第一篇：消防行政许可文书示本目录及式样

【资料】消防行政许可文书示范文本目录及式样 附件1：

消防行政许可文书示范文本目录及式样

1、不予受理消防行政许可通知书（许可法第32条）

2、消防行政许可补正材料通知书（许可法第32条）

3、消防行政许可受理通知书（许可法第32条）

4、消防行政许可特别程序告知书（许可法第45条）

5、消防行政许可听证公告（许可法第46条）

6、消防行政许可听证权利告知书(许可法第47条)

7、消防行政许可听证申请书(许可法第47条)

8、消防行政许可听证通知书（许可法第48条）

9、消防行政许可听证会议记录表

10、消防行政许可听证会报告书

11、注销消防行政许可决定书（许可法第70条）

12、变更、撤回消防行政许可决定书（许可法第8条）

13、撤消消防行政许可决定书（许可法第69条）

14、消防安全检查意见书

15、关于同意XXXX消防设计 的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》

16、关于不同意XXXX消防设计 的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》

17、关于XXX消防验收合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

18、关于XXX消防验收不合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

19、关于同意XXXX室内装修工程消防设计的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》 20、关于不同意XXXX室内装修工程消防设计的审核意见之《建筑工程消防设计审核意见书》

21、关于XXX室内装修工程消防验收合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

22、关于XXX室内装修工程消防验收不合格的意见之《建筑工程消防验收意见书》

备注：

1、法律文书制作应统一使用国际标准A4型纸尺寸，即长297毫米，宽210毫米，天头（上白边）37毫米，订口（左白边）28毫米，版心尺寸156毫米×225毫米。误差不超过1毫米。

2、示范文本1至14（其中5、7、9和10除外）式样的法律文书一般为一式两份，一份送有关当事人，一份（有当事人或者申请人签名的）留档备查。建筑工程消防监督审核示范文本15至22，按建筑工程消防监督审核管理有关规定执行。

3、文书式样中有涉及监督电话的，应当写明总队、支队以及主管公安机关的监督电话。总队监督电话为0591-87089000。

式样1

（此处印制公安消防机构名称）不予受理消防行政许可通知书 公（消）行不受字[ ]第 号（申请人名称）：

年 月 日，你向本机关提出的（行政许可事项名称：公众聚集场所使用（开业）前消防安全检查/大型群众性活动举办前消防安全检查/建筑工程消防设计审核/建筑工程竣工消防验收）申请事项，经审查，属于以下第 种情形：

1、该事项依法不需取得消防行政许可。

2、该事项依法不属于本机关职权范围，请向（某公安消防机构名称）提出行政许可申请。

3、你（单位）隐瞒有关情况、提供虚假材料。

4、（其他不予受理理由，如申请人存在行政许可法第78、79条的情形）。本机关决定不予受理。

如不服本决定，可在接到本通知书之日起60日内向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构（印章）

年 月 日 申请人（签名）： 年 月 日 式样2

（此处印制公安消防机构名称）

消防行政许可补正材料通知书 编号：

（申请人名称）：

年 月 日，本机关收到你申请（消防行政许可事项名称）所送的有关材料后，依法进行了审查，发现你所送的材料不齐全（或者不符合法定形式），具体存在如下问题：

（由经办人视材料中的情况据实详细填写）

根据《中华人民共和国行政许可法》第32条第4款规定，请你（单位）在接到本通知书之日起 日内补交。逾期不提交的，视为放弃行政许可申请。

特此通知。

联系人： 联系电话：

监督电话：

公安消防机构（印章）

年 月 日

申请人签名： 年 月 日 式样3（此处印制公安消防机构名称）

消防行政许可受理通知书

公（消）行受字[ ]第 号

（申请人名称）：

你申请（行政许可事项名称：公众聚集场所使用（开业）前消防安全检查/大型群众性活动举办前消防安全检查/建筑工程消防设计审核/建筑工程竣工消防验收）事项，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十三条第五项规定，决定受理你的申请。

请于 年 月 日持本通知书到 领取（填写申请人申请相应的消防行政许可决定的律文书的名称，如建筑工程消防设计审核意见书/建筑工程竣工消防验收意见书/消防安全检查意见书）。特此通知

联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构（印章）

年 月 日

申请人签名： 年 月 日 式样4

（此处印制公安消防机构名称）

消防行政许可特别程序告知书

编号：

（申请人名称）：

本机关于 年 月 日受理你（单位）的（行政许可项目名称）申请，依法需进入（听证、专家论证）程序，上述程序所需时间 日。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，特此告知。

联系人： 系电话： 监督电话：

公安消防机构（印章）

年 月 日

式样5（此处印制公安消防机构名称）

消防行政许可听证公告

编号：

年 月 日，本机关收到（申请人名称）提出的（消防行政许可事项名称）的申请。因涉及公共利益，依据《中华人民共和国行政许可法》第46条规定，本机关拟定于 年 月 日，公开举行听证会。

申请参加听证会应当符合下列要求：（写明申请参加听证会的条件、程序及其他要求）特此公告。

联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构（印章）

年 月 日

式样6（此处印制公安消防机构名称）消防行政许可申请听证权利告知书

编号：（利害关系人名称）：

年 月 日，本机关收到（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）的申请及有关材料后，依法进行了审查。经审查，本机关拟作出的行政许可决定，可能与他人存在重大利益关系。现将有关情况告知你（单位）：

（写明许可事项直接涉及申请人与他人重大利益关系的具体情况）

依照《中华人民共和国行政许可法》第47条规定，你（单位）可在收到本告知书之日起5内向本机关提出听证申请，逾期未提出的，视为你（单位）放弃上述权利。特此告知。

联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构（印章）

年 月 日

利害关系人签名： 年 月 日

式样7 消防行政许可听证申请书

申请人 申请时间 申请事项

申请理由 及要求

附相关材料

申请人（联系人）姓 名 电话 住 址

邮编

式样8

（此处印制公安消防机构名称）消防行政许可听证通知书

编号：（申请人名称）：

（利害关系人名称）：

关于（申请人名称）提出的（行政许可事项名称）申请，现决定于 年 月 日 时，在 举行听证会。

听证会主持人姓名： 职务：

听证员姓名： 职务：

记录员姓名： 职务：

请你（单位法定代表人）或者委托代理人凭本通知书准时出席。届时若无故缺席，视为放弃听证要求。参加听证会之前，请你（单位）做好以下准备：

1、携带身份证明和有关证据材料；

2、委托代理人须携带当事人签名的授权委托书；

3、通知有关证人出席作证的，应事先告知本机关；

4、申请主持人回避的，应及时告知本机关并说明理由。特此通知。联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构（印章）年 月 日

