医共体总额预付资金评估报告

根据省、市、县关于紧密型县域医共体建设的文件精神，为积极、更好地推进我县县域医疗服务共同体建设,发挥城乡居民医疗保险基金效益,加强城乡居民基本医疗保险基金在医共体建设中的运行管理，提高基金使用效能，现将我县实施医共体建设医保基金方面的情况汇报如下：

一、实施情况和成效

（一）科学制定总额预付方案。按照紧密型县域医共体建设相关文件精神，遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，我局科学合理编制了县2022年城乡居民医保基金总额预付计划，制定了《县2022年度城乡居民医疗保险总额预付分配实施方案》（汝医保〔2022〕4号），并上报市医疗保障局，经市医保局研究批复后我局立即将《方案》下发给各相关单位。《方案》通过合理确定总额预付分配指标、完善费用拨付和结算方式及健全考核评价体系等内容进一步强化了城乡居民基本医疗保险基金管理，合理控制了居民医药费用负担，提高了医疗机构自我管理的积极性，促进了县域就诊率和县域内基层就诊率达到规定标准，逐步实现了医保基金安全、医疗机构发展共赢目标。

（二）加强医保基金使用监督考核。为进一步加强医共体医保基金管理，根据《市紧密型县域医共体医疗保障管理考核评价方案（试行）》文件精神，我局制定了符合我县实际情况的《县紧密型县域医共体医保基金管理办法》，从总额管理、费用结算和考核评价三个方面推动医疗集团主动控制医疗服务成本、提高医疗服务质量、降低医药费用，促使医疗集团内各定点医疗机构严格执行医疗保险政策、切实履行医保服务协议、保障参保人员合法权益，有效控制了医疗费用不合理增长。

截止目前，已向县域内2个医疗集团拨付城乡居民门诊费用2977万元、住院费用8139.4万元、慢性病费用895万元；非医共体单位拨付门诊费用52万元、住院费用1599万元、慢性病费用69万元。同时参照市局考核评价方案，每季度结束后我们对各医共体季度总额付费情况进行评估，并将评估结果上报至市医疗保险处。在医保年度结束后，市医保部门组成考核组对县域内医共体开展年度考核，年度考核结果将运用于医共体年终医保基金清算、质量保证金返还、结余留用、合理超支分担及下年度医保基金总体预算安排等。

二、存在问题

（一）宣传和执行不到位。医疗机构没有充分认识到医共体建设的重大意义，没有真正引导好医护人员自觉参与到医共体高质量建设中来，规范合理用药、检查，自我约束医疗服务行为，引导群众转变就医习惯，主动分级诊疗，为解决群众看病难、看病贵问题提供有效保障。

（二）协同配合不够。牵头医疗机构、成员单位及医保办等机构部门的协同配合，才能有效提升医共体医疗保障管理服务质量。医共体内部要积极探索加强对医疗费用和医疗服务行为的监督措施，同时医共体要加强对内部成员使用医保基金的监督管理。

（三）医共体之间结算机制未建立。按照医共体总额预付文件要求，医共体的分配基数以医共体覆盖的参保人数为基数进行分配，但我县两家医共体的覆盖人数和两家医共体的就医费用不匹配，且两家医共体之间未建立结算机制。

（四）医共体制度不健全。牵头单位尚未建立医保初审、定期抽查、审核、分析、报告、上报制度。

三、下步工作打算

（一）监督医共体各成员单位对存在问题的整改情况。要求各医疗机构针对“对号入座”，认真查找原因，并切实抓好整改落实。

(二）加强医疗保险政策的宣传和培训力度。要求各定点医疗机构医护人员加强医保政策学习，了解掌握医保政策，并严格按照政策规定为参保人员提供优质的医疗服务。

（三）推进共建共享。加强县域信息化建设，推进医疗卫生机构信息系统互联互通，县域内检查检验结果互认。发展远程医疗服务，以县级医院为纽带，向上与城市三级医院对接，向下辐射乡镇卫生院和村卫生室，促进“互联网+医疗健康”发展。