第一篇：术后病人处理

术后病人送至病房的危急事件与非危急事件处理

大多数病人术后生命征平稳和安全，有的病人可能突发危急生命的事件，这类事件需要高度警觉，及时发现与处理，防治造成对病人的伤害。

一、术后护理

1、手术结束后，有送病人指征，由手术室巡迴护士电话告知病房，病人即将到达，需准备维持生命的设备和药品。

2、病人由麻醉医生、外科医生、巡迴护士、护工用平车把病人送至病房。

3、送病人期间麻醉医生严密观察病人，给于吸氧、SPO2监测、保持呼吸道及静脉通畅等。

4、由手术室到病房，把病人搬运到病床期间，病房护士应唤醒病人、观察定向力恢复、有无低氧血症表现及呕吐、误吸发生。

5、病人平卧后护理 ·首先吸氧 ·安置监护仪 ·专科护理 ·去枕平卧 脊麻、硬脊膜穿破的病人平卧6-8h、全麻苏醒延迟病人至清醒。·垫枕平卧 神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉及全麻清醒病人。

6、病情交接 ·麻醉医生应给病房护士一分完整的麻醉病历 ·告知麻醉方法 ·术中出现的问题 ·输血输液量、失血量、尿量 ·记录BP、HR、R、SPO2

二、术后病人的危急事件

（一）案例回顾 例1：男，43岁，45kg。胃癌晚期，一般情况差。在全麻下行胃癌根治术4小时，术后病人呼吸无力，带管送回病房，呼吸机辅助呼吸30min，病人突然出现呼吸困难，面部青紫，极度烦躁，心率由快转慢，最终心跳骤停，复苏无效死亡。后来拔出气管导管见2cm长的痰栓堵塞导管腔，造成患者严重缺氧。

例2：男，58岁，69kg，因慢性硬膜下血肿在全麻下行血肿清除术，既往高血压病史10年。术中经过平稳，术毕自主呼吸不规律，意识未恢复，带管回病房。气管内吸痰时病人呛咳严重，心率加快，血压急剧升高，半小时后病人心率和血压急剧下降，即静注多巴胺、阿托品无效，两侧瞳孔散大，继之呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，诊断为颅内急性出血。例3：女，44岁，在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤手术，硬膜外阻滞平面T4，术中静注哌替啶100mg，氟哌利多5mg，术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。经抢救8天无效死亡。例4：男，69岁，60kg，在硬膜外联合全麻下行肾癌根治术。手术历时4h，术毕自主呼吸恢复，循环稳定，拔除气管导管呼吸平稳，睁眼，应答，血压105/84mmHg，心率84次/分，SPO296%，送往病房。搬至病床，观察无呼吸，颈动脉搏动消失，立即心肺复苏。约10min呼吸心跳恢复，急查血钾为2.5mmol/L，血气分析为：PH7.16，PaCO254mmHg，PaO240mmHg，BE-19，经纠酸、补钾综合处理，病人第12天康复出院。该病例可能与低血钾和搬动时体位迅速改变有关。

例5：女，14岁，在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中因麻醉阻滞不全，静脉分次注入氯胺酮100mg完成手术，术毕意识未恢复，送至病房，病人搬到床上，呕吐误吸，呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。例6：女，43岁，在全麻下行腹腔镜子宫切除术，术毕拔管后送病人、搬上病床、呼之睁眼应答，10min心电监护出现异常、护士忙去检查插座，结果病人心跳骤停复苏无效死亡。

（二）危急事件的原因及处理

1、低氧血症 临床上以PaO2＜60mmHg、SPO2＜90%为低氧血症（1）原因 ①麻醉因素 ·全麻患者术毕镇静、镇痛、肌松药的残余作用 ·神经阻滞麻醉平面过高或阻滞了膈神经 ·非全麻患者术中使用过多的镇静、镇痛药 ·麻醉操作导致口腔或气道损伤、颈部血肿、气胸、血气胸或液胸等。②吸入氧浓度过低

③术后肺不张 ·分泌物堵塞支气管，造成肺内右向左分流增加，（部分静脉血未经肺泡进行交换而直接汇入动脉中），使CO2得不到排出 ·气胸、肺不张，肺内分流导致术后低氧血症 ·小气道弥散性萎陷，术后病人放射胸片无异常，但一些小气道弥散萎陷，造成肺内闭合容量增加，肺内右向左分流增加。

④术后肺水肿 50%的病人术前存在心血管疾病，好发于术后60min内，发生肺水肿之前常出现一段时间高血压，双肺听诊有哮鸣音，气道阻力增加，不出现颈静脉扩张和中心静压增加。⑤术后低通气

⑥肺误吸 ⑦上呼吸道解剖结构异常 ⑧病人肥胖或过度肥胖 ⑨心血管疾病，右向左分流增加 ⑩神经系统疾病、颅内高压、颅脑损伤 手术部位、头颈部或腹部伤口包扎过紧，使功能残气量下降20%（2）临床表现 ①呼吸运动改变 ②发绀 ③SPO2低下 ④最初心率加快，随着缺氧时间延长心率减慢，最终衰竭死亡（3）处理

①如何合理吸氧

·非插管病人的不同氧疗

模式 氧流量（L/min）吸入氧浓度

鼻导管 1-6 0.25-0.55 普通面罩 6-12 0.35-0.65 面罩/联合鼻导管 6-12/6 0.44-0.85 储氧面罩 8-10 0.60-0.80

·吸氧浓度取于氧流量（L/min）和病人的每分钟通气量 ·过度通气病人吸入的气流速超过了氧流速，这样病人除吸氧还吸入空气，因此吸入氧浓度低 ·低通气病人的吸入氧浓度较高 ·鼻导管吸氧＞6L/min，则氧浓度不再增加 ·保持湿化：雾化或直接滴水10ml/h ·普通面罩吸氧，PaO2持续＜60%，应立刻开放气道、清除分泌物，加压面罩高浓度氧辅助呼吸 ·注意事项 老年人PaO2随年龄增加而下降，PaO2=100-年龄×1/4mmHg 慢阻肺患者PaO255-60mmHg、SPO2在85-90%可正常活动，不必吸太高浓度氧，也不宜间断吸氧应持续低流量吸氧 Fio2＜28%长时间无不良反应 Fio2为50%不应超过1周 Fio2为60%不应超过1d 纯氧不超过6h ②有自主呼吸时气道管理的4个措施 ·头后仰 ·托起下颌 ·张口吸除口腔和喉部分泌物、血液和异物 ·同时经鼻吸氧 ③放置口咽或鼻咽通气管 ④放置喉罩或气管插管 ⑤呼吸兴奋剂，可临时性应用，不宜持久应用

2、术后低血压 定义为收缩压较术前降低20%以上并持续15min以上，或一次读数＜术前值50%。心率＞120次/分持续15min以上和心动过缓、心率＜50次/分持续15min以上。（1）原因 ①绝对性低血容量 ·围术期补液不足 ·术中出血和蒸发及出汗 ·术后进行性出血

②相对性低血容量 ·容量血管扩张或静脉回流减少 ·椎管内阻滞后交感神经张力丧失致容量血管扩张 ·应用血管扩张药

·药物过敏 Ⅰ级：皮疹、荨麻疹 Ⅱ级：呼吸困难 Ⅲ级：休克 Ⅳ级：循环骤停（2）临床表现 ·低血压、心动过速、脉压差小 ·血压降低引起心率加快这一反射是颈动脉窦压力感受器的介导 ·而麻醉能抑制颈动窦压力感受器、低血压时不会产生心动过速 ·低血容量引起交感神经兴奋的症状如出汗、四肢湿冷、苍白等 ·尿量减少 ·神志改变（3）处理 ·术后对出血的观察和早期发现最为重，以下几点可供再手术的参考 引流袋血量：术后1h＞10ml/kg 任何1h＞500ml ２h内达400ml ·快速输液输血

