第一篇：海南省《三级综合医院评审标准》实施细则

海南省《三级综合医院评审标准》

实施细则

（2011年版）

海南医院评鉴暨医疗质量监管中心

说 明

一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。

二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。

三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。

四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。

15 17 18 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 27 29 31 32 34 38 41 43 45 46

十二、疼痛治疗管理与持续改进…………………………………………………………

十三、精神科疾病的管理与持续改进……………………………………………………

十四、药事和药物使用管理与持续改进…………………………………………………

十五、临床检验管理与持续改进…………………………………………………………

十六、病理管理与持续改进………………………………………………………………

十七、医学影像管理与持续改进…………………………………………………………

十八、输血管理与持续改进………………………………………………………………

十九、医院感染管理与持续改进………………………………………………………… 47 47 48 52 54 60 62 65

二十、介入诊疗管理与持续改进…………………………………………………………二

十一、血液净化管理与持续改进………………………………………………………二

十二、临床营养管理与持续改进………………………………………………………二

十三、医用氧舱管理与持续改进………………………………………………………二

十四、放射治疗管理与持续改进………………………………………………………二

十五、其他特殊诊疗管理与持续改进…………………………………………………二

十六、病历（案）管理与持续改进……………………………………………………第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系………………………………………………………………

二、护理人力资源管理……………………………………………………………………

三、临床护理质量管理与改进……………………………………………………………

四、护理安全管理…………………………………………………………………………

五、特殊护理单元质量管理与监测………………………………………………………第六章

医院管理

一、依法执业………………………………………………………………………………

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制…………………………………

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…………………

四、人力资源管理…………………………………………………………………………

五、信息与图书管理………………………………………………………………………

六、财务与价格管理………………………………………………………………………

七、医德医风管理…………………………………………………………………………

八、后勤保障管理…………………………………………………………………………

九、医学装备管理…………………………………………………………………………

十、院务公开管理…………………………………………………………………………

十一、医院社会评价………………………………………………………………………

②外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单设或并在其中）；③妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；④儿科应当设立儿内科、新生儿科（或病室）。达不到者不合格。

每个二级临床科室床位不低于30张（计划生育科室除外），否则不合格。

3、平均每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。达不到者适当扣分。

4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理（高级：中级：初级＝1：2：4）。达不到要求适当扣分。

5、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分。

6、重点科室的专业技术水平资料参见本节一

（一）。【标准】

㈣ 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。

【评审要点】

1、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。否则不合格。

2、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无医学工程科者适当扣分。

3、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分。医技科室的人员梯队建设评价参见本节一

（三）有关内容。

4、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于1.5%，否则适当扣分。

5、重点科室的专业技术水平资料参见本节一

（一）。

二、医院内部管理机制科学规范 【标准】

㈠ 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【评审要点】

1、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务。

2、履行救死扶伤，防病治病的社会责任。

3、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务。

4、治疗三无病人。

5、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务。

6、免费培训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性公益活动。【标准】

㈡ 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培

方案，并有具体措施予以保障。【评审要点】

查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料。是否有相关的制度、培训方案和具体措施。【标准】

㈢ 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【评审要点】

1、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实。

2、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种“结核病、艾滋病”等有完整的信息记录。

3、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责。【标准】

㈣ 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。【评审要点】

1、医院针对急诊“绿色通道”的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工作计划和具体实施方案，并有门诊－急诊－住院连贯的医疗服务标准与流程，建立有效的监管与协调机制。

2、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务。

3、有针对特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况建立规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间安排，设施配给，人员调动）。

4、年度就诊各种危重症需立即抢救患者的人数。医院每年度进入“绿色通道”就诊病人的数量、病种、预后质量等情况。

5、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。

【标准】

㈤ 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【评审要点】

1、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价。

2、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖。

3、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果。

4、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益

【标准】

㈢ 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。【评审要点】

1、制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。定期对总体预案进行修订。

2、建立医院应急指挥系统。垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持。

3、结合医院地理位臵、规模、功能、业务范围、专业特色和医疗水平等自身特点，对医院需要应对的主要突发事件制定专项预案，明确不同突发公共事件的标准操作程序。定期修订专项预案，必要时增加新的专项预案。【标准】

㈣ 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【评审要点】

1、根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共事件对各级各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果。

2、根据医院应对各类突发公共事件的总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。

3、按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练。

4、医院按照手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练，如防火防灾训练、大规模医院感染的隔离与消毒演练、应对突发公共事件的院内外演练。

