第一篇：《医疗机构评审办法(修订稿)》

医疗机构评审办法（修订稿）

第一章 总 则

第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医疗机构的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医疗机构加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医疗机构管理水平和服务效率，统筹利用全社会的医疗卫生资源，充分发挥医疗体系的整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条 医疗机构评审是由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织（以下统称‘评审组织’），依照本办法和《医疗机构评审标准》及《医疗机构基本标准》，对医疗机构的执业活动、服务质量和效率、管理水平和社会满意度等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 各级各类医疗机构均应按本办法参加评审。

第四条 医疗机构评审坚持‚政府主导、分级负责、社会参与、公平公正‛的原则和‚以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵‛的方针，围绕‚质量、安全、服务、管理、绩效‛，体现‚以病人为中心‛。

第五条 县级以上卫生行政部门负责医疗机构评审工作的组织与领导；评审组织负责医疗机构评审的具体实施。

第六条 各级各类医疗机构评审标准由卫生部统一制定。

省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医疗机构管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循‚标准只升不降，内 1 容只增不减‛的原则，调整《医疗机构评审标准》和各类评审指标的权重，并报卫生部备案后施行。

第七条 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。

第八条 各级卫生行政部门根据《医疗机构设置规划指导原则》、各地《医疗机构设置规划》，通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第二章 评审权限的划分

第九条

卫生部负责全国医疗机构评审的组织与领导，同级评审组织负责具体实施。

第十条 三级医院的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级评审组织负责具体实施。一、二级医院、门诊部和诊所评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。

第十一条 卫生行政部门认为必要时，可请下级、上级或辖区外的评审组织实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。

第十二条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第三章 评审的组织机构

第十三条 各级卫生行政部门应当组建由有关专家组成的医疗机构评审委员会或授权适宜的第三方机构或组织作为评审组织。

评审组织在相应卫生行政部门的直接领导和委托下，具体负责以下事项：

（一）参与组建和管理评审专家库；

（二）安排、实施评审工作、提出评审结论的建议；

（三）参与评审工作专家的培训工作；

（四）卫生行政部门交办的其他任务。

第十四条 卫生行政部门应当组建由医院管理、临床、医技、护理和财务等有关专家组成的评审专家库。专家库成员由卫生行政部门聘任。

专家库成员可以跨辖区选聘。

第十五条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括回避制度，加强对专家库成员的管理，确保评审工作质量。

第十六条 专家库成员按规定参加卫生行政部门和评审组织举行的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

《医疗机构评审专家库管理办法》由省级以上卫生行政部门负责制定。

第四章 评审周期与计划 第十七条 医院的评审周期为三年；门诊部、诊所的评审周期为二年。

第十八条 为了保证医疗机构评审工作秩序，评审组织应当按年度制订评审计划，报同级卫生行政部门批准后实施。

评审计划主要包括：

（一）参加评审的医疗机构名册；

（二）对名册内各医疗机构评审时间的初步安排；

（三）名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限；

（四）年度评审重点和组织实施方案；

（五）卫生行政部门规定的其他内容。

第十九条 评审组织应当根据评审计划，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，将提交《医疗机构评审申请书》时间和预计的评审时间通知被评审的医疗机构。

第二十条 医疗机构接到前条规定的通知后，可以在规定时限内向相应的评审组织提出提前或者推迟评审的书面申请，评审组织在接到申请后，应在规定的时限内提出处理意见，报同级卫生行政部门作出决定，并书面通知申请单位。

前款具体时限由省级以上卫生行政部门规定。

第二十一条 评审组织应在评审计划规定的时间内完成评审工作。

第五章 评审的实施

第二十二条 医疗机构应当在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。

第二十三条 医疗机构申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。卫生行政部门或评审组织不得要求医疗机构提交与评审无关的技术资料和其他材料。

第二十四条 评审组织受理或者不予受理评审申请，应当在省级以上卫生行政部门规定的期限内出具加盖评审专用印章和注明日期的书面凭证。决定受理的，应明确规定评审时间和日程安排；不受理的，应说明理由。

第二十五条 评审组织应组建评审小组在规定的时间内完成评审。评审一级医院一般不超过6个人、二级医院不超过8个人、三级医院不超过12个人。

第二十六条 评审委员与被评审医疗机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医疗机构也有权要求其回避。评审委员的回避由评审组织决定。

第二十七条 周期性评审以《医疗机构基本标准》和《医疗机构评审标准》为依据，实施对申报材料的审核、医疗信息统计评价和对医疗机构的现场评审。

医疗信息统计评价采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医疗机构运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式。

