XX市城乡居民医疗保险入院知情同意书

一、 本书在参保人办理住院手续时签订。

二、 XX市定点医疗机构在患者办理住院手续时，有核实其是否为XX市城乡居民医疗保险参保人的义务，是参保人的，须告知本书内容并要求齐签字。参保人未签字的，视为医院未尽到告知义务，发生医疗费由医院承担；参保人拒不签字的，医院应及时与城乡居民医保中心联系，核实后，参保人所发生的医疗费用由本人承担。家属代签的，代签人身份由医疗机构核实，并在签字是注明关系。

三、 参保人员因病经XX市定点医疗机构诊断需住院治疗的，应于48小时内持社保卡、医保证或身份证办理医保住院手续。住院治疗终结，由医院录入结算后通知患者报销。

四、 参保人患病住院后，需转往外地诊疗的，需由XX市有转外资格医院出具《XX市城乡居民医疗保险转院表》，并报城乡居民医保中心备案，也可直接到城乡居民医保中心办理转院备案手续；确因急诊而无法及时办理的，需在三日内补办相关手续。无备案的，医保资金不予支付。

五、 参保人因生育住院，需凭生育备案证明向医保中心领取《XX市城乡居民医疗保险备案表》，填写备案后，凭《XX市城乡居民医疗保险备案表》办理相关住院手续。无备案的，医保基金不予支付。

六、 参保人因外伤住院，须在48小时内向医保中心备案，填写《XX市城乡居民医疗保险外伤住院调查表》，不得直接办理医保住院手续，待审核后，凭审核结果办理相关手续，未经审核同意的，医保基金不予支付。

七、 参保人患病住院后，需到其他医疗机构检查或外购药品的，需由医院开具《XX市城乡居民医疗保险外检外购备案表》，到中心备案后，方可外检外购。无备案的，医保基金不予支付。

八、 定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，应由参保人员承担费用时，在非紧急情况下，应按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未经同意的，参保人员有权拒付，发生相关费用由医院承担。

九、 请在下方横线处重复书写：上述告知内容我已充分理解，知道违反需承担的后果。

参保人（亲属）签字：                                 医师签字：

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