卫生监督执法检查存在问题整改报告

2021年3月23日县卫监所执法检查组对我院依法执业、核心制度、病历书写、传染病防治、母婴保健、计划生育服务、放射诊疗和消毒产品管理使用等工作进行了监督检查，并提出了监督整改意见，我院接到书面整改通知后，医院领导高度重视，针对存在问题逐项落实整改。现将整改情况汇报如下:

1、针对2021年3月23日在住院部8楼骨科013床患者的运行病历中发现《手术小结》主刀医师、主治医师写“林”字，《高额诊疗项目告知审批表》申请医师、科主任、医务科签名空白，《医疗授权委托书》患者签名空白、时间空白，《锁骨骨折临床路径表单》住院第1天至第9天护士、医师、临床药师签名空白，《手术知情同意书》科主任签名空白等问题，责成相关科室人员立即整改补签，各临床科室组织学习了《医疗核心制度》、《病历书写基本规范》、《知情告知制度》、《临床路径管理制度》、《医疗授权管理制度》等有关制度，要求各临床医师熟悉掌握并在工作中认真执行，医务科加强质控检查，每月质控记录有体现，现各科室医师规范书写各项医疗文书，签名及时。

2、针对2021年3月19日为患者行左锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术等手术，在《手术安全核查表》中，手术医师未签名确认，存在未按规定实施手术安全核查制度的行为的问题，责成相关医师立即整改补签，各手术科室组织学习了《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》等制度，要求麻醉医师、手术医师和手术护士熟悉掌握手术安全核查相关知识并在工作中履行职责，医务科加强督查，现麻醉医师、手术室护士、主刀医师严格执行《手术安全核查制度》，签字齐全。

3 、针对052床患者的运行病历发现：主刀医师、主治医师未在《术前小结》签名确认，科主任（上级医师）未在《手术知情同意书》签名确认，上级医师未在《住院患者病情评估表》中签名确认的行为。责成相关科室人员立即整改补签，各临床科室组织学习了《医疗核心制度》、《病历书写基本规范》、《知情告知制度》、《病情评估制度》等有关制度，要求各临床医师熟悉掌握并在工作中认真执行，医务科加强质控检查，每月质控记录有体现，现各科室医师规范书写各项医疗文书，签名及时。

通过这次检查与整改，进一步加强了我院医疗质量管理工作，在今后的工作中，我院将严格执行国家的各项法律法规，依法执业，持续提高医疗质量，保障医疗安全。