现场评审采取听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式与体现‚以病人为中心‛的现场追踪评价方法相结合的综合评价方式。

第二十八条 首次申请评审的医疗机构在接受现场检查评审前，应开展不少于6个月的自评工作，并向评审组织提交自评报告及有关材料。自评时间自评审组织出具受理评审申请之日算起。

第二十九条 现场评审结束后，评审小组应按照省级以上卫生行政部门规 定的期限，向评审组织提交评审工作报告。

评审工作报告内容应包括：

（一）评审工作概况；

（二）《医疗机构基本标准》的符合情况；

（三）《医疗机构评审标准》各项指标的得分；

（四）被评审机构的总分；

（五）被评审机构存在的主要问题及改进意见；

（六）应当说明的其他问题；

（七）省级卫生行政部门规定的其他内容；

（八）评审小组组长签字。

第三十条 评审工作报告由评审组织讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些项目进行重新审议或评审。

具体程序由省级以上卫生行政部门规定。

第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档，保存期至少4年。

第三十二条 卫生行政部门在收到评审组织评审工作报告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评审结论，并书面通知评审组织、有关的卫生行政部门和被评审的医疗机构，同时报送上级卫生行政部门备案。

第三十三条 被评审的医疗机构对评审结论有异议的，可在接到评审结论后30天内，向上一级卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。

受理复核评审的卫生行政部门可以委托适当的评审组织实施。复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为最终结论。

第三十四条 卫生行政部门应对在评审中不符合《医疗机构基本标准》以及根据《医疗机构评审标准》评审不合格的医疗机构提出限期整改意见，并在整改期限后进行重新评审。

第三十五条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审结论进行抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。

第三十六条 新建医疗机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可首次申请评审。

医疗机构设置级别改变的，在按照改变后级别取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可按照改变后级别首次申请评审。

第六章 评审结论

第三十七条 医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格。第三十八条 甲等、乙等和合格的医疗机构，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书；不合格的，应限期整改并在整改期满后，向评审组织申请复查，卫生行政部门根据复查情况作出评审结论；复查不合格的，应当予以降等、4 降级，直至取消医疗机构许可证。

评审结论由卫生行政部门定期向社会公布。

第三十九条 评审证书的有效期与评审周期相同。评审证书有效期满后，医疗机构不得继续使用该评审证书。医疗机构的等级标识必须与评审证书相符。第四十条 卫生行政部门、评审组织及医疗质量控制评价组织应当对医疗机构进行不定期重点评价，不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%。

不定期重点评价的具体办法由省级以上卫生行政部门规定。

第七章 监督管理

第四十一条 卫生行政部门应加强对医疗机构评审工作的监督、检查和指导，确保评审公正、公平，维护评审结论的公信力。

第四十二条 卫生行政部门应加强对评审组织、评审计划、人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，贯彻落实本办法所规定的评审原则。

第四十三条 卫生行政部门工作人员在评审工作中，利用职务上的便利非法收受财物或谋取其他不正当利益、滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，由卫生行政部门予以党纪、政纪处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条 参与评审的组织或个人在评价过程中非法收受财物或谋取其他不正当利益，滥用职权的，或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，取消其参与评审的资格，并依法依纪追究直接责任人和主要负责人的责任，责成所在单位给予党纪、政纪处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十五条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理评审申请或终止评审，并向社会公告：

（一）提供虚假评审资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行为的；

（二）医德医风、医疗质量或医疗安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；

（三）假借评价名义盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

第四十六条 医疗机构有下列情形之一的，发证机关有权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识。

（一）在评审证书有效期间，发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实确在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）医疗机构无正当理由拒不配合评审工作的。

第四十七条 卫生行政部门每年2月底前将上一年度评审的医疗机构名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第八章 附则

第四十八条 各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药行政管理部门根据本办法制定评价实施细则。

第四十九条 本办法由卫生部负责解释。

第五十条 本办法自发布之日起施行。1995年卫生部发布的《医疗机构评审办法》同时废止。

第二篇：医疗机构评审标准

【医疗机构评审标准】

城镇基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法

第一条 为进一步加强和规范对基本医疗保险定点医院的管理，根据《国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，特制定本办法。

第二条 本办法所称的住院定点医疗机构，是指取得《医疗机构执业许可证》，经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供住院、特殊门诊和一般门诊医疗服务的医疗机构。

第三条 住院定点医疗机构审查和确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医院，可申请医疗保险住院定点医疗机构：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;