式样9 消防行政许可听证会议记录表 案由：

时 间： 地 点： 主持人： 记录人： 审理该行政许可事项的工作人员： 当事人： 参加人员： 申请人： 性别： 年龄： 工作单位或职业： 电话： 委托人： 性别： 年龄： 工作单位或职业： 电话： 问： 答：

当事人签字： 年 月 日 式样10 消防行政许可听证会报告书

编号： 案由

主持人 记录人 听证会基本情况摘要（详见听证会记录）：

所附

主要 材料

清单 种类 证据名称 规格 数量

听证结论及处理意见：

主持人签名及时间 公安消防机构审批意见：

****年**月**日 式样11（此处印制公安消防机构名称）注销消防行政许可决定书

公消行注字[]第 号

（当事人名称）：

经调查核实，你（单位）取得的（消防许可事项名称），属于下列第

1、法人或者其他组织依法终止的；

2、消防行政许可依法被撤销、撤回的；

3、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；

种情形：

4、（依法应当注销行政许可的其他情形）。

根据《中华人民共和国行政许可法》第70条规定，本机关决定注销你（单位）的（写明消防行政许可事项的法律文书名称以及文号）消防行政许可。请你（单位）在收到本决定书之日起 日内持消防行政许可有关证件到本机关办理有关手续。

对本决定不服，可以自接到本决定之日起60日内依法向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月依法向XXX人民法院提起行政诉讼。联系人：

联系电话：

监督电话： 公安消防机构（印章）

年 月 日 当事人签名： 年 月 日 式样12（此处印制公安消防机构名称）变更、撤回建设行政许可决定书

公消行变/撤字[]第 号

（当事人名称）：

你（单位）取得的（消防行政许可事项名称），因下列第 项原因，本机关决定变更（或者撤回）行政许可。（变更内容附后）

1、行政许可所依据的法律、法规、规章修改。

2、行政许可所依据的法律、法规、规章废止。

3、准予行政许可所依据的客观情况发生重大变化。

根据《中华人民共和国行政许可法》第8条规定，本机关决定变更（或撤回）你（单位）行政许可。请你（单位）在收到本决定书之日起 日内持消防行政许可有关证件到本机关办理有关手续。

对本决定不服，可以在接到本决定之日起60日内依法向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXXX人民法院提起行政诉讼。联系人： 联系电话： 监督电话：

公安消防机构（印章）年 月 日

当事人签名： 年 月 日

式样13（此处印制公安消防机构名称）撤销消防行政许可决定书

公消行撤字[]第 号

（当事人名称）：

经调查核实，你（单位）取得的（消防行政许可事项名称），存在以下问题：

1、你（单位）采用欺骗、贿赂等不正当手段取得消防行政许可；；

2、超越法定职权作出准予消防行政许可决定；

3、违反法定程序作出准予消防行政许可决定；

4、公安消防机构工作人员滥用职权、玩忽职守作出准予消防行政许可决定；

5、（依法可以撤销行政许可的其他情形）。根据《中华人民共和国行政许可法》第69条规定，本机关决定撤销你（单位）消防行政许可。请在收到本决定书之日起 日内持消防行政许可有关证件到（作出行政许可决定的机关）办理有关手续。

对本决定不服，可以在接到本决定之日起60日内依法向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXXX人民法院提起行政诉讼。联系人： 联系电话：

监督电话：

公安消防机构（印章）

年 月 日

抄送：（作出消防行政许可决定的下级公安消防机构）式样14（此处印制公安消防机构名称）消防安全检查意见书 XX公消检查[]XX号

：

根据你单位关于XXX场所开业前消防安全检查（在XX地点大型群众性活动举办前的消防安全检查）的申请，我队的消防监督员于 年 月 日对该场所（活动现场）依法进行了消防安全检查，现提出以下意见：

依据有关法律法规和消防技术规范，该场所已具备开业（举办活动）的消防安全条件，同意该场所开业（举办该活动）。/依据有关法律法规和消防技术规范，该场所不具备开业的消防安全条件，不同意该场所开业（举办该活动）。如不服本处理决定，可在收到本通知之日起60日内向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXXX人民法院提请行政诉讼。

公安消防机构（印章）年 月 日

申请人签名： 年 月 日 式样15(此处印制公安消防机构名称)建筑工程消防设计审核意见书 [ ] ×公消监审字第××号

关于同意×××（工程名称）消防设计的审核意见

×××（工程名称），位于×××（工程地址），层数××层，××××（各单体每层的使用性质），建筑高度××米，建筑占地面积×××m2，建筑面积×××m2（其中地下建筑面积×××m2），属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房,厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别）。由××单位报送的该工程的建筑、水、电（暖通、工艺）等有关施工设计（或方案设计、初步设计、桩基施工）图纸及相关技术资料，经我X队依据国家现行有关消防技术规范、标准及规定进行消防设计审核，认为该工程消防设计基本合格。但以下问题应当补充完善设计：

一、总平：×××（存在问题），违反×××（规范名称、版本号及条文号，例如《建筑设计防火规范》（GBJ 16-87）第X条），设计应依据此条作出修改；

二、建筑防火：（同上）；

三、消防给水：（同上）；

四、电气防火：（同上）；

五、防排烟及暖通：（同上）；

六、燃油燃气：（同上）；

七、灭火器配置：（同上）。

八、本工程的建筑内部二次装修应按《建筑内部装修设计防火规范》（GB 50222-95）及有关规定进行设计并报我×队审核同意后方可施工（注：公共建筑及厂房、仓库选用此条）；

九、本工程的自动消防设施的施工企业必须具备建设主管部门颁发的相应消防工程施工资质。施工前，建设单位应组织自动消防设施的专题会审（注：有自动消防设施选用此条款）；

十、工程选用消防产品的品牌和消防设施施工企业，由建设单位自主选择确定（注：有消防产品及消防工程的选用此条款）。

十一、此次审核的图纸如需变动消防设计，应当重新申报。

以上问题和意见，请建设、设计单位认真修改并在施工中予以落实。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送： ××建设单位、××设计单位、××施工单位 抄送： ××建设局、××规划局（办）、××消防×队

式样16（此处印制公安消防机构名称）建筑工程消防设计审核意见书

[ ]×公消监审不字第××号

关于不同意×××（工程名称）消防设计的审核意见

×××（工程名称），位于×××（工程地址），层数××层，××××（各单体每层的使用性质），建筑高度××米，建筑占地面积×××m2，建筑面积×××m2（其中地下建筑面积×××m2），属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房,厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别）。由××单位报送的该工程的建筑、水、电（暖通、工艺）等有关施工设计（或方案设计、初步设计、桩基施工）图纸及相关技术资料，经本×队依据国家有关消防技术规范、标准及规定进行设计消防审核，认为该工程的消防设计不合格，应进行修改后重新申报消防设计审核。主要存在问题：

