本人        ，身份证号                  ，现居住于                       ，现于   年   月   日 三人小组上门对本人进行排查，现郑重承诺如下:
    1、本人自    年   月   日至      年    月    日，从没有去过湖北和温州等地方，也没有与从湖北和温州等地方回来的相关人员接触。

2、本人自2020年1月至今的个人轨迹：                           

                              。

3、本人承诺没有迟报、瞒报重点疫区旅居史和健康状况。

4、如违反以上承诺，本人自愿承担一切法律后果。

                                   承诺人：（指模）

                                      年  月   日