(二)社区卫生服务中心、街道卫生院、乡(镇)卫生院;

(三)机关、团体、企业、事业单位的职工医院。

(四)对社会服务的军队医院。

凡具有独立法人资格的医疗机构，应当作为独立的主体申请定点资格。

对少数取得《医疗机构执业许可证》的专科营利性医疗机构，劳动保障部门可采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务。

第五条 住院定点医疗机构应具备以下条件：

(一)持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》;

(二)符合区域医疗机构设置规划、医疗机构评审标准和医疗机构设置标准;

(三)遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格;

度健全;

(五)住院定点医疗机构必须是按医疗机构基本标准达到一级及以上水平的医院(包括专科医院)

(六)严格执行城镇基本医疗保险的有关政策规定，建立与基本医疗保险要求相适应的内部管理制度，并配备专门的管理机构和人员及计算机系统。

第六条 具备以上条件，愿意承担为本统筹地区基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：

(一)医疗机构执业许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》;

(二)收费许可证副本及复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;

(三)大型医疗仪器设备清单及收费标准;

(四)上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(门诊诊疗人次、人均次医药费;住院人数、出院者平均住院日、出院者人均住院医疗费及日均医疗费等)，以及可承担的医疗服务能力(人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等);

(五)符合医疗机构评审标准的证明材料(等级证书);

(六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(七)医疗机构法人代表、医疗保险管理机构负责人专(兼)职管理人员、治疗科室负责人名单，卫生技术人员名册、技术职称、执业证书复印件;医疗机构工作人员参加医疗保险相关证明材料。

第七条 审查基本医疗保险住院定点医疗机构资格的办法及程序。定点医疗机构资格审定工作采取本统筹地区审批的办法，省劳动保障厅、设区市劳动保障局、县(市、区)劳动保障部门分别审批省直、市本级、县级统筹地区定点医疗机构资格。劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料进行审查，符合条件的确定为定点医疗机构。具体审批程序如下：

(一)愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医院，向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料;

(二)劳动保障行政部门对医疗机构申请定点报送的材料进行审查，医疗机构提交的书面材料不符合要求的，应通知其在10个工作日内做出补正，逾期不补正的视为撤回申请。并在此基础上进行现场核查，劳动保障部门应自收到上报材料之日起30个工作日内做出审

批意见。审查合格的，劳动保障行政部门以书面形式通知申请定点的医院。

(三)对审查合格符合定点条件的医院，发放《城镇基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。

第八条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构中确定定点医疗机构，被确认的住院定点医疗机构必须按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，建立药品及医用耗材进销存软件管理系统，并按要求进行药品及收费项目的对照工作;医疗保险经办机构负责对其医保软件的对照和调整工作进行验收，验收合格报本统筹地区劳动保障行政部门，由劳动保障行政部门发放《河北省城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并向社会公布。

第九条 医疗保险经办机构应与住院定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制的办法以及双方的责任、权利和义务等，协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前1个月通知对方，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。协议到期后住院定点医疗机构应及时与医疗保险经办机构续签协议。

第十条 住院定点医疗机构的定点资格有效期为自批准之日起3年，到期验证续效。定点资格有效期期满前2个月内，定点医疗机构可向劳动保障行政部门提出续效申请，并按本办法第 六条的规定提供有关资料。到期不提出续效申请的视作放弃续效。

续效的条件和程序按照本办法第 五条、第 七条有关规定。准予续效的医疗机构继续作为住院定点医疗机构。不予续效及放弃续效的医疗机构，自动丧失定点医疗机构资格，医疗保险经办机构停止与其结算医疗保险费用。

第十一条 定点医疗机构的合并、分立或机构性质、执业地点、医疗服务范围等经卫生行政管理部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本办法第 六条规定的有关资料，到劳动保障行政部门重新办理资格审查手续。

经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表等内容的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理备案手续。

定点医疗机构不按时办理以上手续的，医疗保险经办机构应停止其结算医疗保险费用。第十二条 医疗保险经办机构与住院定点医疗机构实行计算机实时联网管理。为确保医保网络的安全，住院定点医疗机构必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒;与医疗保险经办机构连接的服务器不能与互联网(INTERNET)相连;服务器IP地址医疗保险经办机构设定后，不得擅自修改;定点医院应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

医疗保险经办机构发现恶意攻击医保网络的行为时，有权立即切断该住院定点医疗机构的网络连接，并及时报警，由公安部门依法进行处理。

第十三条 住院定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：

(一)建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

(二)在本单位显著位置悬挂《河北省城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏;设立医保专用窗口;对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