·根据心率血压适当用血管收缩药物如麻黄素、苯肾上腺素维持血压 ·可抬高下肢或置头低位 ·吸氧 ·留置尿管 ·解除病因外科止血

3、心肌缺血（1）病因 心肌缺血是因心肌氧供和氧耗失衡所致，治疗不及时可造成心肌梗死

（2）术后心肌缺血的危险因素预测 ·术前即有心肌缺血史 ·高血压、心动过速 ·低氧血症 ·心血管手术后 ·老年人 ·糖尿病

（3）术后心肌缺血常发时段 ①术后2h ·麻醉药残余作用 ·水电解质紊乱 ·疼痛 ·低温

②次日晨（6-7AM）·血液浓缩（一夜未输液）·交感神经兴奋、心率快、出汗 ③术后12h内和术后三天都是心肌缺血的高峰而且大多数无心肌缺症状

（4）临床表现 ①症状及体征 ·清醒患者表现为胸痛、呼吸困难、头晕、呕吐、出汗、肩或颌骨痛 ·糖尿病无缺血症状十分常见 ·全麻药残余作用心肌缺血可出现血流动力学不稳定和心电图改变

②心电图改变 ·如ST段下移超过1mm或急性T波倒置提示心内膜下缺血 ·ST升高可见于透壁性心肌缺血 ·T波改变还可见电解质紊乱 ·V5导联对监测心肌缺血最为敏感 ③其他表现 ·低血压 ·中心充盈压或心排量改变 ·心律失常 ·RPP=心率×收缩压： ＞12000心绞痛 ＞15000心肌缺血

（5）救治 ①护理 ·术后重点护理，严密观察临床表现 ·一旦病情严重，立即呼救，请救帮助救治 ②纠正低氧血症和贫血

③β受体阻滞药 ·美托洛尔1-3mg-1静注 ·或艾司洛尔5-10mg-1静注 ·降低心率和收缩力，以降低氧耗

④硝酸甘油 ·以25-50ug·kg-1·min-1开始静滴 ·或舌下含服0.15mg ·通过扩张静脉减少心室舒张压和容量 ·硝酸甘油还间接增加冠脉血流提供氧的输送

⑤纠正低血压 ·去氧肾上腺素10-40ug·min-1静注 ·或去甲肾上腺素2-20ug·min-1静注 ·以提高心肌灌注压 ·维持血流量

⑥改善心功能 ·当心肌缺血导致明显的心排量降低和低血压（心源性休克）时，应用正性肌力药如下： 多巴胺5-20ug·kg-1·min-1静注 或多巴酚丁胺5-20 ug·kg-1·min-1静注 米力农负荷量50 ug·kg-1之后，以0.375-0.75ug·kg-1·min-1维持 或去甲肾上腺素2-20ug·kg-1·min-1静注 ·主动脉内囊反搏为救命的措施

⑦其他治疗 阿司匹林、肝素治疗、溶栓疗法、冠血管再通术在某些患者可用

4、术后低体温 ·低体温分为三级：32-36℃为轻度，28-32℃为中度，28℃以下为重度 ·患者术后4h体温在35℃以上死亡率为4%，35℃以下死亡率可达24% 热量丢失的途径辐射（60%）、蒸发（20%）、热量对流（15%）、传导（5%）

·术后体温监测能预防低体温和进行性热量丢失 ·吸入麻醉药与区域麻醉能损害人体的体温调节功能，易发生低体温 ·大量输入室温下的液体或低温库血，起到了冷稀释作用 ·手术因素 手术野长时间暴露 反复的胸腹腔冲洗 ·手术室及病房温度过低致患者辐射散热增多

·术前禁食热量减少，基础代谢下降、使患者在入手术前体温有所下降 ·低体温将加重心血管负担，增加外周血管阻力和心肌做功 ·寒战将使氧耗增加100%-200% ·低体温还减缓某些药物的代谢、降低组织的灌注而发生乳酸中毒

·低体温对患者神志的影响 34-37℃会感到寒冷及发生寒战 34℃左右时记忆力减退 32-33℃时开始嗜睡 31-32℃有麻醉作用 27℃不能说话和随意运动 25-26℃时，瞳孔对光反射、腱及呕吐反射均消失 18-20℃时意识完全消失

·低体温的预防重于治疗 注意给病人保暖 麻醉中人工鼻的应用能减少热量丧失有效地维持体温 在病房吸氧气道加湿器可减少蒸发导致的热量丢失 发生寒战静注哌替啶25-50mg有效

5、意识恢复延迟（1）全麻停止超过2h意识未恢复，可认为意识恢复延迟（2）需仔细评估、查找原因、针对处理（3）维持呼吸道通畅和血流动力学平稳，是处理各种原因所致意识恢复延迟的基本原则

（4）术后昏睡的常见原因 ·麻醉药、镇静药、肌松药的残余作用 ·低氧血症 ·肺泡通气不足 ·低体温 ·高血糖或低血糖 ·低钠、低钾、高钾、低镁、低磷 ·术中是否发生卒中（5）有效的拮抗 ·若是吸入麻醉过深，停止给药并保持充分通气，可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药 ·若疑为麻醉镇痛药和肌松药的联合残余作用，一般先拮抗麻醉镇痛药的效应，随后拮抗肌松药的残留作用 ·抗胆碱能药东莨菪碱引起的意识丧失，给于东莨菪碱相等剂量的毒扁豆碱有时能产生惊人的催醒作用或拮抗吸入麻醉药 ·氟马西尼能特异拮抗苯二氮卓类引起的镇静和催眠作用

三、术后病人的非危急事件

1、术后疼痛（1）对机体的影响 ①造成精神上的打击和机体痛苦 ②患者难以深呼吸和咳嗽，易引起低氧、高碳酸血症，分泌物潴留、肺不张 ③产生心动过速、破坏心肌氧供需平衡、增加了心肌缺血和心肌梗死的发生 ④使交感神经兴奋亢进引起胃肠道反射性抑制、出现肠麻痹、恶心、呕吐等 ⑤交感兴奋尿道括约肌兴奋增高、引起尿潴留 ⑥对神经内分泌和代谢也有影响 ⑦影响病房的护理和治疗（2）这些影响通过有效镇痛，可以减轻或消除

2、病人烦躁（1）因素 ·疼痛 ·药物：东莨菪碱、异氟烷或异丙嗪和巴比妥类药而未用阿片类药者 ·低氧血症、高碳酸血症 ·胃扩张 ·尿潴留、留置尿管 ·老年和小儿病人（2）治疗 ·确保生命征平稳 ·气体交换正常 ·除胃扩张及尿潴留外，可静注小剂量阿片类药或少量丙泊酚镇静 ·专人看护防止损伤