一、总平：×××（存在问题），违反×××（规范名称、版本号及条文号，例如《建筑设计防火规范》（GBJ 16-87）第X条），现依据此条××××（提出修改意见）；

二、建筑防火：（同上）；

三、消防给水：（同上）；

四、电气防火：（同上）；

五、防排烟及暖通：（同上）；

六、燃油燃气：（同上）；

七、灭火器配置：（同上）；

如不服本审核决定，可在接到本意见书之日起60日内向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送： ××建设单位、××设计单位、××施工单位 抄送： ××建设局、××规划局（办）、××消防×队

式样17（此处印制公安消防机构名称）建筑工程消防验收意见书

[ ] ×公消监验字第××号

关于×××（工程名称）消防验收合格的意见

×××（工程名称），位于×××（工程地址），层数××层，××××（各单体每层的设计使用功能），建筑高度××米，占地面积×××m2，建筑面积×××m2，属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别）。×年×月×日由××单位（建设单位全称）组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程的设计与施工基本符合国家现行有关消防技术规范和[ ] ×公消监审字第×号审核意见书的要求，消防验收基本合格。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送：××（建设单位）、××设计单位、××施工单位 抄送：××建委、××规划局（办）、××消防×队

式样18

（此处印制公安消防机构名称）

建筑工程消防验收意见书

[ ]×公消监验不字第××号

关于×××（工程名称）消防验收不合格的意见

×××（工程名称），位于×××（工程地址），层数××层，××××（各单体每层的设计使用功能），建筑高度××米，占地面积×××m2，建筑面积×××m2，属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层厂房、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别）。×年×月×日由××单位（建设单位全称）组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程未达到消防要求，验收不合格。该工程应整改后重新申请消防验收。主要存在以下问题：

1、问题1：依据审核意见及技术规范的条文指出问题所在，应×××（整改意见）;

2、问题2„„（同1）;以上问题，请建设、设计、施工单位认真研究落实整改，整改完毕并经监理单位确认后方可申请消防验收。未经消防验收或经消防验收不合格不得投入使用。

在此期间，建设单位应采取消防措施，保证工程消防安全，并承担相关的法律责任。如不服本验收决定，可在接到本意见书之日起60日内向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送：××（建设）单位、××设计单位、××施工单位 抄送：××建委、××规划局、××消防×队

式样19（此处印制公安消防机构名称）建筑工程消防设计审核意见书

[ ]×公消监审（装）字第××号

关于同意×××（工程名称）室内装修工程 消防设计的审核意见

×××（装修工程名称），位于×××（工程地址，应注明主体建筑工程是否经消防验收合格），属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等），装修面积×××m2，装修层数×层，×××（工程所在各单体每层原设计的使用性质），×××（装修工程各单体每层现使用性质）。由××（建设单位）报送该工程室内装修设计施工图及有关资料经我X队依据国家有关消防技术规范规定进行装修设计消防审核，认为该工程消防设计基本合格。但以下问题应当补充完善设计：

一、总平设计：×××（存在问题），违反×××（规范名称、版本号及条文号），现依据此条××××（提出修改意见）；

二、建筑防火分隔及装修材料：（同上）；

三、消防给水：（同上）；

四、电气防火：（同上）；

五、防排烟及暖通：（同上）；

六、燃气燃油：（同上）；

七、灭火器配置：（同上）；

八、××物业管理处（或建设单位）应加强对工程装修过程中的消防安全管理，督促业主和施工单位认真落实本意见书，做好施工现场的防火工作，防止火灾事故的发生。

九、本工程选用的消防产品的品牌和消防设施施工企业，由建设单位自主选择确定（注：有消防产品及消防工程的选用此条款）。

十、此审核的图纸如需变动消防设计，应当重新申报。

以上问题和意见，请建设、设计单位认真修改并在施工中予以落实。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、抄送：××物业管理处

式样20（此处印制公安消防机构名称）建筑工程消防设计审核意见书

[ ]×公消监审（装）不字第××号

关于不同意×××（工程名称）室内装修工程

消防设计的审核意见

×××（装修工程名称），位于×××（工程地址，应注明主体建筑工程是否经消防验收合格），属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等），装修面积×××m2，装修层数×层，×××（工程所在各单体每层原设计的使用性质），×××（装修工程各单体每层现使用性质）。由××单位报送该工程室内装修设计施工图及有关资料经我X队依据国家有关消防技术规范规定进行装修设计消防审核，认为该工程的室内装修消防设计不合格。该工程消防设计应进行修改后重新申请消防设计审核。

主要存在问题：

一、总平布置：×××（存在问题），违反×××（规范名称、版本号及条文号），现依据此条××××（提出修改意见）；

二、建筑防火及装修材料：（同上）；

三、消防给水：（同上）；

四、电气防火：（同上）；

五、防排烟及暖通：（同上）；

六、燃气燃油：（同上）；

七、灭火器配置：（同上）。

如不服本审核决定，可在接到本意见书之日起60日内向XXX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、抄送：××物业管理处

式样21（此处印制公安消防机构名称）建筑工程消防验收意见书

[ ]×公消监验（装）字第××号

关于×××（工程名称）室内装修工程 消防验收合格的意见

×××（装修工程名称），位于×××（工程地址），属××××（建筑类别：一类高层民用建筑、建设高度超过100m米注明是超高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等），装修部位建筑面积×××m2，层数××层，××××（各单体每层的使用性质，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别）。×年×月×日由××单位（建设单位全称）组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程的设计与施工基本符合国家现行有关消防技术规范和[ ]×公消监审（装）字第×号审核意见书（如复验项目应增加：[ ]×公消监验（装）不字第××号验收意见书）的要求，消防验收基本合格。

公安消防机构（印章）

××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、抄送：××物业管理处

式样22

（此处印制公安消防机构名称）建筑工程消防验收意见书 [ ]×公消监验（装）不字第××号

关于×××（工程名称）室内装修工程 消防验收不合格的意见

×××（工程名称），位于×××（工程地址），属××××（建筑类别:一类高层民用建筑、二类高层民用建筑、多层民用建筑、单层建筑、多层厂房、高层厂房、多层库房、高层库房等），装修部位建筑面积×××m2，层数××层，××××（各单体每层的使用性质，厂房、库房应写明生产或储存火灾危险性类别）。×年×月×日由××单位（建设单位全称）组织设计、施工、监理单位及我队工程技术人员对该工程进行消防竣工验收。经过现场抽查、测试，认为该工程未达到消防要求，消防验收不合格。该工程应整改后重新申请消防验收。存在的主要问题：