(三)对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

(四)根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

(五)严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

(六)在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及医疗保险卡(IC卡)(以下统称“证、卡”)，为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。

(七)严格遵守药品处方限量管理的规定，定点医院不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

(八)在收治住院病人时应严格掌握住院指征并按照因病施治的原则进行治疗。住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，持卡结付，不得挂名住院、分解住院。

(九)尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意，并履行签字手续。医院方应主动为住院病人提供每日医疗费用的明细清单。

(十)加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，加强对药品质量的监控，确保参保职工的用药安全。

(十一)严格执行国家和省的有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

第十四条 医疗保险经办机构对住院定点医疗机构的医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对定点医院医师多次严重违反医疗保险及卫生部《处方管理办法》有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药等造成医保基金流失的，暂停该医师6个月以上一年以下或取消医保处方权，并根据有关规定进行处理，上报劳动保障行政部门，通报卫生行政部门。被取消医保处方权的医生在6个月内不得重新进行医保处方权备案。

第十五条 医疗保险经办机构负责依照协议对住院定点医疗机构医疗费用的日常监控工

作，按时足额与定点医院结算符合规定的医疗费用。对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的费用予以追回。

第十六条 住院定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以返现金、礼券、购物卡及商品等进行医疗消费的促销活动。

第十七条 劳动保障行政部门负责对住院定点医疗机构医疗服务和管理情况定期进行监督检查，必要时可会同卫生、药监、物价等有关部门进行联合检查。对发生下列行为之一被查实的住院定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

(一)处方超出《处方管理办法》有关规定的;

(二)医保药品库、收费库对照管理混乱的;

(三)以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的;

(四)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的;

(五)违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为;

(六)虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为;

(七)未严格掌握住院指征，将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人收治住院，降低入院标准的行为;

(八)挂参保人员姓名、虚假伪造住院医学文书的虚假住院行为;

(九)患者或医院串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为;

(十)采取虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为;

(十一)违反“首诊负责制”，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为;

(十二)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备;

(十三)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC划卡服务的，将科室承包，并将仪器检查、化验等开单提成、处方回扣、医务人员收入分配与医疗收入直接挂钩;

(十四)违反物价规定，分解项目、超标准、虚假、转嫁、串换收费的行为;

(十五)当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的;

(十六)医保药品备药率不达标的;

(十七)将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的;

(十八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的;

(十九)恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的;

(二十)未按规定缴纳医疗保险费;

(二十一)严重违反医疗保险有关政策法规的其他行为。

第十八条 本办法自2008年1月1日起施行。原河北省劳动和社会保障厅《关于印发<河北省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则(暂行)>的通知》(冀劳社〔1999〕101号)同时废止。

第十九条 各市劳动保障行政部门可根据本办法制定具体办法。

第三篇：江苏省医院评审办法(征求意见稿)

江苏省医院评审办法（征求意见稿）

第一章

总 则

第一条（目的依据）

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》等法律法规以及国家卫生计生委有关规章、规范性文件，制定本办法。

第二条（概念与周期）

医院（含妇幼保健院，下同）评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况以及医院管理、服务质量、技术水平、教学科研、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。

医院评审周期原则上为4年。卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行不定期重点检查、抽查纳入医院评审范围。

第三条（评审对象）

全省取得卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（中医、中西医结合医疗机构除外）均应遵照本办法参加评审。

— 1 — 第四条（原则方针）

医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。

第五条（评审依据和制定权限）

医院评审的主要依据是国家卫生计生委制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省、设区的市卫生计生委可根据国家卫生计生委规定，按相应权限分别制定本省、本地区医院评审标准和实施细则、不定期重点检查评分标准等。

省卫生计生委负责依据国家相关评审标准和实施细则，结合本省特点制定三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院、各级妇幼保健机构评审标准和实施细则，并报国家卫生计生委备案后实施。其他级别、类别医院评审标准和实施细则由设区的市卫生计生委制定，并报省卫生计生委备案后实施。

第二章

组织机构

第六条（医院评审委员会设立）各级卫生计生行政部门应当组建本行政区域内的医院评审委员会（以下简称评委会），设立评委会办公室、建立评审员库。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生计生行政部门领导下开展工作，卫生计生行政部门应当加强对评委会的监督与管理。

第七条（评委会委员构成）评委会委员主要由医院管理、医

— 2 — 疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务管理等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。

评委会委员由所属卫生计生行政部门在医院、行业学（协）会、医疗保险经办机构、社会评估机构等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。在职政府行政部门人员不得在评委会中任职、兼职。

