第一篇：卫生院院感各类制度

水头镇卫生院院感相关制度目录

一、消毒隔离制度

二、清洁制度

三、无菌操作制度

四、安全注射制度

五、手卫生制度

六、抗菌药物使用管理制度

七、医源性感染登记、暴发报告制度

八、职业安全防护制度 九、一次性医疗用品安全使用制度

十、医疗废物管理制度

十一、医院感染管理小组职责

十二、医院管理专（兼）职人员职责

十三、医院感染监测制度

十四、医务人员职业暴露管理制度

十五、医务人员暴露处置制度

十六、环境卫生学监测制度

十七、医疗废物处置意外事故应急预案

一、消毒隔离制度

1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。

2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。

3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。

4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。

5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。

6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，卫生院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。

7、严格执行卫生院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，卫生院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。

8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。

9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。

10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。

11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。

12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。

二、清洁制度

为做好卫生院卫生保洁工作，营造干净舒适的就医环境，特制定本制度。

一、工作职责

（一）各科室人员负责各自科室室内卫生。护理人员负责病房室内卫生。

（二）保洁员负责大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层和卫生间、厕所的卫生保洁工作。

二、各场所卫生尺度及要求

（一）各科室每天打扫一次，门窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保证室内地面干净整洁；门窗玻璃窗敞亮洁净；桌椅无积灰、无污迹，房间内无蜘蛛网等。

（二）大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层和卫生间、厕所由保洁员每天下午下班后全面打扫一次。早晨和中午各巡回打扫一次。要求：

1、医技楼大厅、走廊、楼梯、卫生间地面每天拖一次；卫生间水箱清洁无污物、地面无积水、便池无尿渍和堵塞、垃圾桶及时清理；厕所内无纸片和杂物。

2、及时清理各科室打扫出来的垃圾；大院、病房走廊、公共走道内地面光洁，无污迹、污水、纸屑；门诊楼一二层走廊、楼梯、扶手和栏杆无积灰和垃圾。

3、平时注意巡回，发现有污物和不清洁的地方随时打扫。

（三）病房每天早晚各打扫一次。病床、床头柜、输液架和其他治疗护理设备摆放整齐有序，床单被罩干净整洁。

三、无菌操作制度

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。

五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。

七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。

八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。

九、注射室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。

十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。

十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。

四、安全注射制度

一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。

二、注射应按处方和医嘱执行。对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。

三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。

四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。

五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。

六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。

七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定 期检查，及时调整补充。

八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。

五、手卫生制度

一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：

（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。

三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。

五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：

（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。

六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

六、抗菌药物使用管理制度

一、坚持合理应用抗菌药物的原则

1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。

4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。

二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，坚持遵循“三先三后”的原则，既先用“一线”抗菌药物，后用“

二、三线”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药，结合病情，合理用药。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细分析记录。

三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，并及时记录及报告医生。

四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每月统计抗感染药物消耗量，计算抗感染药物使用率，用率，每月公布抗菌药物总统计分析，指导合理应用抗生素。同时，对所有数据上报医院公共卫生科。

五、医院医务科、质控科要定期组织业务学习，以提高医生合理 抗菌水平。

七、医源性感染登记、暴发报告制度

1、全院医务人员应认真执行《卫生院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的规定。

2、各科室要认真执行本院制定的《卫生院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、卫生院感染暴发流行应急预案》等规章制度，及时登记报告感染病例。

3、当科室发生3例以上感染病例（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例），应在2小时内报告卫生院感染管理科或主管院长。

4、卫生院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及卫生院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反应、管理规范。

5、当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报卫生院感染管理科，卫生院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。

6、当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。卫生院医务科、护理部、卫生院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告、调查、控制等。

7、当科室或个人发现存在卫生院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。

八、职业安全防护制度

一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。

二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40℃以下再开箱，以防炸裂。

七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。

八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。九、一次性医疗用品安全使用制度

一、卫生院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

二、感染管理科（办公室）认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

三、卫生院使用的一次性无菌医疗用品（三类）或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁布的《医疗器械产品注册证》。