1、问题1：依据审核意见及技术规范的条文指出问题所在，应×××（整改意见）；

2、问题2„„（同1）。如不服本验收决定，可在接到本意见书之日起60日内向XX公安（分）局申请行政复议或者在三个月内依法向XXX人民法院提起行政诉讼。

公安消防机构（印章）××年×月×日

主送：××建设单位、××设计单位、××施工单位、抄送：××物业管理处 附件2：

消 防 验 收 记 录 表

工程名称 验收时间

福建省公安消防总队制

单项 子项 内容和方法 抽查部位

不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 总平面 布

局 防 火间 距 实测与相邻建筑的最小距离

消防车道 查看形式、实测宽度、净高、登高操作面 建 筑 类 别 场 所

设

置 火灾危险性类别、耐火等级 核对是否符合消防设计

钢结构 实测钢结构防火涂料厚度、防火涂料受火后发泡情况

特殊场所设置 核对是否符合消防设计 建 筑 防

爆 泄压面积 核对是否符合消防设计

结构形式 核对是否符合消防设计 防 火 分

隔 防火墙 核对位置、检查墙体材料和完整性

防火卷帘 核对位置、查验合格证明、手动控制装置

防火门 查验合格证明，核对位置、开启方向，检查闭门设施

管道井 检查封堵情况 内 部 装 修 及 防 火 材

料 吊顶 查看构造，核对消防设计

墙面 同上

地面 同上

风管等保温材料 核对消防设计 安 全 疏

散 疏散出口 数量、距离、宽度核对消防设计，检查门的形式、开启方向、闭门设施和指示标志（按总层数的30%抽查，每层的所有出口均应检查）

疏散楼梯间 数量、形式（敞开、封闭、防烟、室外）、墙体、宽度、首层分隔核对消防设计，检查门形式、开启方向、闭门设施、指示标志、应急照明（按总层数的30%抽查，每层的所有楼梯间均应检查）单 项 子项 内 容 抽查部位 不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 灭 火 器 配

置 选 型 检查型号与火灾类别匹配情况

布 置 查看数量、距离、位置 消防验收综合评定结论：

单位类别 单位名称 参加验收人员签字 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 消防机构

注：

1、本表中“核对”是将现场情况与消防设计文件进行对照；“实测”是指借助仪器、工具测量；“查看”是指直观检查； “检查”是指测试与核查。

2、经办人员应对现场验收情况负责。单 项 子项 内 容 抽查部位

不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 安 全 疏 散 与 消 防

电

梯 前室 墙体、面积、防烟形式（正压、自然）核对消防设计，检查门的形式、开启方向、闭门设施，指示标志，应急照明，消火栓（按总层数的30%抽查，每层的所有前室均应检查）

消防电梯 检查迫降首层功能、火灾状态下的操作功能和轿厢内电话，查看电梯井排水设施

封闭避难层（间）检查围护结构完整性、门、防烟设施、楼梯错位、应急广播、应急照明、消防电梯、消火栓、消防专用电话等，核对消防设计

疏散走道 宽度、装修、应急照明、疏散指示标志、排烟设施核对消防设计（按总层数的30%抽查，每层的所有疏散走道均应检查）消 防 水

源 天然水源 查看江河湖泊取水设施（码头、取水井）、消防车道

消防水池 核对消防设计

市政

供水管道 查看进水管数量 室 外

消 火

栓 设置位置 核对消防设计，检查标志（全部检查）

数量 核对消防设计 室 内 消 火 栓 系

统 消防水箱 核对消防设计

消火栓 检查位置、配件、标志

管网 查验施工水压记录

接合器 检查位置、数量、标志（全部）

消防泵 检查泵数量、吸水管数量、标志牌、电源切换功能;主备泵启、停1-3次；消控室内操作启停泵1-3次；主备泵故障切换1次

系统功能 在最不利点消火栓出水，消防泵远程启动、现场启动、主备泵切换，水泵接合器供水，实测栓口静压、动压

单 项 子项 内 容 抽查部位 不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 自 动 喷 水 灭 火

系

统 管 网 查验管网施工水压试验、冲洗记录，管道接头施工情况

水 泵 检查数量、吸水管数量、标志牌、电源切换

喷 头

检查布置、选型、安装形式

接 合 器 检查位置、数量、标志

湿式系统功能 在最不力点末端试水装置放水、观察水流指器、报警阀、水力警铃、水泵的工作情况，查看放水前后压力表变化情况，控制室启停水泵、主备泵自动切换；水泵接合器加压供水。

干试系统功能 关闭报警阀后的截门，控制末端排气阀打开，再恢复后，系统充气装置启动；在报警阀处打开试验阀门，检查报警阀和消防泵工作情况

水幕、雨淋、水雾、预作用系统功能 关闭报警阀后的阀门，报警联动预作用阀或电磁阀打开，检查报警阀和消防泵工作情况。火 灾 自 动 报 警

系

统 探 测 器 检查布置、选型

手动报警按钮 检查布置

应急广播 检查扬声器布置，广播开启、分层控制功能

消防电话 检查布置、通话

消防

控制室 检查备电切换、打印、显示功能、火灾报警控制器功能试验（每个功能应重复1-2次）、应急照明、对外出口、外线电话

报警系统功能 对探测器(手动报警按钮)进行模拟火灾响应试验和故障报警抽检，检查有关联动设备的动作情况和反馈信号。(试验数量:按《火灾自动报警系统施工及验收规范》的规定抽查)单 项 子项 内 容 抽查部位 不合格情况 结论