3、术后恶心呕吐（1）因素 ·阿片类药物常诱发 ·外科手术、腹腔镜、中耳手术、斜视手术、妇产科手术、可增加恶心、呕吐的发生率 ·抗生素、化疗药 ·患者有晕车船史（2）预防 ·发生恶心呕吐较高的病人、预防性用氟哌利多、甲氧氯普胺（胃复安）、地塞米松、东莨菪碱 ·术前使用阿片类药的病人、同时用东莨菪碱可减少术后恶心呕吐的发生 ·联合用药：氟哌利多和恩丹西酮术中合用更有效地降低术后恶心呕吐发生率（3）处理 ·纠正低血压、低血容量、缺氧和疼痛可以缓解恶心呕吐症状 ·如果是椎管内麻醉平面高影响呼吸循环发生恶心呕吐，经确认后，立刻阿托品、麻黄碱静注，同时面罩吸氧治疗 ·药物治疗：恩丹西酮、格拉司琼、氟哌利多、东莨菪碱、甲氧氯普胺均可选用 ·严重恶心呕吐者、停止术后镇痛、改用非阿片类药镇痛 为病人保驾护航！

第二篇：术后病人护理

患者病情平稳后停监测并由监护室转入病房后的护理重点 病情观察：此期病人生命体征基本平稳，除按医嘱测量生命体征外，若病人感到不适应随时测量，观察伤口情况，各引流管内引流液的颜色，量及性质等情况，并注意观察患者的排泄情况包括排气排便及排泄物的性质量等。

活动：根据病人具体情况增加活动量，如无禁忌此期病人要完成由床上活动向下地活动过度，要遵循三个三分钟原则，从床上坐起三分钟，床边坐双腿自然下垂三分钟，最后慢慢站起三分钟，此过程首先要安置好各个管路，患者下地时要取下吸氧管，固定好胃管必要时取下胃肠减压器，摘下腹部各个引流管避免牵拉脱出，告知家属引流管不可高于引流管口避免引流液反流，输液管不可过低，墨菲氏滴壶不可倒置，保持夜路通畅。要时刻关注患者主诉及患者情况，如有异常或是不适主诉要及时停止。

患者一般情况良好可以逐渐增加活动量，原地踏步，床周活动，病房内活动逐渐过渡，以病人能耐受为宜，要时刻警惕跌倒坠床脱管等不良事件的发生。

安全：随着病人活动量的增加能量消耗也随之增加，如患者仍不能进食，切不可强行活动避免低血糖发生意外，告知患者各个管路的重要性，及必要的固定措施防止脱管的发生。病人由于禁食手术创伤及伤口疼痛活动时要有必要的看护协助，以防意外发生。鞋子要防滑，移除障碍物等。

饮食：

术后进食时间安排

胃肠减压期间禁食水，排气排便后

第1步拔胃管：术后禁食水2-3天，待肠蠕动功能恢复后，由医生视病情拔出胃管。

第2步饮水：可饮少量水，每次4-5汤匙，每1-2小时1次。第3步流食：进水后无肠道反应，第4天适量流质饮食，每次50-80ml，每2小时1次。

第4步增加流食量；第5天流质饮食增加量，每次100-150ml，每3小时1次。

第5步半流食：进流质饮食后无肠道反应，第5-6天开始给半流质饮食2-3天。

第6步软食：第8-9天可变为软食，每日需5次进餐。第7步普食：第10天可给普通软食。

要根据患者具体病情给与适当的食物摄入。流质饮食如：米汤、菜汤、肉汤、果汁、藕粉等。半流食至软食是：粥类食品在米量上逐渐增加的过程，同时蔬菜类食品需切成小块煮烂。

流食：稠米汤，藕粉，杏仁茶，过萝麦片粥；蒸蛋羹，蛋花汤，肉汤冲鸡蛋，牛奶冲鸡蛋；各种牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶冲藕粉；豆浆、过萝豆汤；菜水，过萝菜汤，西红柿汁；鲜果汁，煮果子水，果茶，果冻；清鸡汤，清肉汤，肝汤等。

半流质食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶；各种肉汤，肉末，鱼片等。

软食是食物碎、烂、软，易消化、易咀嚼，如软饭、面条、切碎煮熟的肉、菜等。

术后早期活动根据每个人的耐受情况,确定活动的时间、范围、强度,并且根据患者的个体差异进行护理指导。

2.1手术当日患者回病房（全麻患者麻醉清醒后）即可让患者做胸式呼吸,定时做深呼吸,30 min 1次,鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，咳嗽时注意按压好伤口,如痰液黏稠者,可做雾化吸入,排出呼吸道分泌物。指导患者做四肢活动,握拳,放松连续1 min,接着协助做上肢的伸屈,旋转运动,然后再做下肢的伸屈外展,内翻运动,时间5～10 min,并督促协助患者2 h翻身一次,翻身时可垫软枕,使其舒适安全,6 h后改为半卧位。2.2术后第1天:早晨扶患者坐起,让其自行刷牙,洗脸,并给予拍背,进行四肢的主动活动，补液完后,协助患者从半卧位移坐在床边,双下肢下垂,做前后左右摆动和伸屈运动以及脚的上下伸屈,然后双脚放在地面或脚凳上坐10～20 min,当患者垂坐时,护士要观察患者面色,脉搏及坐起后的反应。2.3术后第2天:早晨让患者坐起,慢慢移至床边,扶患者下床,在床旁凳上坐5 min,然后扶床沿来回走一圈,再在凳上坐5 min,最后上床休息,下午可让患者自行下床,然后搀扶在室内走一圈,休息片刻后再自行走一圈,活动时间为15 min,活动时在护士的注视下,让患者穿好衣服,避免受凉。

2.4术后第3天:可让患者自行下床室内活动后到室外,如阳台、走廊等。

第三篇：骨科病人的术后护理

骨科病人术后常见症状的护理

王婷

(宁夏银川国龙医院骨科 银川 750004)[摘要] 目的 综述骨科病人术后常见的症状的护理方法 方法 广泛查阅有关骨科病人术后相关文献并进行综述。结果 采取生物、心理、社会医学模式的转变及护理程序的临床技术，解决好骨科病人术后出现的疼痛，便秘，异常心理问题等症状，对于术后病人有重要意义结论 高质量的骨科术后护理是病人机体迅速康复的保证。

[关键词]骨科病人；护理技术；术后疼痛

手术是骨科疾病主要的治疗手段,骨科病人术后常见表现包括疼痛，便秘，异常心理问题等症状，病人大多起病急，缺乏足够的心理准备以及相关的疾病知识，住院期间需要协助其生活护理及培养自理能力，本文通过对近年来骨科病人术后相关文献的研究，阐述相应术后症状发生的影响因素，护理对策及其取得的良好的临床效果，表明了随着生物、心理、社会医学模式的转变及护理程序的临床应用, 高质量的骨科术后护理是病人机体迅速康复的保证。1术后疼痛

疼痛是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一[1]。镇痛是临床常见的医疗方式，对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。患者对于术后镇痛的要求越来越高，因此良好的术后镇痛护理方式成为重要的医学议题。随着医疗水平的提高和医学模式的变化．整体化和个性化镇痛护理成为镇痛护理的新模式回[2]。

1.1疼痛的正确评估 评估方法: 临床上通常使用文字描述评分法(VSD)是把一直线等分成5份，每个点表示不同的疼痛程度:0无疼;:1:微疼;2:中度疼痛;3:重度疼痛;4:剧痛.让患者根据自己所感受到的疼痛程度在直线上标出相应的位置全面的评估疼痛应从患者的自我报告生理行为方面来综合评估,要掌握疼痛管理的有关知识技能，评估疼痛的时间部位性质规律及伴随的症状和诱因，观察疼痛过程中患者的表情动作声音以及饮食睡眠情况 客观准确评估疼痛程度，采取相应的治疗护理措施，让患者的疼痛及时得到缓解。