四、卫生院采购部门必须从取得省级以上药品监督部门颁布的《医疗器械生产

企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和具有卫生行政部门颁布了备案凭证的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品，专管人员必须齐全、资料存档备查。

五、卫生院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须对以下四个环节

进行验收：（1）订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱

（包）产品的检验合格证。（2）产品的内外包装应完好无损。

（3）包装标识应符合国家标准《GB15979—1995》、《GB15980—1995》、《GB8939—1999》、《YY/T0313—1998》（4）进口产品应有中文标识。

六、卫生院建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型

号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名，发到科室与领物人双方签字使用后按规定处理并做备查记录。

七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地

面≥20— 25cm；距天花板50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、辱变的产品发放到临床使用。

八、临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、和产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题及时向卫生院感染管理部门和采购部门报告。

九、使用中如发生热原现反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，同时报告卫生院感染管理科（办公室）、药剂科和采购部门。

十、卫生院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告

当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。

十一、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理，单独存放，按国家主管部 门的规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。

十、医疗废物管理制度

1、各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。

2、各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照卫生院医疗废物产生及处理程序进行处置。

3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。

4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。

5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。

6、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。

7、各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到卫生院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。

8、为从事医疗废物的收集、运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及时更换。

9、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。

11、在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗。

12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。

13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。

14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录。

十一、医院感染管理小组职责

组成人员：医疗科主任、负责医生、护士长及兼职监控护士。

一、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

四、督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。

六、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者的医院感染管理。科室医院感染兼职监控医师职责：

一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。

二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。

三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。

四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。

五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。

科室医院感染兼职监控护士职责：

一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。

二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。

三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。

四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。

五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。

六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。

七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。

医务人员在医院感染管理中应履行的职责

一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。

十二、医院感染管理专（兼）职人员职责

医院感染管理专职人员职责

1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。

3、协助科长完成对医务人员预防控制医院感染知识与技能的培训和考核。

4、对医院感染发病率、科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、各科抗菌药物使用和药敏情况、漏报率等进行监测。

5、对科室开展空气、物体表面、消毒液及消毒灭菌效果检测工作进行检查监督。

6、负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督。

7、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

8、负责检查监督医务人员执行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。

9、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、无菌物品、无菌溶液的储存、使用等工作进行监督指导。

10、每月按时完成全院感染监测资料的收集、汇总上报等工作。

11、做好科室收发、接待来访及有关登记存档等工作。

12、按时完成科主任交给的各项工作。努力学习有关医院感染的各项专业知识。

13、收集和掌握全院各科医院感染信息，尤其要对重点科室、高危人群进行监测，严防医院感染暴发流行。医院感染管理兼职人员相关制度

医院感染兼职医师职责

1、在院领导及医院感染管理小组指导下，负责本院医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

2、监督和检查本院医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

3、对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。

4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理小组或专（兼）职人员，积极协助专（兼）职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

6、在医院感染管理小组领导下，组织开展预防、控制医院感染知识的培训。

医院感染兼职护士职责

1、在院领导及医院感染管理小组指导下，监督、检查本院医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

3、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。

4、监督、检查消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。

5、做好对医院相关工作人员及就诊患者进行卫生学管理与日常宣教工作。

6、负责对本院病人有关医院感染知识的宣传，并组织护理人员参加有关医院感染培训。

医院感染兼职检验人员职责

1、在院领导及医院感染管理小组领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理专（兼）职人员，汇总全院医院感染监测信息，如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理委员会或医院感染管理监控小组。

2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知或指导临床重新采集标本送检。

3、协助医院感染管理专（兼）职人员做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。

4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤 其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。

6、支持医院感染管理专（兼）职人员和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。

十三、医院感染监测制度

一、对住院病人进行全部监测

1、医院感染现患率的监测

2、感染部位的监测。

3、医院感染漏报监测。

4、无菌手术切口感染率的调查。

二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。

三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学

监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。

四、目标性监测：妇科病房。

1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。

2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。

3、每季度进行监测资料总分析。

五、医院感染微生物学监测

1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。

2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）发至临床各科室。

六、使用中消毒液监测

1、临床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%每周更换两次；并同时更换消毒容器。

2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每周监测一次。每月进行生物监测1次。

3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监测1次。

七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。

1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。

2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于

70uw/c㎡

3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。

4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒效果。酒精做皮肤消毒剂，

十四、医务人员职业暴露管理制度

为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。

1.为了维护本院医务人员的职业安全，有效预防和处置医务人员在工作中发生职业暴露制定本管理制度。2.医务人员从事治疗，护理以及工作人员清理医疗垃圾的过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒的血液体液等感染。

