第一篇：等级医院评审后勤工作事宜1

等级医院评审医疗事宜

第一章医院功能任务

四、应急管理

1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】

1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。

2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所 应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并

1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。

2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并

1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。

1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。第四章医疗质量管理和持续改进

二十一、医用氧气管理与持续改进（可选）

4.21.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。4.21.1.1医用氧舱的准入、设臵与布局符合规范。【C】 1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设臵批准书》、《医用氧舱使用证》 及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。

2.医用氧舱设臵在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分 隔，不设臵在地下室内。

3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救 室、医、护办公室、消毒间等。

4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。

（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并

建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并

职能部门有保障医用氧舱规范设臵的管理措施。4.21.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。【C】

1.根据《医用氧舱临床使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》等相 关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。

2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【B】符合“C”，并

职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”，并

对存的问题与缺陷有持续改进。

4.21.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。4.21.2.1人员合理配臵，能履行岗位职责。【C】

1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医 师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗 工作的需要。

2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。

3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟 知并严格执行。

【B】符合“C”，并

职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并

对存的问题与缺陷有改进。

4.21.2.2对进舱人员进行安全教育。【C】

1.有进舱人员进行安全教育的制度。

（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品臵于舱内。

2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并

职能部门进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并 无违规情况。

4.21.2.3有控制氧浓度的制度与流程。【C】

有控制氧浓度的制度与流程。

（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。

（2）超过时必须进行臵换，臵换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并

相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并

做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。

4.21.3掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

4.21.3.1掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【C】

1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要 求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。

2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心 理护理工作，指导患者如何配合治疗。

3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。

4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。

5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”，并

有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。

4.21.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书

4.21.4.1由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书 【C】

1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。

3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取得相应专 业资格证书后方可上岗操作。

4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有 有效期内的上岗证。【B】符合“C”，并 职能部门有监管记录。【B】符合“C”，并 职能部门有监管记录。

4.21.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

4.21.5.1按照规定定期检验医用氧舱。【C】

1.按照规定安排医用氧舱定期检验。

2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进 行，也可由认可检验单位进行。

3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并

各项定期检验资料完整，符合要求。

4.21.5.2制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】

1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。

2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。第六章医院管理

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

6.3.3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

6.3.3.1医院总体发展建设规划经相关部门批准。【C】

1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。

2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修 项目。

【B】符合“C”，并

1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并

加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。

6.3.3.2医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。【C】

1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。

2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并

新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程 优化的需要，做到持续改进。【A】符合“B”，并

医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为

中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。【C】

1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人 为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。【B】符合“C”，并

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。【A】符合“B”，并

患者、员工对服务工作满意度高。

6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有

具体可行的措施与控制指标。6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持 证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【C】

1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。【B】符合“C”，并

1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。2.有物资下送科室相关制度并严格执行。【A】符合“B”，并

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。【无医院食堂】

6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处臵符合规定。6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。【C】

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。【B】符合“C”，并

职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。【A】符合“B”，并

有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。【C】

1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

【B】符合“C”，并有安全防护的监管和完整的监管资料。

【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。【C】

1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。【A】符合“B”，并

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。【C】

1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。

【A】符合“B”，并有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。【C】

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。

【B】符合“C”，并

1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。

2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响 应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3.有完整的监管记录和维护记录。【A】符合“B”，并

监控设备设施完好率100%，监控安全有效。6.8.6.2 合理使用视频监控资源。【C】

1.有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。

3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。【B】符合“C”，并

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。【A】符合“B”，并

1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。

6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职 工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范 要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6.8.7.2加强特种设备管理。【C】

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。【A】符合“B”，并 特种设备完好率100%。6.8.7.3加强危险品管理。【C】

1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。

4.有相应的危险品安全事件处臵预案，相关人员熟悉预案及处臵程序。【B】符合“C”，并

1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危 险设施。

2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。【A】符合“B”，并

职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。

6.8.8.1遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。【C】 1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。2.操作人员均掌握技术操作规程。【B】符合“C”，并

