新冠肺炎疫情防控期间健康管理证明

姓名：               ,性别         ，年龄             岁

就读学校                            班级

监护人姓名（父亲/母亲/其他）                         

联系电话            ，身份证号                       _

家庭地址                                            

经本村（居）委会核实，该学生及在我村（居）共同生活人员于2020年1月20日至今（有、无）旅（居）或者往来湖北（武汉）和其他疫区史，（是、否）为疫点（所居住的村组、小区、单元楼）人员，（是、否）为确诊病例密切接触者、（是、否）为确诊病例密切接触者共同生活人员；（是、否）符合解除居家（集中）隔离医学观察相关条件。

特此证明！

村（居）委会

（盖章）

年    月    日