1.2疼痛的护理措施

1.2.1心理护理 疼痛能增加不良的情绪，良好的心理护理能消除患者的恐惧心理，护士要主动与患者进行一对一的沟通，耐心向患者介绍疾病发生的原因及特点，讲解有 关疼痛的知识，在交谈中让患者感到可依赖和信任，同时倾听患者的主诉，认可其疼痛感受 在治疗护理患者时，动作准确轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激，多陪伴患者，稳定其情绪，尽量满足患者需求，建立良好的护患关系，使患者心理生理处于最佳状态，以提高患者疼痛阈值。

1.2.2对症护理(1)炎症性疼痛: 按医嘱予以消炎消肿止痛等治疗，若炎症已成脓肿时，要及时切开排脓或冲洗，同时应用抗生素进行抗感染治疗。(2)创伤引起的疼痛: 其特点是受伤部位疼痛肿胀活动受限，移动时疼痛加剧，要及时进行外固定，限制活动，减轻疼痛，如四肢发生骨折时，要正确实施牵引或石膏外固定，并予以抬高患肢，可得到缓解。(2)组织急性缺血引起的疼痛:立即查找导致缺血的原因，及时处理，如牵引不当，石膏外固定过紧所致的肢体水肿神经功能受损甚至骨筋膜室综合征应立即解除外固定物及包扎过紧的绷带，调整牵引装置，必要时作切开减压，及时改善组织缺

氧缺血而减轻疼痛。(3)神经性疼痛: 掌握患者的疼痛特点，帮助患者取舒适的体位，根据不同的病因予以消炎营养神经止痛治疗的同时，配合理疗康复治疗，解除神经压迫，治疗效果较佳。

1.2.3止痛措施(1)物理疗法: 应用冷热疗法减轻肢体局部疼痛，如组织急性扭伤，应先用冷敷，伤后方可用热敷，要掌握其适应证和禁忌证。(2)药物镇痛: 此法是解除疼痛的重要措施，通常采取预防性用药，口服塞来昔布0.2g，每12h一次。1.2.4合理用药 尽量早用止痛药 控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，预防疼痛的发生或防止它的加重 在应用止痛药物的同时，也可应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、音乐疗法分散注意力等，这不仅能提高止痛效果，而且使止痛药的用药 量减少，有效时间延长 麻醉药是术后止痛药的主要药物 患者往往受传统观念的影响，认为麻醉药易上瘾药物的副作用大以及会延迟切口愈合而拒绝使用，护士应耐心解释，让患者改变观念，解除其不必要的顾虑，顺利配合治疗。2.术后便秘

便秘是指大便滞留肠内时间过久，导致大便干硬、排便困难或3 d未排大便者[3]。是骨科卧床患者常见的并发症之一，其发生率一般为50%-70%，也有报道认为发生率为 90.7％[4]，便秘的发生给患者的进食、睡眠及康复带来诸多不利影响。2.1引起便秘的相关因素

2.1.1卧床因素 体位可影响消化系统动力，立位或半卧位有助于排空胃内容物[5]，只有饭后走动的患者，进食才能引起直肠或结肠的集团运动，而患者长时间的卧床是导致便秘的主要原因。骨科卧床患者多为下肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折，由于创伤和手术的原因，患者卧床时间长，活动受限，加上使用镇痛泵，使患者肠粘膜应激性减弱，肠蠕动反射功能障碍，而引起便秘，有文献将此种便秘称为张力减退性便秘[6]。2.1.2心理因素 骨科患者大部分为外伤所致,患者无思想准备,突然受到创伤，产生焦虑、恐惧、悲观失望的心理,引起肾上腺素分泌,交感神经兴奋,迷走神经受抑，使胃肠道动力功能减弱，导致横结肠以下肠管发生痉挛,粪便通过困难,并伴有阵发性腹痛，这些症状反过来又加重患者的心理负担，互为因果，从而引起便秘，有文献将在此种情况下发生的便秘称为紧张性便秘[6]。

2.1.3排便习惯及环境的改变 对于绝大多数的人来说排便是有规律的，并必须在固定的场所进行，而对于骨科患者而言，大部分患者均是急诊入院，未做床上排便训练，加上术后制动时间较长，排便方式发生改变，大多数人不习惯在床上排便，为了减少排便次数而减少饮食及水的摄入，从而抑制正常的便意，产生便秘。

2.1.4术后进食时间 术后进食时间是骨科卧床患者发生便秘的重要危险因素，有的患者及个别医护人员误认为术后由于麻醉作用的影响，早进食患者易发生腹胀，因此进食、进水时间应在6 h的基础上再度推后，从而影响了患者的食欲与胃肠功能的恢复。2.1.5饮食种类不合理 有文献报道，食物的容量、颗粒大小、形状、渗透压、热卡及组成成分的不同，对消化系统的动力有不同的影响。适当的容量可刺激近端胃壁松驰，远端胃壁蠕动，与体液等渗的液体排空最快，脂肪类食物可严重影响胃排空，纤维素丰富的食物有助于增加胃动力，预防便秘的发生。骨折或骨科手术后，人们受一般的饮食观念影响，家属过多的给患者进食一些高蛋白、高脂肪、较油腻的汤类，注重肉食类 及蛋奶类食物的摄人而忽略了蔬菜水果的摄人，从而加重了 胃肠道的负担，使患者出现便秘。

2.1.6知识缺乏 许多患者及家属认为便秘是习以为常的事情，对便秘发生的原因及产生的不良后果缺乏了解。有调查表明，只有7.2%的患者比较了解便秘的相关知识。2.1.7神经因素 脊椎骨折、骨盆骨折患者，骨折累及到神经，导致胃肠功能失调，肠

蠕动减慢或消失，排便无力，从而导致便秘。

2.1.8疼痛因素 创伤、疾病的初始原因或手术，对患者都是一种不同程度的损伤，身体任何部位受到严重创伤产生疼痛时，胃肠道的蠕动和吸收都将受到抑制，从而产生便秘。骨科卧床患者大部是经历了创伤或手术的患者。

2.1.9药物因素 骨折后患者应用的某些药物常有引起胃肠道不良反应的毒副作用，如环丙沙星、氟奎诺酮类药物等，导致患者胃肠功能紊乱，引起便秘[7]。吗啡类止痛药物的中枢抑制作用使大脑对正常排便反射引起的感觉刺激反应迟钝而导致便秘 2.2骨科卧床患者便秘的护理对策 2.2.1加强心理护理，减轻紧张情绪 骨折作为一种严重的心理刺激来源,对患者及家属的心理带来了巨大的冲击,及时给予心理护理十分必要。对于长期卧床的骨科患者,护士要对其发生便秘的可能性进行及时评估,对患者的感受、经历要表示同情，对患者的生活给予照顾及帮助，为患者创造良好的排便环境，避免抑制排便，使患者认识到调整生理节奏、稳重情绪,可以消除不良症状。

2.2.2注意术后饮食恢复的时间 术后早期进食是预防骨科卧床患者发生便秘的关键。按照早期手术每天所需的能量计算，每天供主食量为150-250g[8]，如果术后

绪悲观、抑郁、失望、自卑、痛苦，甚至产生轻生的念头[14]。3.1.4当病人经过一段时间的心理痛苦煎熬之后，不得不承认伤残的事实，病人会产生依赖性，认为伤残就不能独立生活，一切事情都需要依赖他人的帮助和替代，不肯

进行艰苦的康复锻炼，缺乏独立生活的信心[14]。3.2心理康复的护理方法

3.2.1护士的个人修养 护士要有良好的语言能力和技巧和和蔼可亲的态度，饱满的精神面貌，娴熟、精湛的护理操作技术，它不但可以 提高病人的情绪，而且还可增加病人康复的自信心。