5、建立休息日的应急对策体制。

6、建立停电事件的应急对策体制。【标准】

㈤ 合理进行应急物资和设备的储备。【评审要点】

1、根据本院的功能任务与在发生突发事件时地位的需求，制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批手指和本地区发生传染病成批收治的应急条件等），并且严格按计划进行准备。①至少准备7日量的药品器材；②至少准备3日量的水和食品；③生命复苏设备药品；④消毒药品器材和防护用品；⑤考虑到医院自身储备和联合共同储存等多种方式；⑥确保能优先得到药品、器材的调配途径。

2、有应急物资和设备的管理制度，审批程序、使用登记并且认真执行。

3、经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期维护、保养，保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。

4、与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备。【标准】

㈥ 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。【评审要点】

1、定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订。

【评审要点】

1、查科研工作制度和规划。

2、查科研督促、总结、评价资料。

3、查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料。【标准】

㈡ 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。【评审要点】

1、承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金

2、查开展规定科研项目档案相关证明资料，3、查近三年科已开展的各级各类科研项目以及获得科研成果的佐证资料，近三年国家级的科研立项不少于4项；近三年省部级科研立项不少于6项；近三年获省部级二等以上科研成果不少于4项;有发表SCI论文可酌情加分。【标准】

㈢ 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【评审要点】

1、医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励。）

2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况 【标准】

㈣ 依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。【评审要点】

1、三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证

2、查看是否按照临床试验管理规范(GCP)的要求开展临床试验,是否有相关的资料记录。

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务 【标准】

㈠ 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

【评审要点】

1、设臵多种形式为病人提供预约挂号服务，应包括普通、专业、专家门诊等

2、拓宽提供预约诊疗服务的途径，医院可以通过在门诊大厅设臵专用设施、设立专门服务台和服务窗口，通过医院专线电话（包括手机）、12320 公益电话、互联网 等形式提供预约机会。

3、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治及以上医师接诊，采用预约挂号。【标准】

㈡ 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。【评审要点】

【标准】

㈤ 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【评审要点】

1、查看医院改善门诊服务，方便患者就医的资料记录，2、医院领导层分工负责，门诊部、或医务处负责实施预约诊疗工作，制订工作方案。建立与完善各系统的协调机制。

3、检查节假日门诊和夜间门诊的开展情况和出诊时间排班表。，三、急诊绿色通道管理 【标准】

㈠ 合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【评审要点】

1、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设臵及医院感染控制符合《急诊科建 设与管理指南（试行）》的要求。

2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到 《急诊医师、护士技 术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务 及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。固定的急诊医护人员不小于75%。

3、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配臵基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

4、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定评价服务质量，促进持续改进。

5、医院领导及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调 紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题。【标准】

㈡ 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【评审要点】

1、通过现场查看询问急诊就诊病人是否存在有推诿病人的情况。

2、急诊科是否建立与120以及挂钩合作的基层医疗机构急诊、急救转接服务制度。【标准】

㈢ 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【评审要点】

1、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按 照病人的主诉和生命体征进行分诊（即：是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量： 脉搏、血压、体温、氧饱和度）。

2、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人在“绿色通道” 停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time）。【标准】

㈣ 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、3

【标准】

㈢ 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【评审要点】

1、查看医院关于转科转诊的流程方案资料是否合理完善。

2、患者的医疗护理信息在人员交替、转科或转病房时有关医护人员及其他提供服务者都要明白交待。

3、随机抽查病历，查看转科转诊记录是否完整连续合理。【标准】

㈣ 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【评审要点】

1、查阅医院科室出院患者健康教育和随访记录。

2、根据医院提供的出院患者联系方式电话随机抽查患者对于健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的了解情况.。