3.医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，将所有病人的血液体液，分泌物排泄物，均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途经，建立隔离措施，其重点是洗手和洗手时机。

4.与锐器伤有关的操作应遵循以下原则：（1）严格按照医疗感染性锐器废弃物处理。（2）禁止手持针等锐器随意走动。（3）禁止将针等锐器徒手传递。（4）禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。（5）将使用后的注射器，针头，刀片等锐器物，放入耐刺防水的专用收集合内。

十五、医务人员暴露处置制度

一.暴露部位的处理原则：

1.用肥皂水和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2.如有伤口，应当在伤口旁轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流 动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如75%酒精或者.0.5%碘伏，或2%碘酊，进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。4.根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防。二.暴露后的报告：

1.报告科室负责人（医生向科组长报告，护士或工勤人员向护士长报告）。2.填写《医务人员职业暴露登记表》，科室提出处理意见，后送交院感科。

3.院感科尽快到现场，做出初步评估情况，及处理意见，并进一步向院领导请示 下一步处理方案。追踪记录

1． 首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV HBV HCV及梅毒等），如未进行

检测应向患者进行检查。

2． 院感科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。

3． 医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情 况。

十六、环境卫生学监测制度

为了规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特制定本制度：

一、各科室（部门）要按照环境卫生学监测的要求认真开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单

二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。

三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重罚。

四、检验科（细菌室）应保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。

五、院感科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合。

六、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医务人员手监测。

1、院感科每季度抽查监测一次。

2、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

3、监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15980—1995）

（1）Ⅰ类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/ cm2，医务人员的手≤5cfu/ cm2。

（2）Ⅱ类环境：（普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、重症监护室）空气≤200 cfu/m3，物体表面≤5cfu/ cm2，医务人员的手≤5cfu/ cm2。

（3）Ⅲ类环境：（治疗室、换药室、供应室清洁区、急救抢救室、化验室、各类普通病房）空气≤500 cfu/m3，物体表面≤10cfu/ cm2，医务人员的手≤10cfu/ cm2。

（4）Ⅳ类环境：（传染科及病房）物体表面≤15cfu/ cm2，医务人员的手≤15cfu/ cm2。

以上不得检出致病性微生物。

十七、医疗废物处置意外事故应急预案

一、指导思想

为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，以对人民高度负责的态度，遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻落实《中华人民共和国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等一系列法律法规文件，构建医疗废物的长效安全管理和应急处理机制，提高我院医务人员对意外事故的快速反应和控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处置。

二、医疗废物意外事故应急处理领导小组 组 长：陈绍球 副组长：林孔孝

组 员：魏君用 陈雪梅 温作很 郑炜

领导小组职责：指挥本单位医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。在应急状态下，实行24小时值班制，其主要职责是负责全院医疗废物的日常管理和意外事故的应急处理工作，承担业务指导与组织协调，对应急防控措施落实情况进行监控和督导；及时处理各种紧急情况；承担相关文件的起草和文件发布工作；合理调配医院资源等。

三、预防控制措施

1.认真督导检查，防范意外事故发生：院感办、医务科等部门定期或不定期对医院日常医疗废物处理工作进行抽查，院感办坚持经常性的监督和检查，发现问题，及时通报、反馈、指导整改，以预防医疗废物处置过程中意外事故的发生。

2.强化培训，提高责任感：采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练等，以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。

3.控制措施

(1)发现包装袋破损发生泄漏时，应及时增加包装袋层数，若是漏入储存桶内，必须到规定的地方对储存桶清洗并进行消毒处理，若是漏入运送车内，必须将车推到规定的地方清洗并进行消毒处理。