评委会设主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员、副主任委员、常务委员由所属卫生计生行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。

第八条（评委会及办公室职责）

评委会的主要职责是接受所属卫生计生行政部门委托，对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生计生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院评审工作；对评审结果提出处理意见；对下级评委会医院评审工作进行指导、对评审结果可抽查复核，实行评审质量控制；组织开展评审员培训。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由评委会常务委员会议研究，报所属卫生计生行政部门审定。

评委会办公室负责制定评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。

第九条（评委会委员条件）

评委会委员必须具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守保密纪律；

（二）热爱医院管理工作；

（三）具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务；

（四）有15年以上医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审业务要求；

（五）身体健康，能胜任医院评审工作。

第十条（评委会管理要求）

评委会应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员管理制度、回避制度、培训制度、档案管理制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。

第十一条（评审员库组建）

卫生计生行政部门可委托评委会组建评审员库。评审员库成员（以下得简称评审员）由医院管理及医疗、护理、医技、科研教育、财务、行风建设等方面具有一定工作经验的管理人员和医学专家组成。

第十二条（入选评审员库条件）

入选评审员库必须具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，原则性强，清廉公道，严守保密纪律，不徇私情；

（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；能够参加卫生计生行政部门组织的评审员培训；

（三）管理人员应具有10年以上医院管理工作经验；

（四）专业技术人员应具有高级专业技术职务；

（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审

— 4 — 工作；

（六）经过同级卫生计生行政部门认可的评审员或医疗机构内审员培训并取得合格证书。

第十三条（评审员库管理）

卫生计生行政部门应当监督指导评委会制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核，根据考核结果适时调整、更新评审员库。

第三章

权限划分

第十四条（评审权限）

医院评审工作实行分级负责制度。省卫生计生行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审工作，确认三级医院等次。省评委会负责具体实施。

设区的市卫生计生行政部门负责组织开展辖区内二级医院评审工作，确认二级医院、妇幼保健所（妇幼保健计划生育技术服务中心）等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报省卫生计生行政部门备案。设区的市卫生计生行政部门也可对所辖的三级医院进行专项检查、考核等。

县（市、区）卫生计生行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作，确认一级医院等次。同级评委会负责具体实施。评审结果报设区的市卫生计生行政部门备案。

第四章

申请与受理

— 5 — 第十五条（计划要求）各级评委会应在每年年底前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订下一的评审计划，报经相应的卫生计生行政部门同意后，将计划印发各有关医院。计划内容包括：开展评审的医院数量和名单；各相关医院提交评审申请的时间，开展医院评审的时间及初步安排；医院评审的重点等。

各级评委会应在评审计划规定的时间内完成评审工作。第十六条

医院评审申请按评审权限向相应卫生计生行政部门或评委会办公室提出，具体由各级卫生计生行政部门确定。由于大型基建在建等原因影响评审的，医院可向相应卫生计生行政部门提出延迟评审申请，经同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。

第十七条（执业年限要求）

新建医院（含民办医院、中外合资合作医疗机构等）应当在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

资源重组后拟改变等次的医院应当在运行满3年后方可提出申请。

第十八条（满周期申请时间）

即将满评审周期的医院，应在等级证书有效期满前3个月提出评审申请。

医院在规定期限内没有申请评审的，相应卫生计生行政部门

— 6 — 或评委会办公室应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第十九条（申请材料要求）

申请评审的医院应提交以下评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）执业3年内或评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息（各级医疗服务综合监管系统采集）；

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

第二十条（审核受理）

卫生计生行政部门或评委会办公室对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；

（三）有下列情况之一者，可不予受理申请：

1、申请医院未进行自评或根据医院等次确定标准自评不合— 7 — 格的；

2、医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的；

3、医院逾期不补正或者补正不完全的；

4、未落实卫生计生行政部门布置的重点工作或不定期重点检查不合格的，整改期限不到的；

5、撤销医院等次或评审结论为不合格未满3年的；

6、申请材料等有弄虚作假行为的。

第二十一条（受理通知要求）

卫生计生行政部门或评委会办公室在受理医院评审申请后，应当在20个工作日内或按照评审计划统一向各申请医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第五章

组织实施

第二十二条（评审阶段）

医院评审分自评、调研初评和现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成。

自评由医院自行组织安排，且不少于6个月。

调研初评由评委会办公室在受理通知下发后按计划安排。调研初评结束后，应在7个工作日内向评委会提交调研初评报告和相关资料。调研初评报告内容包括：医疗机构基本情况、调研初评结果、存在的主要问题及改进意见、能否进行正式现场评审的建议等。评委会根据调研初评报告和相关资料，对有疑义的进行