五、基本医疗保障服务管理 【标准】

㈠ 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。【评审要点】

1、查基本医疗保障制度和相应保障措施，随机抽查2人对制度知晓情况，2、抽查医院财务科的收费情况是否符合卫生行政管理部门和物价局的标准。

3、实地抽查患者对于医院收费的满意度调查。【标准】

㈡ 公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。【评审要点】

实地查看门诊大厅医疗价格收费及医疗保障项目是否符合卫生行政管理部门的规定。

【标准】

㈢ 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。【评审要点】

1、查看使用自费治疗项目，患者知情同意书是否签名。

2、实地抽查住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况。

六、患者的合法权益 【标准】

㈠ 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。【评审要点】

1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其

与有关费用等内容，均应真实地给予记录在病历之中。

5、研究方案有本科主任或本项工作的责任者（是指副主任医师及以上人员）的 签名。

6、病人在参与临床研究、调查和试验前，只有在获得书面知情同意时方可进行。【标准】

㈤ 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【评审要点】

1、医院有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度。

2、在医院的教育与培训计划中有保护病人隐私的内容。

3、相关人员要依照该程序，提供尊重患者价值观与信仰。

4、医院对有特殊需求时，应尽可能设法提供，条件受限时应有报告制度。

七、投诉管理 【标准】

㈠ 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。【评审要点】

1、贯彻落实《医院投诉管理办法》设有专门部门、医院设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待病人的投诉，职责明确，并负责调查、处理，有工作记录。

2、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调 查时，应事先向投诉者告知。评价对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

3、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处臵预案》，并组织开展相关的宣传和培 训工作。

【标准】

㈡ 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。【评审要点】

1、查投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式及上级部门投诉电话。

2、查看医院的投诉档案及规范投诉处理程序。【标准】

㈢ 根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。【评审要点】

1、专（兼）职部门或专（兼）职人员应及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见。

2、应对每类投诉事件进行定期分析。从医院管理的制度、机制、程序上进行整改，防止类似情况重复发生。【标准】

㈣ 对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。【评审要点】

查看记录是否进行全体员工纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

行评价，有改进措施。【标准】

㈤ 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。【评审要点】

1、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等建筑区域内禁止吸烟，有醒目的标志。

2、医院及职能管理部门定期、不定期对实施“禁止吸烟”落实情况进行评价，有 改进措施。

3.对有“吸烟”史的住院患者，进行“戒烟”健康教育的制度。【标准】

㈥ 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【评审要点】

实地随机调查5名门诊和5名住院患者是否对医院的服务满意

第三章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份 【标准】

㈠ 对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【评审要点】

1、现场查看社保办公室，是否施行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码的其中一项标识管理。

2、三级医院和有条件的医院使用条形码管理。【标准】

㈡ 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【评审要点】

1、医院制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确 认方法和核对程序；

2、应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或 床号作为识别的唯一依据）；

3、各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含 CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制度；

4、随机抽查内外科各一个科室医务人员是否在执行抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者。【标准】

㈢ 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。【评审要点】

㈢ 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。【评审要点】

1、抽查内科、外科各一个科室、手术室及ICU、急诊科资料、查危急值报告记录本；查看记录本记录是否规范完整。

2、检查对应的病程记录，要求有描述、有分析、有处理、有时间标示（时间精确到“分”）。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 【标准】

㈠ 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。【评审要点】

1、医院制定有围手术期管理的制度与工作流程。

2、在制度中，有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术的医嘱。

3、手术医师均知晓，确实执行。

4、随机抽查一个外科三份手术病历，是否存在择期手术术前准备工作未完成就下达手术医嘱。【标准】

㈡ 有手术部位识别标示制度与工作流程。

【评审要点】

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记；

2、医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让患者参与。

3、查手术室资料，查看手术部位标识制度和工作流程。随机抽查两名当天手术患者，如未执行识别制度与流程的就扣分。【标准】

㈢ 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【评审要点】

1、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。

2、医务处有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

3、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

4、随机抽查一个外科及手术室资料有无制度无工作流程。

5、随机查2份手术病人相应记录，是否执行相关制度。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 【标准】

㈠ 按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【评审要点】

1、至少要对重症医学科（ICU、CCU、RICU、SICU）、急诊科、眼科、口腔科、1

【评审要点】

1、查医院是否建立临床“危急值”报告制度。

2、检查临床检验室相关人员是否熟练掌握“危急值”项目及“危急值”，是否及时向临床医生提供检验预警提示。

3、临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立有“危急值”的检验项目表，并 加以确定和完善。

4、检验人员应该知晓本实验室有“危急值”的检验项目及其内容。保存对所有“危急值”处理的记录。【标准】

㈡ 有临床“危急值”报告制度与流程。【评审要点】

1、检查“危急值”报告流程是否方便、合理、科学；报告数据是否准确、及时。

2、定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 【标准】

㈠ 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。【评审要点】

1、患者入院时评估其跌倒/坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估。

2、对病人，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人，要主动告知跌倒、坠床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止病人跌 倒、坠床等意外事件的发生。