3.2.2科学的康复手段 对病人进行有关康复知识教育，帮助病人正确认识和科学评价自己的伤、病、残程度，树立实事求是、力所能及的生活目标。及时有效地指导病人进行肢体的功能锻炼，以促进骨质愈合，减少和避免肌肉萎缩、骨质疏松、关节僵硬等并发症的发生。

3.2.3把心理护理渗透到临床的治疗工作中去 骨科病人的各项操作，如换药、复位、肌注、静脉注射、手术等都会增加病人的许多痛苦，加上生活不便、伤口疼痛，会使病、害怕接受治疗，尤其是长时间连续的静脉滴注，使他们更加难以忍受。因此，护士要与患者多谈心，多交流，使病人了解治疗的目的、意义。同时在操作过程中动作必须轻柔、熟练、细致，尽量减少不必要的重复动作，减少病人的痛苦，取得病人的主动配合。

3.2.4尊重病人的人格 对待畸形、残疾者，不可鄙视。护理中不可表现出厌烦、嫌弃、反感或采取生硬的态度。要耐心解释、劝说，和他们聊天，谈家庭、孩子、生活、理想，介绍有成就的伤残人事迹，使他们消除自卑情绪，敢于面对现实，参加社会活动，感觉到自己可以和正常人一样，甚至超过正常人，以获得平等的权利和地位。

3.2.5善于观察病人的心理状态：每个病人都会因疾病的不同而产生不同的心理状态，同一种疾病也会因病人的不同而产生不同的心理状态。因此，在临床护理工作中，护士要经常深入病房与病人交谈，通过语言交流来掌握他们的内心活动及需求，从每个病人的具体情况出发，有针对性地做好心理疏导工作，同时提供实际帮助。对情绪和表现反常的病人要加强警惕，千万不可忽视，以防发生意外事故。3.2.6应用表扬和鼓励的方法促进心理康复：当病人进入肢体康复训练时，护士应给予耐心的指导，对训练中笨拙的动作不可指责，不要急躁，应循序渐进，多给予鼓励、表扬，对每一次微小的进步都应及时给予肯定，这样就能消除或减轻病人的心理障碍，打消顾虑，增加自信心，从而使病人在一种平静的心态下获得良好的康复效果。4.结论

采取生物、心理、社会医学模式的转变及护理程序的临床技术，解决好骨科病人术后出现的疼痛，便秘，异常心理问题等症状，调动病人积极的心理因素，提高病人的情绪，主动投入到肢体康复训练中，将可能发生的致残率降低到最低限度，使病人早日重返社会，自食其力，成为能服务社会的人，是骨科术后治疗和护理的最终目的。

参考文献

[1]陈广秀.胸腰椎前路的手术护理配合[J].中国医药导刊2009，11(5)：835-836．

[2]吴丹燕，陈楚琴，郭丹铃等．胸腰椎前路的手术护理配合[J].现代医院，2007.7(2)：66-67．

[3]殷凯生，殷民生．实用抗感染药物手册[M]．北京：人民卫生出版杜，2001：l.[4]黄明珠，魏泽庆．三种碳青霉烯类抗生素对IcU分离菌株的体外抗菌作用[J]．中国抗生素杂志。200I，26(4)：28.

[5] 曾晓颖，谢之芳，李秀松．亚胺培南／西司他丁治疗血液系统恶性肿瘤并发感染[J].上海

第四篇：手术后病人的护理

手术后病人的护理

【护理要点】

1.护理评估

⑴手术类型和麻醉方式，术中出血、输血和补液等情况。⑵生命体征、切口状况、引流管/引流物等情况。2.一般护理

⑴与麻醉师和手术室护士做好床边交接工作。

⑵根据麻醉方式、手术类型，正确安置病人的卧位。全身麻醉尚未清醒者取平卧位，头偏向一侧；椎管内麻醉者，取平卧位6~8小时；局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。

⑶正确连接各引流装置，保证静脉输液通畅，注意保暖。3.根据手术大小和病情情况，定时监测生命体征。

4.切口护理

观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛或波动感等典型体征。若敷料有渗血、渗液或污染，应及时更换。5.疼痛护理

⑴ 正确评估疼痛的性质、部位、时间和速度，一般术后24小时内疼痛最为剧烈，2~3天后逐渐缓解。若疼痛呈持续性或减轻后再次加剧，应警惕切口感染的可能。⑵ 有效减轻或缓解病人疼痛。如妥善固定引流，防止牵拉痛；翻身、深呼吸或咳嗽时，按压切口部位，减轻震动性疼痛；指导病人听音乐等分散注意力；遵医嘱及时应用止痛药等。

6.发热护理 手术后病人的体温升高一般不超过38℃。高热者，给予物理降温，必要时应用解热镇痛药，并保证足够的液体摄入，协助病人及时更换潮湿衣裤等。7.饮食护理 视手术和病人的具体情况来确定术后恢复饮食时间。

⑴ 非消化道手术：局部麻醉后，根据病人需求进食；蛛网膜下腔和硬膜外腔麻醉术后6小时，病人清醒，无明显恶心、呕吐等不合适可开始进食。

⑵ 消化道手术：手术后48~72小时禁食，待肠蠕动恢复、肛门排气、胃管拔除后，开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和普食。

8.活动

术后非制动病人应早期下床活动；活动应根据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进，一般术后1~2天，开始床上活动，术后3~4天离床活动。

9.引流管道护理

根据不同的需要，术中可在切口、体腔和空腔内脏器管内放置各种类型的引流物。⑴ 留置多根引流管者，应区分引流管的引流部位和作用，做好标记并妥善固定。位置不可过低或过高，避免引流管移位、脱出，防止逆行感染。如胸腔引流管的位置不能高于插管入口处的平面；脑室引流管有脑脊液引流时，常抬高引流管位置，切勿过高或过低，以免出现引流不畅或引流过度而致低颅压、抽搐和继发出血等。

⑵ 定时挤压引流管，检查管道有无堵塞或扭曲，保持引流畅通。换药时，协助医生将暴露在体外的管道妥善固定，以防滑入体腔或脱出。若引流不畅，应及时通知医生，查明原因；协助医生给予相应处理。

⑶ 每天观察并记录引流液的量和性质变化。及时倾倒引流袋内的液体，以免因引流道过重掉落导致引流管脱出。对意识不清醒的病人，必要时采取约束措施，防止意外拔管。⑷ 保持引流系统密闭无菌，长期置管的病人，定期更换引流袋或负压吸引器时，严格遵守无菌操作原则（胃管除外）。

⑸ 对于负压引流管，应观察并调整压力，保证引流治疗效果，如乳腺引流负压吸引管。

⑹ 观察引流管处伤口情况，观察周围皮肤有无法红、疼痛、肿胀及渗血渗液等情况，及时发现，及时处理。保持局部清洁，渗液多时，以及时更换敷料。⑺ 熟悉不同引流管的拔管指征，做好健康教育。一般切口胶片引流在术后1~2日拔除，烟卷引流在术后4~7日拔除。

⑻ 指导病人取合适体位，病人翻身、活动时，应避免牵拉过度而致引流管脱出。

【健康指导】

1.2.3.4.指导病人合理摄入含有足够能量、蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。劳逸结合，适量活动。一般术后6周内不宜做重体力工作。术后继续药物治疗者，应遵医嘱按时、按量服用。

