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特种设备

数量（台数）

锅炉：（台）压力容器： （台）压力管道： （米）客运索道：

电梯：（部）起重机械：（台）厂内车辆： （辆）游乐设施：

作业人员：(名)管理人员：(名)锅炉燃料种类：

未注册设备数量：（台）未持证人员数量： (人) 是否为化工企业：

是否注册特种设备管理企业端：（http://218.57.139.17:9070/QYSE/)

是否加入本辖区市场监管所特种设备QQ或微信群：

自查内容

自查情况记录及说明

是否设置管理机构、管理人员、制定管理制度和岗位责任制

是否建立设备台帐、档案是否齐全

是否注册登记、是否定期检验

是否按规定进行日常维护保养或定期自行检查并记录

作业人员及管理人员是否持证（作业人员数量、姓名）

是否落实应急预案、应急演练及安全培训“三到位”要求。

安全附件是否检验

是否投保“电梯安全生产责任险”

（无电梯企业填写“无此项”）

是否建立特种设备“双体系”

快开门式压力容器联锁装置是否有效、是否制定操作规程等

自查中发现的安全隐患

可附页说明

整改措施及时限

可附页说明

签

字盖章

单位负责人签字盖章： 日期：

本表格一式两份，一份交本辖区市场监督管理所备案，一份企业留存；监管所联系电话：