3、抽查神经内科、骨科、妇产科、手术室问患者，医护人员是否告知跌倒、坠床危险情况。

4、检查医院是否有防止患者跌倒和防范设备，如床栏、厕所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施。【标准】

㈡ 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。【评审要点】

查医院资料：建立跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案。

八、防范与减少患者压疮发生 【标准】

㈠ 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【评审要点】

查神经内科、神经外科、ICU、骨科相关病历，是否按制度填写风险评估表；是否按压疮诊疗及护理规范处理问题。【标准】

㈡ 实施预防压疮的护理措施。【评审要点】

查神经内科、神经外科、ICU、骨科卧床重病人是否实施有效的预防压疮措施。

32、公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及途径。鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织 【标准】

㈠ 有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。【评审要点】

1、医院应建立健全院级质量管理组织，三级医院应有院级质量管理组织包括有：医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会和放射诊疗管理委员会等。

2、各委员会人员构成合理，管理职能明确。

3、各委员会应建立会议制度，各委员会每年至少开会 2 次以上，提供会议记录。

4、各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量持续改进的措施，并取得良好效果，举例说明。

5、医院对各委员会有协调与联席会议制度，指定一名院级领导负责，尤其对医院重大质量议题，采取共同决策。

6、医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳应有记录、有反馈、有响应的举措。

7、对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度），有畅通的评价信息反馈渠道。【标准】

㈡ 建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务。【评审要点】

1、有健全的院级质量管理责任组织体系，实行质量管理问责制。

2、院长为医院医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办公会记录。

3、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，有质量管理小组会议记录。

4、每一个科室（管理、或诊疗单元）都应有健全的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、任务和目标，并有效开展质量持续改进工作，举例说明。【标准】

㈢ 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续

51、根据卫生行政部门发布管理标准，结合本院医疗资源的实际情况，选择病种，制“临床路径”文件，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广。

2、将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容。

3、以本院上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对象。

4、单病种质量控制评估内容及项目有：① 诊断质量：出、入院诊断符合例数，手术前、诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；② 治疗质量：治愈例数，好转例数，未愈例数，并症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数/例(Ｉ类切口手术)，甲级愈合例数(I 类切口手术)，15 日与31 日内再住院例数，由急诊科收入住院24 小时内死亡例数，手术后72 小内再手术例数；

⑴ 住院时间：平均住院日，术前平均住院日；

⑵ 费用：平均住院费用，药费、检查费、治疗费、手术费、材料费。

⑶ 医院将单病种的“合理检查、合理用药”以及费用控制作为重点监控内容。⑷ 医院定期对单病种质量进行分析，对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进措施见，并予以落实改进。

二、医疗质量管理与持续改进 【标准】

㈠ 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。【评审要点】

1、医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括：在临床、管理危机管理、数据收集等方面）与之相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

2、具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。

3、医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）和相应的岗位有管理标准与措施。

4、对存在的质量问题有分析和改进措施。

5、对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进。

6、院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况。【标准】

㈡ 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。【评审要点】

1、医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新切实保证医疗质量。

2、医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录。

3、各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的文件，并用于诊疗工作中。

4、将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为上岗前培训的必修课程，合格后方可上岗。

⑴ 医院有高层管理者定期向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划。⑵ 传达信息的频率至少一月一次，传达的方式可是现场面对面或电视转播。⑶ 医院有每次传达信息内容的记录。⑷ 医院有每次传达后人数的统计记录。

2、医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。临床科主任和护士长是重点教育培训者。

⑴ 医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计。

⑵ 医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划。

⑶ 教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明。⑷ 医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到录。【标准】

㈦ 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。【评审要点】

1、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理。

2、职能部门测量、监控的数据至少包括 ⑴ 合理使用抗生素和其它药品； ⑵ 合理使用血和血制品； ⑶ 围手术期管理与手术分级； ⑷ 各类手术操作； ⑸ 麻醉操作；

⑹ 医院感染的控制、监测和报告； ⑺ 病历内容的缺陷； ⑻ 医疗纠纷； ⑼ 医疗护理差错； ⑽ 病人满意度。

3、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括： ⑴ 院内科室之间的纵向比较； ⑵ 与公布的标准的比较； ⑶ 与期望目标的比较；

⑷ 必要时，与其它医院间的比较。

4、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证。

三、医疗技术管理 【标准】

㈠ 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。【评审要点】

1、开展医疗技术服务有法律法规为依据，院长对开展医疗技术承担的领导责任。

实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。【评审要点】

1、医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定。

2、医院的管理制度对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人安全有明确的规定，相关人员均知晓。