切口局部拆线后，用无菌纱布覆盖1~2天。若为开放性伤口出院者，应遵医嘱定期更换敷料。

5.病人出院后若出现切口引流物有异味、切口红肿等不适应及时就诊。

6.一般手术病人于术后1~3个月门诊随访一次，肿瘤病人应于术后2~4周到门诊随访。

第五篇：病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼

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病人术后死亡引发医疗纠纷诉讼 案例导读

患者董某，80高龄，偶然发现便血，经查诊断肠道肿瘤，后慕名转某肿瘤医院进一步诊疗，不幸于术后1月死于合并症，引发旷日持久疗纠纷：家属申请医疗事故鉴定，继之又提起医疗事故死亡的百万元民事赔偿诉讼；直至目前，卫生行政诉案还在进行中……

作者针对本案例所表现的外科及手术疾病诊疗特性，进一步阐述了对医学诊疗工作性质的认识。

2001年4月23日，山西省T医院接到太原市杏花岭区人民法院应诉通知书及原告起诉状副本。读过以下长篇累犊的起诉状之后，读者就可能体会到什么是来者不善…… 民事诉状 原告：董平、董静 被告：山西省T医院 请求事项：

1．依法判令被告偿付因医疗责任事故及违反医疗合同约定，侵害他人人身权致死所造成的经济损失61万元人民币，精神损失费40万元人民币。

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2．依法追究直接责任医生的一切责任。3．请求依法重新作出医疗事故鉴定。事实和理由

死者董如强系原告的父亲，因出现无明显诱因的便血情况，于1999年10月11日到解放军264医院作检查。经查发现。“距肛门50cm处有一环状不规则隆起”。随后根据活检病理报告确诊为 “降结肠绒毛状腺瘤”。超声检查一切正常，胆、脾、胰、肾未见占位性病变，医生建议手术治疗。根据我父亲的病状，在对264医院及山西省T医院的手术设备、技术水平、医疗条件等考察对比后，特别是在与肿瘤医院主任医师直接对话，了解了一些该院的具体情况后，决定将我父亲从解放军264医院转入肿瘤医院。

1999年10月19日我父转入肿瘤医院肛肠科，并首先接受了医院惯例性检查，包括心电图、胸透、B 超等，报告结果一切正常，诊断结果与264医院的诊断相同，确诊为“降结肠癌”。住院病历首页上也明确记载为：“入院诊断降结肠癌”。1999年10月 22日肛肠科主任詹建民主持全科查房时，在听取病历汇报并查看病人情况后，共同研究认为：“该病人有手术探查指征，目前检查无手术禁忌情况，同意安排手术，拟下周在全麻下行降结肠癌根治术”。1999年10月24日岫实习医生董晓勇向家属说明了手术情况，要求病人家属在协议书上签字。因考虑肿瘤医院的诊断与264医院的诊断相同，所以我们在协议书上签了字。

1999年10月25日中午开始手术，大约在下午16：30分左右．亲

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自主刀的主治大夫从手术室出来，左手提着一大包病人身上的摘除物，右手拿着手术刀，身上沾许多血迹，出来后蹲在地上向病人家属及病人所在单位——干休所的领导介绍手术情况，他说：手术中出了问题，差点下不了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除。当时，我们全部惊呆了，但是由于对医学专业问题我们不懂，不便立即追究，而更关注的是病人的手术后的情况，有没有危险，当得知病人已没有危险的告知后，我们才松了一口气。

但是，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的“降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。

病人术后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同时发现伤口处流出一点异物，似食物渣，我们将此情况报告给医生。主治大夫在未对异物进行任何化验检测的情况下，认定为“结肠癌术后吻合口瘘”并提出进行第二次手术，手术名称被确定为“剖腹探查腹腔置管引流回肠末端造口术”。既然医生诊断为“口瘘”，我们从病人的身体健康着想，同意了二次手术方案，并在手术谈话记录中签了字。1999年11月10日进行手术，手术未从原刀口处切开，而是从腹上部横切约20公分的刀口。切开入腹后，“手术记录”中的“手术时病理所见”一栏内记载：“脾窝无脓肿或积液，未发现明显吻合口瘘，余(一)”。为证明腹内无脓肿或积液，切开腹部后主治大夫让家属派一代表到手术室看一看，当时，我们谁也不忍心目睹亲

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人的手术状况，故让父亲单位干休所保健军医刘伟进去查看，看后证实确实无脓肿或积液。这表明病人无吻合口瘘，此时医生完全应缝合腹部终止手术。但是在刘伟出来后，我们十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父亲的右下腹处切开一刀口，这一刀并没有再征求我们的意见，我们也不清楚，医生又切开这一刀口的目的是什么?难道手术刀握在医生手里，他就可以随便想往哪切就切，想切除什么就切除什么吗?!

我父亲在接受手术时已是78岁高龄的老人，战争年代的枪林弹雨都未给老人的生命健康造成大的伤害，术前身体状况一直很好。自1999年10月25日接受第一次手术将结肠、脾、胰尾切除后，身体状况明显下降，至1999年11月10日二次手术，在短短的半个月内，老人身上被切开三个刀口，这在一个年轻人身上都是很难以接受的事实，老人终于抗耐不住一次又一次对其生命的侵害，在第二次手术后并发了合并症，至 1999年11月22日撒手人寰，离我们而去。

对于我父亲的死亡，我们认为：肿瘤医院及其主治大夫等人有着直接的责任，是由于他们的医疗责任事故的过错行为和违反医疗合同的违法行为所致。理由如下：

一、我父亲死亡是由于医疗责任事故造成的，主治大夫负有直接责任。

月25日手术前，解放军264医院诊断为“降结肠绒毛状腺瘤”即早期结肠癌，转院住进肿瘤医院后，作为主任医师的主治大夫诊断与264医院的诊断完全相同。术前会诊结论对病情也未作任何改变，决定手术后，手术方案是完全根据“降结肠癌”制定的，并确定为“降

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结肠癌根治术”，手术的准备工作也完全是按“降结肠癌”手术准备的，包括对术中所需血浆的准备。但手术后，主治大夫从手术室出来，告诉我们的实际情况是：手术中出了问题，伤了脾，由于脾无法修补，只有切断，否则出血会有生命危险。由此可见，手术并未按术前所制定的方案进行，可能是违反操作规程进行手术的，否则不会出现切除降结肠而伤了脾的事情。主治大夫是一个主任医师，据说做这种手术已不计其数，着近二十年的手术经验，按其本人的说法，这种手术只是一般性的小手术。何况我父亲的病仅仅处在癌症早期阶段，所以绝不可能发生技术上的失误。我们认为主治大夫对我父亲的死亡所发生的是医疗责任事故，而不是医疗技术事故。

二、肿瘤医院及其主治大夫医生等人负有违反医疗合同的违约责任。

月25日第一次手术前，我们在手术协议书上签字时。医生向我们交待的是病人患有“降结肠癌”，手术为“降结肠癌根治术”。签字前并没有向我们做过任何有关病人还有脾曲癌的提示。手术后，院方及其主治大夫等人为掩盖手术中出现的医疗事故，在术后的手术记录上将手术前的诊断和手术名称分别改写为“结肠脾曲癌”、“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”。对后来的诊断及手术我们从来没有确认和签过字。对此，我们不仅要问，病人究竟得的是什么病?我们认为：

1.人术前诊断是错误的?如果是错误的，医院有不可推卸的医疗事故责任。

2.果是在手术中发现的并修改了手术方案和手术名称。那么为什么不

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通知病人家属，并征求病人家属的意见，修改手术协议书呢?随意扩大手术范围，摘取病人的脾脏和胰尾已明显违反了医疗合同中的约定。