子项 单项 消防部门验收人员 签字 排 烟

系

统 排烟口 检查布置、选型

自然排烟 窗口位置、面积、开启方式

风 机 检查电源切换、中心控制启停，标志牌、排烟防火阀位置（数量：全部）

系统功能 报警联动，查看排烟阀开启、风机启动情况，实测风口气流方向和风速，查看中控室反馈信号（按安装总数的10%-20%抽验）机 械 加 压 送 风 系

统 风口 检查布置、选型

风机 检查电源切换、中心控制启停，标志牌（数量：全部）

系统功能 报警联动，查看送风阀开启、风机启动情况，实测风口气流方向、风速和楼梯间、前室的风压，查看中控室反馈信号（按安装总数的10%-20%抽验）气 体 灭 火

系

统 喷 头 查看布置情况、选型

贮瓶设施 查看灭火剂种类、贮气量、压力（数量：全部）

防护区 查看门、窗、阀的封闭情况，防护区出口处的声光报警和手动启停装置

系统功能 人工启停和切断试验1-3次;与固定灭火设备联动控制的其它设备试验1-3次;抽一个防护区进行喷放实验.泡 沫 灭 火 系

统 系统组成 核对消防设计

消防泵 检查电源切换、启停情况

水源 核对消防设计 消 防 电

源 电源 核查数量，电源切换1-3次

备用

发电机 核对消防设计，进行启动试验1-3次

附件3： 建筑工程选用消防产品登记表

建设单位（盖章）

施工单位(盖章)监理单位(盖章)工程名称 填表时间: 名称 型号规格 号 备注

数量 生产单位 销售单位证书[注]或型式检验报告编

第二篇：司法鉴定文书示本

司法鉴定文书示范文本

一、概述

(一)司法鉴定文书的概念

司法鉴定文书是司法鉴定人依照法律规定的条 件和程序，运用专门知识或者技能对诉讼、仲裁等活动中所涉及的专门性问题进行科学鉴别和判定后制作的规范化文书的总称，司法鉴定文书示范文本。

(二)司法鉴定文书的特征

1制作主体的特定性

司法鉴定文书必须由具有相应执业资格的司法鉴定人制作。

2制作程序的合法性

司法鉴定文书的产生过程必须符合法律、法规与司法鉴定程序等有关规定。

3文书内容的科学性

司法鉴定文书阐明的是自然科学现象，是对客观事实本质属性的真实记载。

4文书形式的规范性

司法鉴定文书必须按照统一规定的格式规范制作，使用国家标准计量单位、符号和文字，纸张、打印和版面符合规定的要求。

二、司法鉴定文书分类

(一)根据司法鉴定文书的性质和作用进行的分类

根据司法鉴定文书的性质和作用，司法鉴定文书可以分为司法鉴定书、司法鉴定检验报告书、司法鉴定书证审查意见书、司法鉴定咨询意见书四种。其中，司法鉴定书是基本文书，其它三种文书是其派生文书。

1司法鉴定书(缩略语为“鉴”)：

司法鉴定书是司法鉴定人对所委托的专门性问题得出鉴定结论后出具的鉴定文书。出具司法鉴定书的基本条 件是：提供的资料系统完整，送检材料齐全，实验条 件(技术方法和设备)完备，能得出鉴定结论。

2司法鉴定检验报告书(缩略语为“检”)：

司法鉴定检验报告书是司法鉴定人对所委托的检验对象进行检验后出具的报告书。出具司法鉴定检验报告书的基本条 件是：通过检验特定检验对象后，不加任何分析说明，直接客观反映检查、测试所见或实验结果。

3司法鉴定书证审查意见书(缩略语为“证”)：

司法鉴定书证审查意见书是司法鉴定人根据所委托审查的书面资料，通过分析、比较而出具的审查意见书。出具司法鉴定审查意见书的基本条 件是：一般不对具体的对象进行直接的检验，而是对书面材料的一种客观审查。

4司法鉴定咨询意见书(缩略语为“咨”)：

司法鉴定咨询意见书是司法鉴定人对委托咨询或者难以形成鉴定结论的专门性问题出具的分析意见书。出具司法鉴定咨询意见书的基本条 件是：因资料不完整、检材不符合条 件、技术条 件限制等而不能得出鉴定结论。

(二)根据司法鉴定程序进行的分类

根据司法鉴定程序，司法鉴定文书可以分为鉴定文书、补充鉴定文书、复核鉴定文书、重新鉴定文书四种。

1司法鉴定书：

司法鉴定书是接受委托方的初次委托后所出具的司法鉴定文书。

2补充鉴定书：

凡发现新的相关鉴定材料和客体的、原鉴定项目有遗漏的、原鉴定结论不全面充分准确的，经委托方委托，可由原司法鉴定人或者其他司法鉴定人作补充鉴定，并出具补充鉴定文书。补充鉴定文书是对原司法鉴定文书的补充，要一并装订和使用。出具补充鉴定文书应注明“××鉴定补充鉴定书”。

3复核鉴定书：

凡对原鉴定结论有异议而需要委托资质较高的司法鉴定机构对鉴定结论进行审核的，可由司法鉴定人出具复核鉴定文书。

4重新鉴定书：

在司法鉴定过程中，凡不符合司法鉴定程序的、送检的材料虚假或者失实的、原鉴定结论不科学准确的、当事人或者委托方不同意司法鉴定结论而需要委托再鉴定的，可由原司法鉴定人以外的司法鉴定人出具重新鉴定书。

三、司法鉴定文书制作要求

司法鉴定文书的制作是司法鉴定过程中的一个重要环节，其制作质量直接影响到司法鉴定文书的使用，制作司法鉴定文书的基本要求如下：

1基本概念清楚，使用统一的专业术语。

2文字简练，用词准确，语句通顺，描述确切无误。

3使用国家标准计量单位和符号，使用国家标准简体汉字。

4内容系统全面，实事求是，分析说明逻辑性强，文体结构层次分明，论据可靠充分，结论准确无误，不允许使用有歧义的字、词、句。

5必要时应附有图表、照片、参考文献等说明性附件。

四、司法鉴定文书格式

(一)“司法鉴定书”格式

司法鉴定书一般由编号、绪言、资料(案情)摘要、检验过程、分析说明、鉴定结论、结尾、附件等部分组成。

1编号(包括机构名称、日期和编号)：机构名用缩略语、年份用括起、编号由“专业名缩略语+司法鉴定文书性质缩略语+编号”组成。如：“××司鉴中心临鉴(检)字第×号”，并在文书的编号处加盖防伪“司法鉴定技术专用章”钢樱

2绪言：一般包括以下内容：

(1)委托单位;

(2)委托日期;

(3)委托事项;

(4)鉴定对象;

(5)送检材料;

(6)鉴定日期;

(7)鉴定地点。

3资料摘要：系对委托书附件(如：司法机关立案卷宗、书证复核材料、旁证材料)、口述材料(如被告人供述、当事人陈述)等的摘要。所有摘要均需注明出处，重点摘录有助于说明鉴定(检验、书证审查、咨询)结果的内容，引用材料应客观全面。

(1)案情摘要：一般情况下都需要;

(2)病史(伤情)摘要、书证摘要：常见于法医临床学和法医病理学专业;

