医保办上半年工作总结

一、上半年工作情况

1、圆满完成2018年度居民医疗保险基金征缴任务。济宁市下达任务指标为518100人，截止至2018年6月30日，我市参保523544人，圆满完成任务。

2、对辖区内21家定点医疗机构下达了2018年度医保基金总控限额。鉴于2017年度我市居民医保基金超支，2018年曲阜市辖区内协议管理医疗机构总控指标比2017年度下调达1000多万。经过多次和有关部门、单位座谈，5月上旬将指标下达到各定点医疗机构，目前没有出现不稳定因素。

3、认真做好医疗保险精准扶贫工作。按上级精神，将扶贫办上报的扶贫对象共19631人全部纳入居民基本医疗保险参保范围，为享受“四降低四提高”待遇的17096人进行了系统标识，为打赢扶贫攻坚战垫定了基础。

4、对定点医疗机构积极开展医疗费用稽核。对定点医疗机构在院病人情况进行了检查，对违规住院和挂床住院情况进行了处理，追回资金32.61万元；对辖区内重症监护病房医保基金使用情况、民营医院诱导病人住院情况进行了核查，下一步将针对有关问题作出处理。

二、亮点工作及创新工作

1、严格控制市外转诊转院及慢性病准入，降低医疗基金支出。针对总控指标紧张的现状，多次和我市二级医院座谈，探讨节省资金的办法和措施，目前已经实施并初见成效的有两项，一是严格控制市外转诊。印发了《关于进一步规范居民基本医疗保险转诊转院管理工作的通知》,在执行转诊转院的规定上做到了疑难重症该转的转，一般疾病不转，杜绝人情转诊。从近三个月的转院情况来看，效果比较明显，原一个月转诊转院200多人次，现降至60余人次。二是严格慢性病鉴定。要求医院严把第一关，对不符合门诊慢性病条件的患者，不能填写慢性病鉴定申请表。实行初审、复审两次鉴定，复审请外地专家。通过严控门诊慢性病准入关，减少基金支出，将有限基金用在刀刃上。

2、意外伤害同商业保险公司合作运行情况得到济宁市级肯定。曲阜居民医疗保险意外伤害同商业保险公司合作，居民医保给予业务上的指导，保险公司提供人力、物力及技术支持，增加了调查核实数量及调查频率。半年来，现场或入户调查核实数量为去年同期的3倍，拒付案例将近3.6倍，同期意外伤害支付占比由去年的1.78%下降至1.46%。现场或入户调查的增加，既保证了审批的正确率，又维护了政策的公平性，同时加快了审批进度，提升了群众满意度。作为济宁市唯一试点，5月30日，济宁市局领导来调研，给与了充分肯定。

3、跨省异地就医直接结算工作获得好评，被省厅评为山东省跨省异地就医直接结算先进单位。

三、存在问题

受政策限制，部分疑难重症的慢性病定点不能直接定到上级医院，给我们的医疗监管增加了难度。

四、下半年打算

1、严格落实政策，保障居民医疗保险待遇，提升群众满意度。

2、强化基金监管，保障基金安全。继续严控市外转诊转院的办理及门诊慢性病鉴定，加强对定点医疗机构的监管，加大对市外非联网住院的审核调查力度，加强医保经办工作作风建设，做到十五个严禁，有效维护医疗基金安全。