— 8 — 复核，具备条件后方可安排正式现场评审。

第二十三条（现场评审组织）

评委会根据评审的形式、内容、重点及要求，从所设的评审员库中抽取相关评审员组成评审专家组负责现场评审工作。专家组组长原则上由评委会委员担任。

委员和专家与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应主动提出回避，医院也有权要求其回避。委员和专家的回避由评委会或相应的卫生计生行政部门决定。

第二十四条（评审技术）

现场评审按照国家卫生计生委有关规定执行，采取听取汇报、实地察看和调查、检查病案与相关资料、专业理论与技术操作考核、技术项目评估、医疗服务综合监管系统数据分析等方式。

第二十五条（评审报告）

现场评审工作结束后，专家组应在7个工作日内完成评审报告，并经组长和全体成员签字密封后提交给评委会。

评审工作报告应当包括：

1、评审工作概况；

2、现场评审结果及评审结论建议；

3、被评审医院存在的主要问题及整改意见；

4、应当说明的其他问题。

第二十六条（评委会审核）

评委会对评审总结和结果进行讨论并签署意见，呈报相应的卫生计生行政部门。评委会如有疑

— 9 — 义，可要求专家组对某些项目进行重新审议或评审。讨论时应执行回避制度。

第二十七条（行政部门审定）

卫生计生行政部门在收到评委会提交的报告和相关材料后，应在30个工作日作出评审结论，报送上一级卫生计生行政部门备案，对评审不合格的医院应提出整改意见。

第二十八条（中止情形）医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。

评审中止之日起30个工作日内，经核实无上述情形的，恢复评审；经核实有群众来信、来访反映医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，但仍无法核实的，由相应卫生计生行政部门或评委会将其列入下一轮评审计划内；符合第上述第（二）项情形的，评审结论为不合格，按照第三十四条处理。

第二十九条（终止评审）

医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）医院有重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），线索明确，已经查实的；

（三）社会评价综合满意度≤80%的；

（四）发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的。

终止评审后，该院2年内不得申请评审；如造成严重后果和社会影响的按照第三十七条或第三十八条处理。

第三十条（资料保存）

医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。

第三十一条（不定期检查）

在评审周期内，各级卫生计生部门应每年对医院实行不定期重点检查。不定期重点检查内容包括卫生计生中心工作、医院工作重点、依法执业、医疗质量安全等，具体由各级卫生计生行政部门确定。

第六章

评审结论

第三十二条（评审结论划分）

各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

根据国家卫生计生委各级各类医院评审标准和实施细则规定的等次标准，综合考虑现场评审结果、不定期重点检查结果等确定。

出现第二十九条情形之一的，应当直接判定评审结论为不合格。

— 11 — 第三十三条（证书要求）

三级甲等、乙等医院，由省卫生计生委发给统一格式的等级证书，其他等次医院等级证书由具备相应权限的卫生计生行政部门颁发，等级标牌由医院按照国家卫生计生委相关规定自行制定。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识应与等级证书相符。

第三十四条（对不合格的处理）

卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3—6个月的整改期。

医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门或评委会办公室申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。相应卫生计生行政部门或评委会办公室原则上应受理再次评审申请，并纳入下一轮评审计划内。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别，并追究医院法人代表责任；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十五条（申诉权利）

卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工

— 12 — 作日内组织听证。

卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十六条（公示公告）

卫生计生行政部门在正式批准医院等次前，应将医院等次评审结果通过网络等媒体进行公示，公示时间为7日，无疑义后再正式批准，同时报送上级卫生计生行政部门备案，并向社会公告。

以书面形式实名提出的疑义，由相应卫生计生行政部门或评委会组织人员在10个工作日内进行调查核实，经核实符合第二十八、二十九条相关情形的，按照第二十八条或第二十九条处理。

第三十七条（有效期内问题处理）

医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，造成严重后果和社会影响的；

（二）医院发生重大事故、事件或重大违法、违规、违纪行为（指单位行为），造成严重社会影响的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）拒不配合评审工作安排的；

