为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。

申报人员填写以下内容：

姓名：

性别： 

出生日期：

身份证号码：

手机号码： 

过去14天内居住地址： （如有几处，如实填写）  

常住地址：                          区）

          □ 出行到省内         n  出行到省外  

目的地：  

出行日期：

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是  n否

（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是  n否

（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是  n否

（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是  n否

（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：□是  n否

（6）1个月内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是  n否

（7）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会：n是  □否

     以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。

                                               申报人（签字）：                                

*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。
*本证明所指外出务工人员为填表日前14天在川居住且接受当地社区管理，有跨市（州）以上务工需要的人员。
*本证明自填报时间起3日内有效。