 答：（1）危险度评估预测病人的风险度是事故防止的关键。

（2）安全的健康教育向病人及其家属做好宣教尤为重要，可以帮助病人尽快了解自己的病情，对自己的能力有正确的判断。

（3）环境安全管理加强病房的设施配套，如卫生间、楼道墙壁上安设扶手，卫生间配备坐式便器，室内外地面保持平坦，铺上防滑地毯和地砖，卫生间及床头配备报警装置，病床装有护栏等。不能自理的老年病人要有人协助行走。

22、预防压疮的七勤有哪些？

预防压疮要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

23、医院接待患者投诉的路径是什么？ 答：在门诊大厅和各科室服务承诺中公开患者投诉电话，在门诊大厅和住院部大厅设置院长投诉信箱和征求意见与建议信箱，投诉接待主管部门是医教科，可以通过打电话、写信、手机信息、当面面谈等途径等进行投诉。定期收集整理投诉意见，并对投诉的问题经会议研究确定的处理意见进行患者反馈、答复。

24、医院连贯性服务流程主要有哪些？（1）医院就诊指南，提供患者从门诊到住院的流程图。

（2）急诊与病房之间的服务流程。（3）临床与医技之间的服务流程。

（4）转科的服务流程。

（5）转院的服务流程(文字介绍材料、途中安全保障)。

（6）医院与社区、卫生院之间的服务流程(文字介绍材料、沟通方法)。

（7）在服务流程变更时有员工再教育与培训。（15）救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍，现场考察。

26、什么是二级医院质量管理体系？ 院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院、科室两级医疗质量管理组织体系，职能管理部门责任明确。临床、医技等部门的负责人应积极合25、二级医院的服务措施主要有哪些？（1）设有医院建筑平面图示与引导标识，现场考察。

（2）设有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。

（3）设有残疾人无障碍服务设施、标识醒目，有预防意外的措施与警示标识现场考察。(1分)（4）医院的服务标识(包括夜间)清晰、易懂、醒目、明白，现场考察。

（5）咨询服务台为患者提供饮水服务、健康教育材料、患者不明确的就诊、检查科室、专家信息等，也为患者提供导诊、分诊、搀扶等服务。

（6）医务人员必须穿戴工作服、帽，佩带易于患者识别的胸牌(卡)，现场考察。(1分)（7）考核医院就诊、住院的环境是否清洁、舒适、安全。大厅、病区、卫生间清洁、防滑

(8)卫生间无味，有专供残疾人使用的设施，现场考察。

（9）住院部重点病区提供患者易于行动的墙面扶手，现场考察。

（10）有适宜的停放病人各种车辆的区域，现场考察。

（11）救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍，现场考察。

（12）卫生间无味，有专供残疾人使用的设施，现场考察。

（13）住院部重点病区提供患者易于行动的墙面扶手，现场考察。

（14）有适宜的停放病人各种车辆的区域，现场考察。

作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，职工人人参与，制定并执行医院质量管理与改进工作方案。考核医院医疗质量和医疗安全工作，医院质量管理与持续改进工作的方案信息，应通过召开会议的方式定期传达到全体员工，对会议决定的内容要有督办措施和调查处理记录。

27、二级医院科研项目有哪些要求？ 答：科研项目的医疗技术有相关审批手续，符合法律、法规和医学伦理原则，有明确的技术规范标准。能够认真落实和尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全能为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。

28、二级医院门诊部有哪些服务措施？ 答：（1）室内外卫生清洁，保洁措施符合医院感染控制管理的要求。

（2）设立服务项目价格公示栏、专家简介、专业科室简介。

（3）医院平面图、路标、各种指示标识牌醒目、易懂、准确、规范。

（4）在容易发生意外的部位有醒目温馨提示或标识。

（5）诊区各种标识能为患者提供获得门诊范围内连贯的可及的服务引导。

（6）经常性地在门诊开展健康教育服务。（7）有为老年人、残疾人提供特殊门诊服务的窗口、设施和措施。

29、二级医院抢救室的设备应有哪些？ 答：抢救室内配备心肺复苏设备：除颤器、呼吸机、监护仪(1台／床)、简易呼吸器、气管插管器具等。上述设备有应急补充方案，保证5分钟内到位。(1分)30、医用救护车有哪些要求？

答：医用救护车，随时出车，其车载主要抢救设备(担架、氧气袋、急救箱氧气装置、简易呼吸器、除颤器、多参数监护仪、心电图机、吸引器各一台)要齐全，完好率100%。

31、二级医院对康复治疗有哪些要求？（1）制定康复治疗计划，有处方、医嘱。（2）康复治疗计划应由康复医师与临床医师共同制定，有适应症评估报告。

（3）选择适宜的康复疗法。

（4）患者对康复治疗计划的知情同意。（5）患者对康复治疗有适宜的选择权。（6）正确评估康复治疗效果。

（7）医院有对康复治疗效果的评估专家小组。

32、二级医院药品怎样药品储存和配发 答：药品必须在安全、洁净的环境中分类定位储存和配发。药品库实行分区分库管理，设有药品验收区、不合格药品处置区；设置阴凉库及相应药品柜；药品标签清晰、储存环境、温湿度适当。

