2019年计生特殊家庭“三个全覆盖”落实情况检查问卷

问询对象：            ，联系电话：                           

户籍地址：                                          

一、联系人联系的情况：

1、问：请问您是否清楚村（居）给你家专门指派了联系人？   答：

2、问：（如有）请问你家的联系人是谁？最近什么时间上门来过？一般一年和你联系多少次？

答：

二、家庭医生签约服务的情况：

1、问：请问您有没有与村（居）医生签订《家庭医生服务协议》？  答：

2、（如有）请问跟您签约的家庭医生是谁？

答：

三、就医绿色通道的情况

您知道到医院看病有“绿色通道”吗？

答：知道，看病通过“绿色通道”，挂号、检查等可以快一些、更方便一些。