(3)被鉴定人概况、调查材料摘要(要制作询问笔录)：常见于司法精神病学专业。

4检验过程：检验过程是司法鉴定文书的核心，其检查和测试结果直接关系到鉴定结论。

(1)检材处理和检验方法：经典方法只列方法名称，新方法须具体说明。

(2)检查和测试所见：指通过肉眼、各种技术测试方法、专用设备等，观察、检查或检测到的客观事物的真-相。有关专业内容举例：

法医病理学鉴定：如尸表检验、尸体解剖、显微病理学观察、组织化学检查、病原学检查、毒物化验、物证检验、其它特殊检验等(现场勘验记录、尸体解剖记录等可以单列);

法医临床学鉴定：如体格检查、专科检查、临床辅助检查等;

法医精神病鉴定：如精神状态检查、心理测验、临床辅助检查等;

法医物证鉴定：如形态分析、化学分析、仪器分析等;

法医毒物鉴定：如毒物、毒品的形态分析、化学分析、仪器分析、免疫分析等。

5分析说明：分析说明是司法鉴定文书的关键部分，是检验司法鉴定书质量好坏的标志之一。分析说明是根据上述资料摘要以及检查和测试结果，通过阐述理由和因果关系，解答鉴定(检验、书证审查、咨询)事由和有关问题，必要时应指明引用理论的出处。

6鉴定结论(检验报告、书证审查意见、咨询意见)：根据客观事实检查的结果和说明之理由，得出有科学根据的结论(或意见)及其依据。

7结尾：

(1)在文书的最后签署司法鉴定人(检验报告人、书证审查意见说明人、咨询意见说明人、补充意见说明人、复核鉴定人、重新鉴定人)的技术职务，并签名。

(2)在司法鉴定人签名处加盖相应的司法鉴定章(司法鉴定检验报告章、司法鉴定书证审查意见章、司法鉴定咨询意见章)。

(3)在司法鉴定专门机构名之后写上文书的制作日期。

8附件：包括图、照片、音像资料、退还的检材和参考文献等。

(二)“司法鉴定检验报告书”格式

一般不需要司法鉴定书格式中的“资料摘要和分析说明”部分。出具司法鉴定检验报告书的有物证检验、尸体检验、毒物检验、文件检验、影像(声纹)检验等专业。

(三)“司法鉴定书证审查意见书”格式

一般不需要司法鉴定书格式中的“检验过程”部分，而重点在于分析说明。出具司法鉴定书证审查意见书的有法医病理学、法医临床学等专业。

(四)“司法鉴定咨询意见书”格式

基本格式同“司法鉴定书”格式。

(五)其它司法鉴定文书格式

1补充鉴定文书

补充鉴定文书在司法鉴定书格式的基础上还要增加以下格式：

(1)补充鉴定说明：阐明补充鉴定理由和新的委托鉴定事由;

(2)补充资料摘要：在补充新资料摘要基础上，还要包括原鉴定书的基本内容等。

(3)再次检验过程：在补充检查、测试等基础上，还要包括原检验过程的基本内容等。

(4)补充鉴定结论：在原鉴定结论的基础上，提出补充性鉴定结论。

2复核鉴定文书

复核鉴定文书在司法鉴定书格式的基础上还要增加以下格式：

(1)复核鉴定说明：阐明复核鉴定的理由和新的委托鉴定事由。

(2)复核资料摘要：在摘抄原鉴定书资料摘要的基础上，添加新的资料摘要。

(3)复核检验过程：记录重复原检验过程和或与原检验过程检材的不同处理和不同的检查和测试方法及其结果。

(4)复核鉴定分析说明：对复核结果进行分析，如与原鉴定结论或意见有不同的，要针对性地说明理由。

(5)复核鉴定结论或意见：写出鉴定结论或意见和依据。

3重新鉴定文书

基本格式同“司法鉴定书”格式。

五、司法鉴定文书纸张、字体和字号

(一)纸张

1规格：A4。

2专用纸张：首页封面用套红的鉴定文书专用纸张(根据司法鉴定文书的性质而分别选用司法鉴定书、司法鉴定检验报告书、司法鉴定书证审查意见书、司法鉴定咨询意见书)，其余页内芯用白纸。

(二)打印

1打印：单页、单栏。

2页边距：左右、上下边距各空2厘米(首页上边距空4厘米，左边距留出装订线)。

(三)字体和字号

1大标题：2号黑体，居中排列。

2编号：4号仿宋体，居右排列。

3文内标题：一级标题用3号黑体，段首空2字;二级标题用4号黑体，段首空2字。

4正文：4号仿宋体，两端对齐，段首空2字，行间距为15倍行高。

5文内编号：用“

一、(一)、1、(1)”表示;页号位于页面下端，居中，须连续编号。

6表格用统一的三线表，图表说明和表内文字用5号仿宋体。

7附件：同正文要求。

六、司法鉴定文书示范文本

(一)司法鉴定书示范文本

(二)司法鉴定检验报告书示范文本

(三)司法鉴定书证审查意见书示范文本

(四)司法鉴定咨询意见书示范文本

××司法鉴定中心司法鉴定书

××司鉴中心

病鉴字第×号

司法鉴定技术专用章(钢印)

委托单位：××县公安局刑警队

委托日期：20××年×月×日

委托事项：查明邓×死亡原因

鉴定对象：邓×，女，21岁，工人，未婚

送检材料：

鉴定日期：20××年××月××日××时××分

鉴定地点：尸表检验在案发现场，其余检验鉴定在××司法鉴定中心

在场人员：×××;×××

一、案情摘要

20××年××时许，邻居发现有烟雾从现场透进自己室内，起床查看时，见邓×室内起火，即呼救，即刻有职工多人来救火，并发现邓××已死于床上，且仍被燃烧中。

二、检验过程

(一)尸表检验记录：

死者邓×，尸体仰卧于被烧单人床上，蚊帐、被褥及衣物等全被烧光，司法鉴定《司法鉴定文书示范文本》。尸体左上肢伸向头部左上方，呈微曲状，右上肢伸向右下方，稍曲屈;两下肢呈微曲状;头、胸部及上腹部覆盖有衣、被和书等物的烧焦残片。

尸体身长158厘米，赤脚，出现尸僵。上身粘附有未燃烧完的蓝色外衣及白色衬衣残片;下身粘附有被烧尼龙裤及红黄相间的花布裤衩残片;背部未烧到部位有淡红色尸斑。

头(面)部：头部无损伤，黑色烫发，有发辫，额部头发已烧焦。

面额青紫肿胀，周围有烟熏痕迹;鼻翼及口唇部压迫变形，呈扁平状;两眼闭合，角膜混浊，球、睑结合膜下有点状出血;鼻腔有少量血性液体及泡沫溢出，口唇青紫，舌头伸出齿列外侧约05厘米。