33、医生处分权的审批有哪些程序？ 答：经过注册的执业医师，本人提出书面申请，科主任审核，医教科经考核批准，申请医生将签字留样于医教科和药剂科备查。

34、门诊处方的医师签名与药房留样符合率、门诊处方复核率、门诊处方合格率、麻醉处方合格率100％各是多少？

答：门诊处方的医师签名与药房留样符合率100％。门诊处方复核率100％。门诊处方合格率100％。麻醉处方合格率100％。

35、对一部分我院暂时无条件做的检验项目，怎样委托检验? 答：可以委托有条件的医院去做，我院目前与石嘴山市第一人民医院和金域检验公司签订了委托检验合同。

36、检验科出具检验结果的回报时间是多少？

答：急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。

平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限。

37、目前我院病理科怎样做病理检查？ 答：委托有条件的医院石嘴山市第一人民医院和金域检验公司去做，我院与它们分别签订了委托检查合同。

38、医学影像医师有什么要求？

答：医师具备本科及以上学历，并具备执业许可资质。

39、摄片质量有何要求？

答：普通X线甲片率≥60％，废片率≤3％。CR、CT、MRI片出现质量失控时有讨论分析与处理记录。

40、摄片阳性率有何要求？

答：阳性率记录有专(兼)职人员管理，有统计，有分析，有改进措施(普通X线片阳性率≥50％

41、医学影像诊断报告时限是多少？ 答：急诊报告≤30分钟，平诊报告≤24小时。

42、准备输血的病人必须做哪些检查？ 答：准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。

43、院务公开的内容主要有哪些？

答：根据卫生部《关于全面推行医院院务公开的指导意见》的规定，主要包括医院基本信息、工作人员胸牌、工作人员基本信息、医院位置、医院周边交通情况、门诊、急诊、住院部各病区位置、科室布局指示标牌、医院服务时间、各科服务流程图、住院服务流程介绍、投诉信箱、投诉电话等项目。医院通过公示栏、电子显示屏、医院网站向患者告知的项目有：医疗服务收费价格、药品价格、医疗设备检查价格、医用耗材价格等，能够为患者提供门诊费用查询服务和出院清单。

44、如何体现员工充分行使民主权利有利于医

院发展？

医院发展规划、重大决策、医院建设、学科建设、改革发展目标、绩效分配和奖惩制度等经过职工代表大会或职代会联席会议研究通过实施。领导班子述职述廉考核结果、干部任免、干部考核结果在院情发布会上通报。大宗物品采购、设备购置、（6）根据医院的功能任务配置适宜的营养专业技术人员，现场考察。

（7）营养专业技术人员的水平与实际能力能满意临床需求，现场考察，听取群众意见。

（8）考核治疗饮食的执行情况。

（9）医院的治疗饮食的种类满足临床需求，重大修缮项目等在不同会议上征求员工的意见和建议。各级各类评先评优活动经过员工民主选举产生。

45、二级医院人力资源配置有哪些要求？ 答：卫生技术人员占全院总人数≥80％。医生的配置为0.2名/床，并满足三级查房需要。护理人员实际配置应能满足护理服务、质量、安全的要求，从事护理工作的护理人员占卫生技术总人数≥50％。病床与病房护士之比为l：0.4，病床与全院护士之比为1：0.6。ICU床位与护士之比为1：2.5—3.0。护理人员中具备大专及以上学历者占30％，查验相关资料。医技人员的学历和专业知识结构合理，符合医院工作实际，财会、计算机、医学工程等专业人员配置情况合理，符合医院工作实际。其它专业技术人员占总人数≥1％。

46、医学图书馆有哪些要求？

答：医学图书馆/室面积不低于50平方米/100张病床标准配置。藏书数量(包括电子图书)不低于3000册/100人。

47医院等级评审时营养科饮食保障情况如何评价？

答：（1）应保障职工及陪护人员的饮食需求，现场考察，听取群众意见。

（2）满足节假日及过时用餐需求，现场考察，听取群众意见。

（3）满足特殊部门人员送餐需求，现场考察，听取群众意见。

（4）营养科从业人员应有健康检查证明，查验体检表。

（5）评价营养专业技术人员配置的合理性。

现场考察，听取群众意见。

（10）确立饮食医嘱，查验病历。

（11）根据医嘱给予治疗饮食，听取患者意见。（12）考核特定病人营养与饮食指导情况实施营养指导的主要内容：

（13）建立营养成分计算规范，对哪些病人进行营养指导，营养指导的医嘱实施，有相关资料。(1分)

（14）采用病人易懂的小册子、展板、讲座等形式进行指导。

48、医院安全保卫工作有那些要求？ 答：医院有健全的安全保卫组织，建立基础台帐，制定工作制度和重点部门(急诊、财务、毒麻药品、危险物品库、药品库房、物资储备库)的安全保卫措施。有警务室(点)、治安队伍和义务消防队，装备报警系统和消防预警系统，适合治安、消防、突发事件的需要。

49、二级医院医疗设备如何规范化管理？ 答：医院有适宜的医疗仪器、设备管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。建立医疗仪器设备管理保障组织机构，有适宜的医疗仪器设备管理方案，制定规章制度和人员岗位职责。建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲乙类大型医疗设备。大中型医疗设备的运行维修与成本分析。

50、二级医院履行的公共卫生职能主要有哪些？开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急

医疗救援任务。

第三篇：二级甲等医院复评材料

二级甲等医院复评材料

**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。

医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81%，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27。

医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《**省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：

一、提高认识，统一思想，领导重视，全院动员，稳步推进

2009年至2011年，医院一直遵循 “医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。

2010年5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入 提供保证

根据《医疗机构基本标准（试行）》和《山西省综合医院评审标准（试行）》，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设 专业打造

为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。

四、关注质量 确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。

医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了安全管理标准与措施。

医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷 3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。

2、门诊方面

医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间<１０分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间<24小时；超声检查自检查开始到出具结果时间<３０分钟；急诊检验结果<３０分钟；急诊x光检查结果<３０分钟；急诊CT检查结果<6０分钟。医院制定了规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间<10分钟。门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。

3、急诊管理方面

医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在5分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。

严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完好率100