3.医院提供的文件证实上述政策与规定能得到严格的遵循。【标准】

㈤ 不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。【评审要点】

1、医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内。

2、医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度，并能得到严格的执行。

3、对属于卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师不得开展此项技术。

4、医院与医师现开展的第三类医疗技术资质（临床器官移植、人工关节臵换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目），均具有国家批准的合法文件。

5、医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。

6、医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单。【标准】

㈥ 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。【评审要点】

1、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，有完善价的审批、监控、评价档案。

2、并定期进行技术能力与质量绩效的评定。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 【标准】

㈠ 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。【评审要点】

1、医院将开展临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重点内容。

2、建立医疗机构临床路径管理委员会及明确职责。【标准】

㈡ 根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。【评审要点】

制定医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。

15、住院重点疾病：总例数、死亡例数、15 天与 31 天内再住院例数 ⑴ 急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22 ⑵ 充血性心力衰竭 ICD10: I50.0 ⑶ 脑出血和脑梗塞 ICD10: I60-I63 ⑷ 创伤性颅脑损伤 ICD10: S06 ⑸ 消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，K29.0,K92.2 ⑹ 结节性甲状腺肿 ICD10: E04 ⑺ 肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）⑻ 慢性阻塞性肺疾病 ICD10: J44 ⑼ 糖尿病短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14 ⑽ ICD10: N40 ⑾ 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: K35.0，K35.1 ⑿ ICD10: K85 ⒀ ICD10: N17-N19 ⒁ 败血症（成人）ICD10: A40-A41 【标准】

㈢ 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。【评审要点】

1、有适宜的诊疗组织体制管理住院诊疗活动

2、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划。⑴ 住院指症是符合住院标准的。⑵ 有适宜的住院诊疗计划。

3、适宜的临床检查。

4、合理与安全地使用临床药物。

⑴ 规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。⑵ 规范地使用与管理肠道外营养疗法。

⑶ 遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范。⑷ 细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。

5、抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价

6、按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程。【标准】

㈣ 用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。【评审要点】

1、医院对院内部的各类会诊管理有明文规定。

2、要明确承担会诊医师的资质与责任。

3、在会诊制度中有对会诊的时限与会诊记录文件有明确的要求等。各级医师均严格遵循，以病历为据。【标准】

31、病情评估制度：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。

2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划/方案。

3、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。【标准】

㈢ 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。【评审要点】

1、手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择。

2、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要病人、家属或委托人充分说明。

3、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法

4、手术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件。【标准】

㈣ 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

【评审要点】

1、医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。

2、医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循。

3、医务处有监管的措施与记录，有改进的意见。【标准】

㈤ 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。【评审要点】

1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件，并对手术医师、麻醉师进行培训。

2、预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择一、二代头孢类药物。（抽查出院病历记录）

3、术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药

4、术后 24、48、72 小时停止使用（抽查出院病历记录）

5、手术超过三小时或术中出血量大于 1500 毫升时需要加用抗菌药一次。（抽查出院病历记录）

6、管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录。【标准】

㈥ 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组

掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。

8、管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价，9、将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点内容。