（五）拒绝接受或未完成政府部门指令性任务的；

（六）卫生计生行政部门规定的其他情形。

第三十八条（处理程序）

降低或撤销医院等次应经相应的评委会研究通过后，报由发证的卫生计生行政部门予以处理。

第七章

监督管理

第三十九条（监管总要求）

各级卫生计生行政部门应加强对医院评审工作的组织领导与监督管理，确保医院评审工作的公正公平，维护医院评审工作的公信力。

第四十条（监管内容）

卫生计生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十一条（廉洁纪律）

参加评审的专家的劳务费用由相应的卫生计生行政部门或评委会统一发放。被评审的医院不得以任何名义向专家组成员馈赠礼品、礼金及发放劳务费用等。

第四十二条（行政人员监管）

各级卫生计生行政部门工作人员和参加评审的人员在医院评审过程中，违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法查处。

第四十三条（评委会评审员监管）

评委会委员及其工作人员、评审员、评审专家等违反规定，干预正常评审工作的，利用

— 14 — 职务之便或工作之便谋取不正当利益的，卫生计生行政部门、评委会应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作的资格，解除与相应卫生计生行政部门、评委会聘任关系；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法查处。

第四十四条（社会监督要求）

各级卫生计生行政部门应主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十五条（对下监督要求）

上级卫生计生行政部门应对下级卫生计生行政部门的医院评审工作进行监督、检查和指导。上级卫生计生行政部门可对下级卫生计生行政部门的评审结论组织抽查复审。如发现原结论与实际情况不符，上级卫生计生行政部门有权变更下级卫生计生行政部门的评审结论。

第四十六条（上报情况）

各设区的市、县（市）卫生计生行政部门应在每年2月底前将本地区上一评审的医院名单、评审结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上一级卫生计生行政部门。

第八章

附 则

第四十七条

各设区的市、县（市）卫生计生行政部门应根据本办法，结合实际制定实施办法或细则。

第四十八条

本办法由江苏省卫生计生委负责解释。

第四十九条

本办法自颁布之日起施行。原《江苏省医院复

— 15 — 核评价与评审办法（试行）》同时废止。

第四篇：乡村医疗机构评审实施方案

XXX镇乡村医疗机构评审实施方案

为进一步推进全镇农村卫生服务体系建设，加强乡村医疗机构的规范化管理，根据四川省卫生厅关于印发《XXX省乡村医疗机构评审办法（试行）》的通知、XXXX市卫生局关于印发《XXXX市乡村医疗机构评审实施方案》、XXXX县卫生局关于印发《XXX县乡村医疗机构评审实施方案》的通知的文件精神，特制定本方案。

一、评审目的及意义

为深化医药卫生体制改革，加强农村卫生服务体系建设，促进乡村医疗机构的标准化建设和规范化管理，通过建立和实行乡村医疗机构评审制度，进一步提升乡村医疗机构的服务能力，促进卫生人才队伍建设，达到改善就医环境、规范执业行为、提高群众满意度的目的。

二、评审原则

1、按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则；

2、将乡村医疗机构评审工作与推进农村卫生综合改革紧密结合，与满足农村居民医疗卫生服务需求相结合，共同促进，共同发展；

3、将周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作健康有序发展。

三、目标任务

2012年我镇的评审目标任务：30%的村卫生室实现达标。

四、评审周期和单位 第一周期从2012年开始，2015年结束。今年从8月10日起，我镇启动乡村医疗机构评审工作，参加评审的村卫生站：XXXX村卫生站、XXXX村卫生站、XXXX村卫生站、XXXX村卫生站、XXXX村卫生站。

五、评审内容和标准

根据《四川省卫生室评审标准》，重点对村卫生室机构设置、制度建设、人员配备、功能任务、业务管理、财务管理、绩效考核等进行综合评价。

村卫生室按百分制评审，评审得分在90分及以上的认定为“甲级村卫生室”；评审得分在70-89分的认定为“乙级村卫生室”；评审得分在70分以下的认定为不达标村卫生室，整改后六个月方可再次提出评审申请。

六、评审程序及时间

1、自查初评阶段：8月10日—8月30日，各村卫生室对照标准进行自查初评审，并将自查报告和申请材料于8月30日前报镇卫生院办公室。

2、评审阶段：9月1日—10月30日，县卫生局组织评审专家组，按照评审标准和办法，对初评合格的村卫生室进行评审，并将合格的机构报市卫生局。

3、市卫生局抽查阶段：11月1日—11月30日，市卫生局对按照县卫生局评审合格的名单进行复查确认，乡镇卫生院抽查30%，村卫生室抽查10%。结果报省卫生厅备案。4评审达村的村卫生室由市卫生局统一报送省卫生厅备案，并授予卫生部或省卫生厅统一设计的等级标牌和证书。

