第一篇：二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理

必备的有：

1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织

3.护理管理组织

4.财务管理组织

5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织

7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制

3.各项技术操作规程

4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一

位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理

教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2.建立科技人员、科研成果档案。

3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。

2.建立有关计量管理制度，主要包括：

（1）计量管理办法。

(2)计量人员岗位责任制。

（3）计量器具周期检定制度。

3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码

标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。

5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。

6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。

3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。

5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。

6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

七、医院环境

1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。

3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。

5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。

6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。

（一）职能科室

院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。

（二）临床科室

1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。2.二级专业组（室）

（1）内科：应有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。

（3）妇产科：妇科、产科专业必设。

（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。

3.重点专科（组）

（1）全院至少应有1个重点专科（组）。

（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。

（3）重点专科（组）条件：

学科带头人应具有副主任医师以上职

称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队； 技术水平在卫生区域范围内居领先地位；

有一定数量病床和必要的仪器设备；

有切实可行的专业发展规划。

4.ICU与CCU

（1）ICU：内、外科必备

（2）CCU：全院至少有1个

（三）医技及其他业务科室

药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。

二、人员配备

医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：

1.医师与护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师至少1人。

4.工程技术人员（技师以上）适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上

科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。

3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。

4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。

6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。

（一）临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

（二）医技科室

1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。

2.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目。

（三）重点专科（组）

1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。

2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。

3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。

1.指导基层，取得实效。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。

3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。

4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：

1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。

3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。

4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

（一）教学

1.有切实可行的在职职工在职教育规划。

2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。

3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。

4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。

（二）科研

有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求：

1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。

2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。

3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。

七、医疗设备

医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。

1.常规设备齐全。

2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30% 9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS＜150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内

12.细菌质控，参加

13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）

15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值

19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100% 36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周转次数≥20次/年

39.副主任医师以上出门诊≥2次/周40.医疗仪器设备完好率80%

41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0

45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数＜1

47.年意外事故发生次数0

(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)

48.平均单病种医疗费用≤平均值

49.平均每门诊人次医药费用≤平均值

50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%

第二篇：二级医院基本标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。二级医院基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括： 1.医院工作制度 2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理 教学： 1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法。（2）计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理办法。6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

七、医院环境 1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。

（一）职能科室

院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。

（二）临床科室 1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。2.二级专业组（室）

（1）内科：应有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。（3）妇产科：妇科、产科专业必设。

（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。3.重点专科（组）

（1）全院至少应有1个重点专科（组）。

（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。（3）重点专科（组）条件：

学科带头人应具有副主任医师以上职称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队； 技术水平在卫生区域范围内居领先地位； 有一定数量病床和必要的仪器设备； 有切实可行的专业发展规划。4.ICU与CCU（1）ICU：内、外科必备（2）CCU：全院至少有1个

（三）医技及其他业务科室

药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。

二、人员配备

医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求： 1.医师与护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师至少1人。4.工程技术人员（技师以上）适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求： 1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。

3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。

4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。

（一）临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

（二）医技科室

1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。2.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目。

（三）重点专科（组）1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。1.指导基层，取得实效。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到： 1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

（一）教学

1.有切实可行的在职职工在职教育规划。

2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。

（二）科研

有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求： 1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。

七、医疗设备

医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。1.常规设备齐全。2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30%

9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS＜150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内 12.细菌质控，参加 13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值 19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值 22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100%

36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天 38.病床周转次数≥20次/年 39.副主任医师以上出门诊≥2次/周 40.医疗仪器设备完好率80% 41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0 45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数＜1 47.年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)48.平均单病种医疗费用≤平均值 49.平均每门诊人次医药费用≤平均值 50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。科研： 1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员科研成果档案。3.有鼓励医学和管理科研的办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆，并且有足够数量的中、外文医学图书和期刊。3.有处理医疗，管理和图书情报信息的电子计算机技术及专职管理人员。4.统计部门提供的信息真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作的管理。1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法（2）计量人员岗位责任制（3）计量器具周期检定制度 3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全，有效、进行监督检查。4.经常检查，评估资金、财产的使用效益，提出改进建议。5.无重大损失浪费，贪污盗窃和严重违反财经法规的问题。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全院各临床科室服务，基本做到三下（下收、下送、下修）、保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。4.有意外情况下的供电措施及确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品、随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建要按总体发展计划，并进行可行性适宜性论证，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科）的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）应有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域的保洁监控措施，如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等。

7.消毒供应室达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。8.现场检验要达到规定的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作学习和医德医风建设的计划，并组织实施。3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施，严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行评价。3.对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统，高压氧仓、氧气供应室等、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。4.消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替光源。

七、医院环境

1.院内整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。

2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。6.室内采光、色彩设计符合卫生学的要求。7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

第三篇：二级乙等医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有