此外，令人遗憾和气愤的走，山西省医疗事故技术鉴定委员会从部门利益出发，为维护医院和医生的利益，置受害人的利益于不顾，采信了医院方所提供的已修改过的病历，即存在严重瑕疵、以蒙骗受害人家属的病历，作出了与事实不符、不具有任何说服力的鉴定结论。因此，我们强烈要求人民法院依法要求医疗事故技术鉴定委员会重新做出公正鉴定，必要时可邀请著名专家等人参与鉴定。综上，根据我国《民法通则》的有关规定，肿瘤医院及其主治大夫已构成公民人身权的侵害在医疗责任事故中是过错方，在医疗合同中是违反合同规定的违法一方当事人，故依法提起诉讼，请求人民法院秉公执法，依法维护受害人的合法权益。判令被告偿付因实施侵害他人人身权的行为所造成的一切经济损失和精神损失。此致

太原市杏花岭区人民法院 具状人：董平董静 二oo一年四月一日

患者董如强，副军级离休干部。可能正是这一特殊背景，使得本案表现出了特殊之处，提起101万元赔偿诉讼在当时恐怕也是死亡赔偿案件之最了。其实，在真正的医疗过程中，患者方和当事医生关系并非一般，读者通过进一步了解案情就会从有关内容的字里行间体会

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到什么是反目为仇……

这份诉状内容长篇累犊，措辞激烈，似乎诉讼就是火山爆发，有机会喷发出了心底积怨，做原告首先获得了痛快淋漓的心理满足。相对而言，起诉状要更注意周延的问题，它是诉讼主张的基本表达形式，如果你的诉讼主张没有通过诉状表现出来，那么，你进一步如何主张?但是，有如我在其他案例中评价医院应诉时的答辩状要求一样，起诉状同样应当体现概要、逻辑，不能事无巨细、面面俱到，否则和我们在其他案件中讨论过的答辩状错误导致的弊病一样，效果不好，甚至会有不利影响。写出去的状子也是泼出去的水，是收不回来的，细心的读者会发现，原告在起诉状中的事实主张在之后的诉讼进程中有很大的变化，譬如，关于患者是否患有癌症是本案基本事实主张，就出现了前后矛盾不能自圆其说的被动局面。对于被告应诉律师，对长篇大论的起诉状是打心底里不惧怕的，因为你原告是竹筒倒豆子——直来直去．没有什么藏着掖着的。并且，言多必失，在你的长篇大论中律师很容易发现破绽找到突破口。所以，以上的起诉状如果出自当事人自书还可以理解原谅，如果是律师代书，就说不过去了。相反，对于概括简练的起诉状，可能有很多伏笔，甚至危机四伏，律师应诉不可能不防。

由上述及，董案在提起诉讼之前原告人已经先行申请提起医疗鉴定，山西省医疗事故鉴定委员会晋医鉴字(2000)第57号《山西省医疗纠纷鉴定书》鉴定讨论摘要如下：

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一、诊断正确，符合两次手术的适应症，手术设计合理。

二、死因考虑：患者年高、患恶性疾病、病情较晚、卧床期长，造成坠积性肺炎合并肺不张导致呼吸功能衰竭而死亡(当时如能做尸检死因会更加明确)。

综上分析，该纠纷构不成医疗事故，但院方存在给家属解释不详(病情)、病历欠整洁的问题。

由于申请人不服该鉴定，也鉴于被鉴定人特殊的身份地位，省鉴定委员会破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，进行了复议，结果维持了原鉴定结论意见。

因为以上鉴定，山西省卫生厅也陷入了诉累，这在以后部分将要向读者介绍。

原告方在鉴定证据不利的情况下，坚持提起了如上百万元医疗事故赔偿纠纷案。

通过前期准备工作，我为医院代书了如下答辩状。

民事答辩状

答辩人：山西省T医院 ……

答辩人因被答辩人等就董如强医疗纠纷对其提起民事诉讼，现依据事实与法律答辩如下。

一、原告起诉事实明显有误，其诉讼主张缺乏必要证据支持。1．原告诉称当事大夫介绍手术情况：“手术中出了问题，差点下不

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了手术台，伤了动脉，大出血，只得将脾脏摘除”是空穴来风、子虚乌有。事实上是：手术中发现结肠癌已经向上侵犯到了相邻的脾脏，根据“根治术”的要求予以切除。对此，有病理切片诊断报告结果为证。

2．原告诉称医院惯例性常规检查“报告结果一切正常”混淆事实本来面目。因为任何医学检查手段都有其适应症和局限性，所以正规医院的检查报告绝无“一切正常” 的表述。涉及本案病历资料中没有，在其他病案资料中也找不到。请注意，“未见异常”或“检查阴性”并不等于“一切正常”。

3．在针对本案第一次术后发生一些病情变化时，原告诉称的主治大夫“认定为”结肠癌术后吻合口瘘，是强加于人的行为，并非事实。事实上是作为该学科的高级专业人员，是非常科学地、客观地“认为”“不能排除”“膈下脓肿或吻合口瘘”，而绝非原告诉称的“认定为结肠癌术后吻合口瘘”，所以，才有如原告认同的该手术名称被确定为“剖腹探查”术而非“重新吻合术”。同样，术中“未发现吻合口瘘”并不等于“不存在吻合口瘘”，而且，即使“不存在吻合口瘘”，也不等于“此时医生(就)完全应缝合腹部终止手术”，因为患者吻合口存在严重水肿并有发展坏死可能需要处理。

二、原告主张观点认识有误。其诉讼理由偏离医学专业理论不能成立。1．原告诉称，手术后很快便在“手术记录”及医生的病历记载中出现了与术前诊断不一致的结论，原来的‘‘降结肠癌”变成了“结肠脾曲癌”。手术名称也由“降结肠癌根治术”变成了“左半结肠及脾

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脏、胰尾联合切除术”。以上所诉确是事实，但它所能反映的是医学临床工作中的真实的对疾病的不断发展及深化的诊断认识过程，并不能成为任何主张医疗过错的理由。术前诊断是根据间接检查获得的病历资料，术后诊断是依据直接观察所得的病理现象，由此产生的“变化’’是必然的，而“不变”只能是偶然的。

2．同样，“降结肠癌根治术”实施了“左半结肠及脾脏、胰尾联合切除术”也是伴随诊断认识上的深化发展而见诸于治疗行为上的必然结果。术前的诊断具有不确定性，根据其确定的手术方案也就必然具有不确定性，“降结肠癌根治术”是一个上位的、笼统的名词概念，手术切除多大范围、扫除哪些组织，术前只能粗略估计，更重要的是要在手术过程中根据直视所见和治疗需要进行。简言之，“根治术”含义就是根据需要该怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了对被侵犯脏器脾胰的切除可能。所以，本案中对‘‘根治术”的签字，已经是对任何可能被侵犯脏器切除的认同；所以，也就不存在在分秒必争的紧张的手术中重新履行签字的必要，也不存在术前诊断错误及改变手术方案的问题，也就更无侵权之说存在。

三、原告对医疗鉴定结论非议有误。该鉴定应当是认定本案事实的客观依据。

原告对省级最终医疗鉴定结论的非议缺乏事实根据，并且，国务院发布的《医疗事故处理办法》第十三条明确规定：(医疗事故)鉴定委员会负责本地区的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定，为处理医疗事故的依据。亦

