2018年10月22日由地区卫生局组织、XXX地区第一人民医院医疗质量督查组来我院督查，通过对医疗质量的检查。但未来我们科督查，科室自行发现很多问题，现将存在的问题及整改情况汇总如下：

一、 存在的问题：

1. 交接班本记录不合理，对患者的病情交班过于简单，对患者病情变化处理的临时医嘱未进行交班；

2. 危急值有登记，但未进行季度分析；

3. 核心制度执行不到位：主治医师和（副）主任医师查房记录内容有雷同；病例讨论中其他科室疾病未请相关专业医师参与讨论。

4. 授权委托书填写不规范，内容有缺项，填写不完整；

5. 危重症患者谈话告知不到位，只限于常规的三次谈话；

6. 对修正诊断无分析；

7. 鉴别诊断不规范；

8. 诊断依据不合理，存在复制黏贴现象；

9. 医嘱不规范：护理费/日？

10. 科室应急演练没有手签名；无人员构架图。

二、 整改措施：

1. 规范交班本，要做到详细的交班，对病情变化处理的要及时交班；

2. 每季度进行危急值汇总分析，对发生危急值的项目集中分析；

3.加强核心制度培训，加强专业知识培训，规范诊断的书写。加强会诊及病例讨论制度等管理；

4.授权委托书规范填写，实事求是。

5.危重症患者谈话告知根据病情变化随时告知；

6.加强病历书写规范培训，书写病例时进行规范诊断，每个疾病单独列出诊断依据；书写的鉴别诊断要有鉴别意义，对化验检查认真分析。科主任审阅病例时仔细查阅，及时修改。

7.规范下医嘱，科主任及护士长进行监督；

8.完善应急演练构架图，每次演练完毕进行手签名。

感染科

2018-10-23