授权人姓名：＿＿＿＿，身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

所在乡镇（街道）、行政村：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

因本人参加XX市城乡居民基本养老保险，现就委托XX银行代扣代缴养老保险费事宜授权如下：

一、本人为XX市城乡居民基本养老保险参保人，同意XX银行通过本人金融社保卡账户上代扣代缴城乡居民基本养老保险费，无需每次扣费前征求我本人意见。

二、本人授权并确认向XX银行提供的城乡居民基本养老保险费代扣代缴账户户名： ,社会保障号： ，银行账号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿，开户银行:XX银行,联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，均真实有效。

三、本人终止或变更授权送达授权指定的缴费账户开户行前，本授权书始终有效。

四、由于我本人银行账户余额不足或因本人牵涉债务或其他司法纠纷导致缴费账户被查封等原因，造成无法扣收应缴的社会保险费，责任由我本人承担。

五、本授权书一式三份，参保人、社保经办机构、参保人缴费开户银行各一份。

授权人（签字、指纹）：

授权代理人（签字、指纹）：

签订时间：年 月日