颈(项)部：颈部有缠绕三周的淡绿色塑料皮铝质电线，其在颈前偏右侧扭结成死结。颈后部(项部)缠绕电线的下方压有发辫。去除勒颈电线后，颈后部(项部)显露出呈苍白色环状勒沟，颈前部勒沟间的夹脊亦呈苍白色，无出血及水泡形成。颈前部有散在表皮剥脱和多处皮下出血，呈条 状及点片状，其中比较明显的有4处，大小分别为12厘米×03厘米、08厘米×03厘米、06厘米×06厘米和05厘米×03厘米。右侧胸锁乳突肌中段有15厘米×05厘米皮下出血。

躯干部：胸腹部及腰背部皮肤呈黄褐色，有烟熏痕迹，无充血，无烧伤水泡形成。

肢体：上、下肢被烧焦，皮肤和肌肉裂开，左手腕部戴有上海牌手表一块，表带已被烧毁。

会阴-部：外阴-部被烧焦成炭化状，无法检查处女膜。

(二)尸体解剖记录：

颅腔及器官：脑充血，轻度水肿，未见硬膜外血肿形成。

颈部器官：颈前和右侧深部肌肉与舌骨周围有点状或片状出血，舌骨大角骨折。

胸、腹腔及器官：胸腔无积液，无粘连。心包腔内无积液，无粘连;胸腺已脂肪化;心脏大小正常，心外膜有散在出血点，心肌厚度和颜色正常，内膜光滑;心房、室腔未见扩大，内有未凝固呈暗红色的血液;心瓣膜周径正常，菲薄透明，房间隔和室间隔无缺损;冠状动脉畅通，主动脉内膜光滑;气管及支气管内有白色泡沫，无烟尘及炭末附着，粘膜完整;两肺表面光滑，有多处点状肺膜下出血，切面呈暗红色，各肺叶呈中度水肿。

腹腔无积液，无粘连，各器官位置正常;横膈膜高度在第5肋间;肝、脾、肾均呈瘀血状;胃肠、胰腺、肾上腺、膀胱等均无异常。

子宫及附件正常，宫腔内无胚胎，两侧卵巢无妊娠黄体和月经黄体。

(三)显微镜观察：

颈项部索沟组织：表皮完整，真皮及皮下组织未见充血和出血，无炎性细胞浸润。

颈前部皮肤及皮下组织：表皮缺损，累及棘细胞层，基底层完整，真皮毛细血管充血，周围有中性白细胞浸润。肌肉间质出血，有少许中性白细胞浸润。

其余器官切片所见：略。

阴-道分泌物涂片：未检见精细胞。

(四)毒物化学检验：

心血中未检出碳氧血红蛋白，胃内容物未检出毒物。

三、法医病理学诊断

1……。

2……。

四、分析说明

1死者体表大面积被烧伤，四肢和阴-部皮肤及浅层肌肉大部分呈炭化状，烧伤和未烧伤相邻部位的皮肤无充血、无烧伤水泡形成，即无烧伤的生活反应现象。口鼻部覆有衣被残片、烟尘等物，但未吸入口鼻和气管内，说明被烧时邓×已无呼吸功能存在。尸体仰卧姿势未呈挣扎状，未有体位变动现象，说明被烧时，邓×已无知觉存在。这些检验所见，具有一般死后焚尸的征象。

2颈部勒沟呈苍白色，无皮下出血，勒沟间的夹脊亦无出血及水泡形成，无明显的生活反应，系符合死后勒沟征象。

3颈前有散在的表皮损伤及深层肌肉的出血现象，其性状具有一般扼颈损伤的征象，且位于勒颈电线下方，说明系勒颈前先行扼颈所造成。

4尸体颜面部青紫肿胀，两眼球及睑结合膜下出血，口鼻腔有血性泡沫样液体流出，呈明显窒息征象，其原因应系扼颈所造成。

5除颈部扼伤及窒息现象以外，未发现其它致命性损伤，勒颈与焚烧皆系死后形成。

6外阴-部烧焦成炭化状，处女膜形状已无法检查，加之阴-道内容物未检见精细胞，故一时难以认定为强奸。

五、鉴定结论

根据上述检验结果和分析说明，死者邓×系被他人扼颈致死，勒颈与焚烧系死后进行。

鉴定人：主任法医师：×××(签名)

主检法医师：×××(签名)

××司法鉴定中心司法鉴定章

二×××年×月×日

××司法鉴定中心司法鉴定检验报告书

××司鉴中心毒检字第×号

司法鉴定技术专用章(钢印)

委托单位：××县公安局

委托日期：20××年××月××日

委托事项：对送检的江×检材作毒物分析

送检材料：1(开棺取出的)胃组织及胃内容物若干;

2(附于布片上的)呕吐物若干;

3纸片1张。

检验日期：20××年××月××日

检验地点：××司法鉴定中心

一、检验过程

(1)胃组织、胃内容物和呕吐物毒物化学检验：

分别取适量胃组织、胃内容物和呕吐物，经有机溶剂提娶净化后，作常规GC/MS分析，均未出现巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药以及杀虫剂等有毒成分的特征色谱峰和特征碎片离子。

另取适量胃组织和胃内容物进行雷因希氏反应分析，结果呈阴性。

(2)纸片毒物化学检验：

取适量纸片，经有机容剂提娶净化后，作常规GC/MS分析，出现阿斯匹林、2—羟基苯甲酸、咖啡因及尼可刹米成分的特征色谱峰和特征碎片离子;未出现其它巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药以及杀虫剂等有毒成分的特征色谱峰和特征碎片离子。

二、检验结果

1从送检纸片中检出阿斯匹林、2—羟基苯甲酸、咖啡因及尼可刹米成分。

2从送检的纸片、胃组织、胃内容物和胃呕吐物中均未检出巴比妥类、苯二氮卓类等安眠镇静药物、常见麻醉剂、违禁毒品、有机磷农药、杀虫剂以及砷化物等有毒成分。

检验报告人：主任法医师：×××(签名)

主检法医师：×××(签名)

××司法鉴定中心

司法鉴定检验报告章

二×××年×月×日

××司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书

××司鉴中心临证字第×号

司法鉴定技术专用章(钢印)

委托单位：××市中级人民法院

委托日期：20××年×月×日

委托事项：对孙×的伤情进行法医学书证审查

送审材料：1委托书壹份;

2公安局预审卷宗壹册，检-察-院卷宗贰册，法院卷宗叁册;