（2）发现储存桶破损或车厢破损，应立即更换或修补。

（3）发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应立即增加包装层数或更换容器。（4）发现医疗废物撒漏到地面，应先清除撒漏物，然后对地面进行清洁消毒。

（5）在进行泄漏事故处理时，工作人员应在加强做好卫生安全防护后进行事故处理。严禁工作人员用手直接接触医疗废物。

（6）对事故进行登记和报告制度。4.报告流程

(1)发现医疗废物泄漏、流失、扩散和严重遗撒事故时，要立即报告医院医疗废物应急处理领导小组和院感办、医务科。医疗废物应急处理领导小组立即报告上级卫生行政部门。

(2)院感办、医务科立即组织人员进行调查，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。

(3)保卫科立即组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防止扩大污染。

(4)院感办、医务科立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少污染对病人、医务人员及周围环境的影响。采取适当的安全处置措施，对泄漏物及污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处理。

(5)对感染性废物污染的区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒。

(7)处理工作结束后，医疗废物应急处理小组对事件的起因进行调查，汇总资料，并完善防范措施，预防类似事件发生。

平阳县水头镇卫生院

第二篇：卫生院院感自查报告

卫生院院感自查报告

卫生院院感自查报告1

为抓好落实“三好一满意”、“优质服务年”各项工作，提高医疗质量，保证医疗安全，按照区卫生局“进一步加强医院感染管理工作”的部署要求，11月8日，对我院重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现总结汇报如下：

一、安排了专职人员从事医院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相关规章制度。

三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、重点科室，特别是注射室、换药室、肛科手术室，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。

五、医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理程序较合理规范。

六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。

虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：：

（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。

（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的`消毒管理。

（4）、加强医护人员的职业防护意识。

（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊）防护设施建设；

（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理流程，并适时进行检查。

总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各司其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。

卫生院院感自查报告2

为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《山西省医院感染管理质量考核评分细则》于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展

我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过各科室的自查，我院还存在以下问题：

1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。

2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。

3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。

4、门诊科室的感染控制细节做得不够。

5、检验科的'感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：

⑴建立组织，明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。

⑷加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的《山西省医院感染管理质量考核评分细则》。

⑸开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作。

⑹建立控感科，加强督查力度。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。

4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

卫生院院感自查报告3

按照桂卫医【20xx】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

我院成立了院内感染管理小组：

在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的'院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

⑵部分科室消毒硬件配备不全。

⑶院内感染控制制度不全面。

⑷院内感染控制细节做得不够。

⑸院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

⑴建立组织明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

⑸开展室内室外卫生大清扫。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强了消毒室的消毒管理工作。

医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，在医院高压灭菌蒸汽锅出现故障暂时无法维修情况下，又购置一台

小型手提式高压蒸汽灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；

初洗与精洗分开；

未灭菌与已灭菌物品分开；

在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。

结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

第三篇：院感制度

医院感染管理工作制度

在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。

1.制定医院感染管理计划，并组织实施。

2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。

3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。

4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。

5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。

6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上报医院感染管理委员会。7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期 抗菌药物的使用进行规范和督查），协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；定期汇总医院感染病例标本的细菌真培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素提供参考。8.定期开展全院各级各类工作人员预防、控制医院感染知识与技能的培训学习，并进行考核。

9.监督进入医院的一次性物品、消毒药械的购置，查验卫生许可证明及批件，随机抽查监测消毒效果并对其储存、使用及用后处理进行监督。

10.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并以书面形式向全院通报，同时按需求协助各科室医院感染控制相关工作。

医院感染管理质控小组工作制度

1、负责本科室医院感染管理和消毒隔离等各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。

2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率。发现感染病例时及时督促经管医生上报医院感染管理办公室并酌情送病原学检验及药敏试验。

3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

5、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。

6、每季至少组织一次本科工作人员进行医院感染管理相关知识培训学习，做好新调入、实习、进修人员的医院感染控制措施实践操作能力的传教。

7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员进行工作，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。

8、每月将质控小组开展工作情况及时进行记录。

第四篇：院感制度

医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统一回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

14、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。内窥镜室感染管理制度

1、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

2、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

6、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。

7、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

8、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、储存柜每周清洁消毒一次。

11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。

12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再