10、定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。

11、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。

12、建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。

13、能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。

14、住院手术质量与安全评价相关数据

⑴ 住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数

a)髋、膝关节臵换术 ICD 9-CM-3：81.51-55

b)脊柱相关重点手术：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-69

c)胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9

d)食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8

e)腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24

f)冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD 9-CM-3：36.1

g)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD 9-CM-3：36.06, 36.07

h)颅、脑相关重点手术：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4

i)子宫切除术 CD 9-CM-3：68.4-68.7

j)剖宫产 ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

k)阴道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴 ICD-10：Z37）

l)肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5

m)血管内修补术 ICD 9-CM-3：39.71-74

n)恶性肿瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、）手术

⑵ 手术后并发症例数 a)手术后切口裂开

b)手术后肺栓塞与深静脉栓塞

c)手术后出血与血肿

d)手术后肺部感染

e)手术后压疮

f)手术后髋关节骨折

g)手术后生理与代谢紊乱

h)手术后呼吸衰竭

i)手术后败血症

⑶ 手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）

NNIS 0 级手术

例数/年

感染例数/年

a)浅层组织手术

73、麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉。

4、所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗。

5、麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格。

6、医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录。

7、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

8、具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作。

9、住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下工作。

10、全麻原则上应由副主任医师主持执行。

11、麻醉医生人数与手术台比例为 2：1 以上，手术室护士人数与手术台比例为 2.5：1 以上。

12、人员设臵至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员 【标准】

㈡ 实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

【评审要点】

1、医院建立与完善病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准的文件。

2、由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制麻醉计划/或方案。

3、对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。【标准】

㈢ 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。【评审要点】

1、有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通。

2、说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中。

3、签署麻醉与镇痛前的知情同意文件，存放于病历之中。【标准】

㈣ 实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。【评审要点】

1、实施的麻醉与麻醉计划保持一致。

2、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得充分的体现。

3、实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于病历/麻醉单中。

4、麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病历/麻醉单中。

5、有麻醉效果评定的记录。

断完善制度。

9、实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录。

10、建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的层次。

11、麻醉质量与安全评价相关数据

⑴ 麻醉工作量

a)年度完成麻醉总例数

b)其中：全麻例数 椎管内阻滞例数

全麻＋椎管阻滞例数

神经阻滞例数

其他麻醉方法例数

c)心肺复苏例数恢复室例数

d)进入麻醉恢复室例数

⑵ 严重麻醉并发症

a)麻醉意外死亡例数；

b)误咽误吸引发梗阻例数；

c)出麻醉恢复室全身麻醉病人 Steward 评分大于 4 分的例数；

d)麻醉其它并发症例数。

⑶ 术后病人自控镇痛（PCA）

a)术后病人自控镇痛（PCA）总例数

b)静脉 PCA

c)硬膜外 PCA

d)皮下 PCA e)其它

⑷ 疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数

八、重症医学管理与持续改进 【标准】

㈠ 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【评审要点】

1、重症医学科符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求，床位数为医院病床总数的 2%-8%；每床使用面积不少于 15平方米，每床间距离 1.5～2 米；医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，符合医院感染控制的要求；具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化；不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求。

2、配臵的人力资源，具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求：专职医师：医师与床位数之比为 0.8-1:1 以上；专职护士: 在岗护士与床位比例 2.5-3：1 以上。

3、人员准入制度：医护人员要经过 ICU 专业理论和技术培训，经过考核合格后，才能独立上岗。护理员、保洁员经过培训考核后上岗。

4、医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息。

12、医院在紧急需要时有应急调配的制度与程序。

3、三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证。

4、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

5、医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，并能成为全医院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。

6、定期评价对紧急事件处理的反应性。

7、重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记录。

8、三级医院必须配臵血液净化装臵、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证。

【标准】

㈤ 对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【评审要点】

对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案，查阅记录资料。【标准】

㈥ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。【评审要点】

1、科主任资质：至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。

2、护士长资历：应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作 3年以上，具备一定管理能力。

3、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。

4、重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。

5、重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施。

6、有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案

7、有明确的患者安全目标。

8、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录。

9、实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。

九、感染性疾病管理与持续改进 【标准】

34、要依法管理各类医疗废物（包括污水处理）【标准】

㈣ 开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。【评审要点】

1、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全。

2、医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录。【标准】

㈤ 定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。【评审要点】

1、定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

2、定期进行考核和传染病处臵的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。

3、医疗、护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指标，并有记录。

4、遵循自愿原则，开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种。

十、中医管理与持续改进 【标准】

㈠ 中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

【评审要点】

1、中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》；作为医院的一级临床科室设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%，设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。【标准】

㈡ 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。【评审要点】

1、实地查看中医科是否实施辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

2、抽查5名护士现场考核中医护理基本操作。【标准】

㈢ 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。【评审要点】

1、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。

52、制定有康复相关的医疗文件书写规范与质控标准，相关人员均熟知，并能遵循。

3、制定有康复意外紧急处理的预案，相关作业人员均知晓，并能遵循。

4、每个病人必须建立训练记录，并进行适宜的记载，对进行康复训练过程与效果 进行评价、诊断。

5.综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的记 录，保持记录的一体化。【标准】

㈣ 评估康复治疗效果。【评审要点】

1、制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序。

2、每一个病人都进行定期系统的效果评定。

3、采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价。

十二、疼痛治疗管理与持续改进 【标准】

㈠ 实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

【标准】

㈡ 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【标准】

㈢ 依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。【标准】

㈣ 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。【标准】

㈤ 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进 【标准】

㈠ 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。【标准】

㈡ 依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【标准】

㈢ 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