3X片贰拾张，CT片伍张，MRI片捌张。

送审日期：20××年×月×日

被审查人：孙×，女性，49岁，汉族，安徽人，已婚，文盲，农民，住安徽省合肥市×镇×村×组，现在北京打工，暂住北京市×路×号。

审查日期：20××年×月×日

审查地点：××司法鉴定中心

一、案情摘要

据20××年××月××日某区人民法院刑事附带民事判决书记载：20××年××月××日××时，自诉人孙×在她居住的墙上挖门，准备住进隔壁一间空房时，与被告人崔×发生争吵，在争执中，崔×将孙×甩倒在地，崔×的双腿压在孙×的腿上，并用一只手按住孙×的胸部。孙×受伤后于当晚××时许，由其丈夫用车子送往某区人民医院治疗。此后，孙×左半身瘫痪，左手掌呈猴掌状态，生活不能自理，平时由其丈夫背着进出。

二、书证摘录

120××年××月××日—××月××日，某区人民医院住院病历记载：入院时检查：孙×头颈部无外伤，剑突下及下腹部轻触痛，脊柱和四肢无畸形，功能正常，肾区稍压痛，叩击尾骨处有压痛，神经系统未引出任何病理征。20××年××月××日病程记录：自述左下肢不能活动，但未见阳性体征。出院时诊断：软组织伤;骨质增生(腰椎);左下肢肌张力增高待查。

220××年××月××日—××月××日，某区人民医院住院病历记载：以左下肢运动障碍半年余、加重半个月为主诉入院。20××年××月××日病程记录：左下肢感觉障碍与神经分布不符，可能为非器质性病变，配合针灸“暗示”疗法，效果甚佳。出院时诊断：软组织损伤;腰椎骨折增生;左下肢运动障碍(癔病性)。

320××年××月××日，××市高级人民法院法医学鉴定书结论：20××年××月××日，被鉴定人孙×遭受的伤害属于一般伤害;孙×左半身瘫痪属于外伤后神经症—癔病性偏瘫;20××年××月××日孙×所遭受的外伤作为精神刺激，成为癔病性瘫痪的直接诱发因素。

420××年××月××日，××市高级人民法院关于崔×伤害孙×一案法医学鉴定书补充说明书记载：“原鉴定书所指的外伤主要是精神损伤。癔病的直接原因是精神因素。轻微外来机械作用力和精神创伤是引起瘫痪的直接诱发因素，单纯轻微的外来力量不会引起瘫痪”。

5阅片：20××年××月××日××医院头部正侧位X片×张(号××)，20××年××月××日××医院头部CT片×张(号××)、20××年××月××日××医院头部CT片×张(号××)，20××年××月××日××医院头部MRI片×张(号××)，共×张X片、×张CT片及×张MRI片，示：××。

三、分析说明

根据委托机关提供的现有的材料，包括病史，结合本中心检验所见(并专家会诊意见)分析如下：

1根据本案卷宗和病历材料，孙×受伤当天送往某区医院，入院体检除了剑突下及下腹部轻触痛、肾区稍压痛、尾骨处叩击痛以外，未见其它异常表现。为此，某区医院所作“软组织损伤”的诊断可成立，这种损伤是外力作用于人体而造成的局部组织结构、器官的轻微损害，其经过治疗后一般可以痊愈。参照《××××》，应评定为轻微伤。

2孙×软组织损伤后第××天起所表现的左下肢症状和体征与神经分布不符，配合针灸“暗示”疗法后，效果又甚佳。据此，某区医院所作的“左下肢运动障碍(癔病性)”的诊断以及××市高级人民法院法医学鉴定书的“单纯轻微的外来力量不会引起瘫痪”的分析意见可以成立。孙×软组织损伤后表现的左下肢症状和体征可能与纠纷当时的轻微损伤有间接(心理)因果关系，其发病机理有待进一步认识。孙×此种症状和体征通过综合治疗一般是可以有所改善或痊愈的。

四、审查意见

1被审查人孙×受伤当时为软组织损伤，应为轻微伤。

2被审查人孙×软组织损伤后所表现的左下肢症状和体征可能与纠纷当时的轻微伤有间接(心理)因果关系。

书证审查意见说明人：

主任法医师：×××(签名)

主检法医师：×××(签名)

××司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见章

二×××年××月××日

××司法鉴定中心司法鉴定咨询意见书

司鉴中心物咨字第×号

司法鉴定技术专用章(钢印)

委托人：李明

委托日期：20××年×月×日

委托事由：对李明、张图与李小明之间有无亲生血缘关系进行技术咨询

检验材料：李明、张图与李小明指血各少许

检验日期：20××年×月×日

检验地点：××司法鉴定中心

一、情况摘要

20××年×月×日，李明、张图携李小明来本中心，要求对李明、张图与李小明之间是否存在亲生血缘关系进行技术咨询。

二、检测过程

(一)被检验人及检材登记

姓名 张 图 李小明 李 明

性别 女 男 男

称谓 母 子 父

出生年月 1965.8.5 1992.6.8 1963.8.21证件号码

(二)检材处理和检验方法

按血清学方法检测ABO血型;用chelex法抽提DNA，用复合扩增和四色荧光技术检测STR位点的基因型。

(三)检验结果

检测系统 ABO D3S1358 vWA FGA D21S11 D18S51 D5S818 D13S317 D7S820 D16S539 THO1

张 图 O 15，16 14，17 22，23 29，31.2 13，20 10，10 8，9 11，13 9，12 6，9

李小明 A 15，17 14，18 22，23 29，31 18，20 10，12 9，11 12，13 9，13 6，7

李 明 AB 15，17 17，18 22，24 30，31 13，18 10，12 10，11 11，12 12，13 7，9

TpOX CSF1pO

11，11 12，12

11，11 12，12

9，11 10，12

三、分析说明

根据孟德尔遗传定律，孩子的全部遗传基因必须分别来源于其亲生父母双方。综上检验结果分析，李明、张图在13个STR位点的基因型符合作为李小明亲生父母亲的遗传基因条 件，且亲子关系概率值经计算可达9999%以上。

四、咨询意见

参照国际惯例，可以认为李明、张图与李小明之间存在着亲生血缘关系。

咨询意见说明人：

主任法医师：×××(签名)

主检法医师：×××(签名)

××司法鉴定中心司法鉴定章

二×××年××月××日。

第三篇：司法鉴定文书示本

《司法鉴定文书示范文本》(试行)说明(2002年7月5日司法部发布司发通［２００２］56号)

一、概述

(一)司法鉴定文书的概念

司法鉴定文书是司法鉴定人依照法律