医保规范审核结算工作自查情况汇报

一是严格规范医疗保障待遇稽核业务行为，每年年初制定年度稽核方案，根据稽核方案，依法依规开展日常稽核。在全市定点医疗机构开展日常实地巡查，核实住院人员身份、入院指针把握、违规结算等情况，做到医院周检查的全覆盖巡查模式。并现场抽查病历，对有疑问费用、违规费用等情形进行现场调查，化解基金风险。

二是按照省、XX市对医保基金专项整治工作的部署，每年根据省、XX市医保局的统一部署，结合我市实际情况，在全市启动开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，成立专项领导小组，开展了形式多样的集中宣传月活动，制定了切合我市实际的专项行动方案，要求全市各定点医药机构对照问题清单，结合大数据监控出的问题数据认真开展自查自纠，总结存在的问题和不足，并在规定时间内落实整改。根据自查情况对辖区内定点医药开展拉网式全面检查，逐一排查定点医药机构违规行为。

三是对发现的违法违规行为线索一查到底，经查实存在违规行为的，对违反管理规定的定点医药机构和参保人员视不同程度采取重点监控，对涉事的机构分别按照定点医药机构服务协议进行处理，查明属重大情况的，将提交上级行政部门进行处罚，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关查处。

四是根据对各定点医药机构年终考核文件结合我市实际情况，对各定点医药机构实施年终考核。并根据年终考核结果与医保付费、年终清算、质量保证金退还、定点医药机构信用等级评定与管理、协议续签挂钩。

稽核业务股

20xx年x月x日