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即，只有医疗鉴定能作为判定医疗过程是否存在过错的依据标准。所以，董如强医疗纠纷省级技术鉴定结论是认定本案事实的法定的证据材料无可非议。

四、原告起诉适用法律有误，人民法院理当依法驳回其诉讼请求。1．原告在对被告提起医疗事故人身损害侵权之诉的同时，又明确提出了医疗合同违约之诉，使二者发生竞合。不仅如上所述两者均不成立，并且，《中华人民共和国合同法》第一百二十二条明确规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。”亦即，原告必须择其一主张而不能同时主张。2．原告对医疗事故鉴定结论不服提起本案确认之诉违反国家法律明确规定不能成立。最高人民法院在《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》司法解释中明确指出：病员及其家属如果对医疗事故鉴定结论有异议，可以向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定，如因对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。故原告在本案起诉中明确提出“依法重新作出医疗事故鉴定 ’’的确认之诉违反以上有效司法解释法律规定不能成立。

3．原告提起百万元之多的赔偿请求，既无事实根据，更无法律依据。综上所述，答辩人有充分理由认为，原告起诉事实有误，适用法律不当，恳请人民法院依法驳回被答辩人诉讼请求，维护被告医院作为救死扶伤人道主义医疗机构的合法权益。此致

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太原市杏花岭区人民法院 答辩人：山西省T医院 二oo一年五月十日

2001 年5月18日，董如强医疗纠纷案首次开庭。大概是在上午快10点原告一行及其委托律师才匆匆赶到法庭，因为她们的单位及家庭都在内蒙古，据称律师很忙，是刚下火车赶来的。包括此前曾预定过1次开庭时间，我们已经到庭因原告律师时间安排方面的问题而没有如期开庭，对此，法庭及被告都表示谅解，在之后重新协商开庭时间时已经尽可能照顾外地律师的时间。但是，一开庭刚核对身份就发生了“摩擦”事件：原告律师对被告委托代理人的授权委托书没有法定代表人的签字及印章提出异议。不能说她的异议没有道理，但是，没有意义，当时法院统一印制的空白委托书格式就没有法定代表人签字的项目。这就有了吹毛求疵的味道了，是继原告起诉状之后由代理律师再次体现的“来者不善”。律师之间在正面主题对抗之外，利用一些程序及技巧问题侧面攻击，杀对方一个下马威什么的，以争取诉讼中的主动地位，这也是司空见惯的事，尤其是在生手之间。对此，我也是有思想准备的，比如，5月正是山西律师的注册期间，律师证被统一收回，影响到了出庭使用，因为是和内蒙律师对手，所以我特别注意在律师出庭函加注说明。在核对律师身份时，可能是对外地律师比较注意一些，审判长先核对了原告律师的律师证，原告律师就提出为什么不核对被告律师的律师证?幸好我有准备，原告律师也就没什么说的了。在进一步核对委托权限时，又发生了新的摩擦，这我没

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有想到。作代理，小动作可以有一些，但毕竞是旁门左道，不是律师的主业，显然，这位内蒙女律师是在找茬，有失律师应有的风范，我也就必须予以回敬了。我向法庭表示：原告律师的异议是有一定道理的，但是，法院印制的《授权委托书》上也没有这个项目，我们山西既往开庭都没有这个要求，所以也不能说是被告的疏忽；既然原告律师提出来了，我们严格办案程序也是应该的，所以，请求法庭休庭，允许被告完善该项签字手续；但是，既然是要法定代表人签字，如果法定代表人今日不在。可能就需要继续等待。我这是针对外地律师回敬了一个拖延战术，你拖的起吗?当然她拖不起，直言返程票都买好了，原告律师一看不好，自然不敢继续追究了，主动让步可以以后再补签。我说不行，代理手续不完备，开完庭了你又说我无权代理，我不是白忙乎了吗?无可奈何，原告律师只好主动向法庭表示：撤回该项异议。所以，董案中，原告律师表现的咄咄逼人，但在交锋的第一回合就不得不认输，没有争取到主动反而适得其反，陷于了被动之中。对庭审我代理被告是作了精心准备的。当时新证据规则还没有发布，但是我对举证的要求已经体现了其原则要求，以下是我当时向法庭提交的证据目录。

董如强医疗纠纷案被告证据目录

一、技术规范

1．《肛管大肠手术图解》p458、426 说明：解剖关系及手术部位

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2．《中国常见恶性肿瘤诊治规范》p4、26、29 说明：通过《肠镜操作技术要点》证明院外检查误差；手 术部位规定

3．《现代肿瘤学》p351、537 说明：根治术概念及结肠癌根治术 4．《临床肿瘤学》p267 说明：姑息手术概念——与根治术相对应 5．《肿瘤学》p562 一’ 说明：根治术彻底性要求 6．《外科学》p252、160 说明：肿瘤手术治疗及其根治手术与姑息手术的概念；肺 不张合并症

7．《外科手术学》p724 说明：切脾及胰尾的依据

8．《普通外科诊疗术后并发症及处理》p30 说明：并发症及死因

二、病历资料

证明医疗过程，告知，同意签字等

三、鉴定结论 证明诊疗正确，四、法规资料

1．《医疗事故处理办法》

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证明：鉴定结论的合法性、有效性

2．最高人民法院关于医疗事故赔偿案如何适用法律问题的司法解释 证明：《医疗事故处理办法》及其鉴定规定是人民法院审理的依据，对医疗鉴定不服人民法院不予受理

通过以上举证目录，大体可以看出我的举证思路：首先从解剖到病理到临床，从医学知识角度说明治疗的依据及合理性，实际上也是要证明规范性、合法性，并不奢望法官能认识及接受多少，主要影响法官的“自由心证”，根据现在新证据规则体现的现代审判司法理念，法官也是可以凭据自己的职业道德、良心正义去认识裁判案件；其次以病历文书作为基本证据材料印证案件的基本事实过程，董案病历存在欠缺之处，已经被医疗鉴定所指出，所以至此只是虚晃一枪，并没有展开引用；第三关于医疗鉴定，同样原因也只能原则表述其肯定性的结果，不宜过细阐述；最后关于法规及司法解释部分，严格意义上讲不属于证据范畴，只是向法庭就专业方面的法规规定向法庭提供相关资料，方便法庭参照引用，但是，此举还是非常重要的，它佐证了医疗鉴定的效力，同时也是强化己方主张观点的机会。应当说，通过以上步骤的举证努力，形成了比较完整的证据体系，举证的效果是比较好的，在我所代理的类似案件中也是属于比较成功的，应用专业知识优势压制了对方的气焰。作为医院被告代理律师要把专业知识形成优势，对内而言要善于利用医院专业优势资源，我要花费相当的时间和精力向专家学习索取，形成了我对委托人及医院内部与调查取证相结合起来的主要工作之一；对外而言要善于利用个人知识转换能力，法律咨询s.yingle.com

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把专业知识经过科普化后介绍给法庭，否则法庭很难接受专业方面的举证努力，甚至完全可能制止这样的举证。

首次庭审因原告方赔偿证据整理出现一些问题法庭休庭。5月31日继续开庭，在经过法庭补充调查及质证之后，法庭开始辩论。原告律师准备了长篇代理词，首先全面系统地向被告医院发动了比较有分量但不乏偏激的攻击，我没有拿到这份代理词，所以很遗憾读者只能从我的抗辩代理词中看到对方观点意见的折射反映。

尊敬的审判长，各位审判员：

山西民权律师事务所接受山西省T医院委托，指派我担任董平等诉山西省T医