七、组织领导

为确保评审工作顺利开展，我院成立乡村医疗机构评审领导小组。

组

长：XXXXXX

镇卫生院院长 副组长：XXXXXX

镇卫生院副院长

成员：XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX 评审办公室设在院办公室，XXXXX任办公室主任,具体负责处理相关事宜。

八、工作要求

1、各村卫生室要高度重视此项工作，站长任第一责任人，成立组织机构，明确专人负责开展此项工作。

2、各村卫生室负责人要组织人员开展多种形式的培训，认真学习，熟悉和掌握标准。

3、各村卫生室要对照评审标准，查漏补缺，针对薄弱环节和不足之处，立即采取有效的整改措施，加以整改，做好迎接评审的准备。

第五篇：一级医疗机构评审标准

附件1：

宜宾市一级综合医院（专科医院、卫生院）评审标准（试行）

一、结果判定

（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。

（二）医院评审实行1000分制。一级甲等医院评分不 得低于900分，一级乙等医院评分不得低于800分。二、一票否决提醒条款 “标准”共有10项一票否决条款。有任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审。

（一）《医疗机构执业许可证》无效的；

（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；

（三）执业的医师或护士未注册的；

（四）执业医师或护士超范围执业的；

（五）超出诊疗科目执业的；

（六）对外出租、承包科室的；

（七）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的；

（八）发布虚假、违法医疗广告的；

（九）未取得临床用血准入资格擅自使用血液的；

（十）由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷，且医院处理不积极，早造成严重社会群体性事件的。1

发生前诉10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。2

一级医院综合（专科医院、卫生院）等级评审标准（试行）综合评审得分： 分 评审时间： 年 月 日 评审项目 分值 指标要求 评审方法 得分

一、基本条件150

（一）科室设置 20 符合医疗机构基本标准 查看《医疗机构执业许可证》。

（二）床位设置 10 住院床位总数20-99张。

（三）人员配备 60

1、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

1、查看政府人事编制部门批复文件。

2、查看机构人员花名册。

2、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。

3、查看专业技术人员资质证书。

3、人员职称要求 20 至少有1名主治医师，3名执业医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。

（四）房屋面积 25 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米。现场查看土地使用证、建筑许可证。：

（五）设备配置 35

1、基本设备急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术

1、现场查看。床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度计、血球计数仪、显微镜、离心机、观片灯、Ｂ超、心电图机、X光机、身高体重计、产床、接产包、阴道检查器械、器械柜、药品柜、无菌柜、污物桶、妇科检查床、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机等。

2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。

3、有与开展的诊疗科目相应的设备。

二、医院管理350

（一）医疗组织管理 50 建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制查看工作制度、岗位职责。

1、成立组织机构 5 度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作。6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医抽考部分医务人员对相关法律法规基

2、学习法律、法规 疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家本知识的学习掌握情况。有关法律、法规。

3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。查看建设规划和工作计划。

1、现场查看各类岗位职责和工作制度。

4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。

2、抽考部分医务人员学习掌握情况。

5、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。查看相关文件制度汇编。加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有查看工作制度及执行情况记录。

6、门诊和急诊管理 5 相应的管理制度及制度的执行情况记录。落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，1、查看工作制度、保养记录。建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，2、抽查医技科室报告质量。

7、输血管理 8 制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>90％）。

8、业务人员技术培训 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和查看培训计划、考核记录和业务人员技 5 进修计划，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、术档案。

资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

（二）信息管理 20

1、现场查看传染病登记本。

建立健全传染病登记报告制度，实行网络直报，直报率≥95%，无漏

1、传染病报告 6

2、现场考查工作人员传染病数据网络报。直报操作。配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报查看卫生统计部门工作评价。

2、信息管理制度 4 各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类现场查看病案管理情况。

3、病案管理制度 8（ICD－10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。

4、图书管理制度 2 有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看。

（三）医疗质量安全管理 150

1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制查看相关资料。

定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。

1、健全质量管理体系 20

2、建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。

1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

1、统计医疗责任事故发生次数和具体

2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事责任。

2、医疗安全预防与管理 20 故苗头。

2、查看医疗缺陷管理工作措施。

3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结

3、了解医疗事故、差错的处理、整改

经验，改进工作。情况。坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核

1、现场查看工作制度执行情况。

3、坚持核心工作制度 30 心工作制度，保障医疗质量和安全。

2、抽考医务人员核心制度掌握情况。实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在现场查看新诊疗项目技术的准入审批

4、实行技术准入制度 20 医疗活动中要注意患方的知情、告知、