第一篇：医院群众满意度调查问卷表

温江区公平街道社区卫生服务中心

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您参加民主评议行风的调查问卷。希望通过您的帮助，反映群众对我院行风建设的意见和看法。请您对认为合适的选项中划“√”。

谢谢您的支持！

公平街道社区卫生服务中心群众路线教育实践活动领导小组2014年4月 医院名称：温江区公平街道社区卫生服务中心

被调查人身份类别：

普通居民（）劳动模范（）政协委员（）人大代表（）其他（）

1.您对在该院的就医过程是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

2.您对该院的便民服务措施是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

4.您对该院的就医环境是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病 情及治疗方案、风险情况是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

6.您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

7.您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？

没有（）有（）

8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？

没有（）有（）

9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？

没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

10.您对该院行业作风建设的总体评价：

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？

第二篇：群众满意度调查问卷表

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！杨湖镇中心卫生院

一，您对医院行风状况的总体印象是：好较好一般差 很差

二，您对该院的便民服务措施是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意较满意一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

五，您认为所接触的医生的技术：好较好一般差很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：好较好一般差很差

九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？满意较满意一般不满意很不满意十，您对药房工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？满意较满意一 般不满意很不满意十二，您对影像(放射、B超)科工作人员的服务是否满意？满意较满意一般 不满意很不满意十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？是否

十四，您对医院的收费是否放心？放心尚不放心不放心

十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？无医院主动给的是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否是（如“是”请继续回答下

列问题：）

(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便与照顾③担心医

务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：

①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了

第三篇：卫生院群众满意度调查问卷表

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！

大竹县双拱镇卫生院

一，您对医院行风状况的总体印象是：

好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：

好 较好 一般 差

很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：

好 较好 一般 差

很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？ 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？

是

否

十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？

放心 尚不放心

不放心 十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？

无 医院主动给的 是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？

否 是（如“是”请继续回答下列问题：）

(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：

①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病

④受他人影响 ⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：

①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了

(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？

是 否

十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？

没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）

十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）

第四篇：群众满意度调查问卷

群众满意度调查问卷表

同志：您好！

为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！

瓦韩卫生院办公室

一，您对医院行风状况的总体印象是：

好

较好

一般 差 很差 二，您对该院的便民服务措施是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：

好 较好 一般 差

很差

六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？

满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：

好 较好 一般 差

很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触

十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触

十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？

满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触

十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？

是

否

十四，您对瓦韩卫生院院的收费是否放心？

放心 尚不放心

不放心

第五篇：群众满意度调查问卷

群众满意度调查问卷

村（社区）

一、优惠政策

1、你知道实行计划生育的家庭享受哪些优惠政策？

（1）独生子女保健费（2）国家奖（特）扶（3）长效节育奖励制度

（4）手术并发症生活补助（5）新农保补助

2、奖扶、特扶对象每人每年能领多少钱？（1）知道(2)不知道

3、独生子女领证户独保费每年能领多少钱？（1）知道（2）不知道

4、独生子女领证户、二女结扎户在交养老保险时享受计划生育补助30元是否知道？

（1）知道（2）不知道

二、依法行政

1、你村有没有计划生育公开栏和举报电话？（1）有（2）无（3）不清楚

2、你或你身边的人，到村办理事情，村干部是否故意为难？（1）是（2）否

3、在过去的一年里，你村的干部在计生工作中有没有违法行为？（1）有（2）无

三、优质服务

1、最近有没有镇或村干部上门为你们提供服务或宣传计生政策？

（1）有，服务内容，次数（2）无

2、在过去一年中，村干部是否到你家中询问你在计划生育方面的需求和意见？

（1）有(2)无

3、你家中有无计划生育相关的宣传品（公开信）？

（1）无（2）有，种类，内容更新（1）是（2）否

4、免费孕前优生健康检查是否知晓？

（1）知道，本人是否参加，是，否（2）不知道

四、对计生工作的评价

（1）非常满意（2）满意（3）不满意（4）不明确

调查时间：调查员、