定期参加或举办相关教育培训活动。【A】符合“B”，并

有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。

6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

6.8.9.1环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。【C】

1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订 环境卫生工作计划并组织实施。

2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。【B】符合“C”，并

有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。【A】符合“B”，并

医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院称号或表彰。6.8.10对外包服务项目的质量与安全实施监督管理。6.8.10.1制订医院外包业务管理制度。【C】

1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。【B】符合“C”，并

1.有外包业务的监督考核机制。

2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 行沟通和协商，必要时修订外包合同。【A】符合“B”，并

1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。2.有年度外包业务管理的内部审计报告。3.有改进外包业务质量的机制与案例。

第二篇：等级医院评审修改版

北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知 



【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大

中

小】京卫医字〔2011〕193号

各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：

现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。

联系人：齐士明，姜凤梅

联系电话：83970633，83970641

传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市医院评审方案

根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。

一、组织机构

(一)成立北京市医院评审委员会

1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：

市卫生局党委书记、局长 方来英

常务副主任委员：

市卫生局副局长 毛羽

副主任委员：

市发展改革委副主任 刘印春

市财政局副巡视员 师淑英

市人力与社会保障局副巡视员 张大发

市卫生局纪委书记 何群

市中医管理局局长 赵静

委员由下列部门主要负责人担任：

(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。

(2)市中医管理局医政处。

(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。

各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。

2、北京市医院评审委员会主要职能

(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。

(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。

(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。

(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。

(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。

(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。

各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。

(二)成立北京市医院评审工作办公室

1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。

办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。

办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。

2、医院评审工作办公室主要职能

(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。

(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。

(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。

(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。

(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。

(6)负责组建北京市医院评审专家组。

(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。

(三)成立北京市医院评审专家委员会

1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：

(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。

(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。

(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。

推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。

各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。

2、专家委员会主要职能

(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。

(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。

(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。

二、医院评审组织

市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。

(一)受委托第三方单位

北京医院协会。

(二)医院评审组织主要职责

1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。

2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。

3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。

4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。

三、总体安排

(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)

1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。

2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。

3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。

4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。

5、成立北京市医院评审专家委员会。

6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。

7、开发研制北京市医院评审管理软件。

8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。

9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。

(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)

1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。

2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。

3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。

(三)现场评审阶段(2012年7月开始)

1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。

2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。

3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。

(四)医院评审结论公布阶段

1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。

2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。

3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。

4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。

5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。

第三篇：2015等级医院评审汇总

检验科

访问科主任：

1.本我院细菌耐药检测出的前五位医院感染病原微生物分别为？

答：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢俊、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌。医院控感办季刊有体现。

2.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工12人，检验师：5人，检验士：7人，本科室暂无大型医疗设备上岗证人员。

3.急诊化验单多长时间出报告？平诊多长时间出报告？细菌耐药监测多久出报告？

答：急诊30分钟；平诊2小时；细菌耐药监测3-4天左右出报告。4.酒精等危险品怎么管理？

答：单独存放，双人双锁管理。（摆放规范）5毒株溢出怎么处理？

答：封闭现场，对相关人员进行医学检查，进行现场消毒等。科室有标本溢洒应急箱。

6.微生物室有无标本拒收记录本。

答：无单独记录本，全部统一记在检验科。访问科室人员：

1.职业暴露洗眼器的使用：李婷婷现场操作，程序基本正确。2.职业暴露针刺伤怎么处理? 答：有伤口应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液备案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在检验科外怎么办？

答：立即抢救。。等；回答不完整。4.徒手心肺复苏步骤（口述）。

答：回答基本完整。5.储血室停电应急预案？

答：有，停电时立即转移血液到附近医疗机构(如县保健院、县中医院），但本院停电一般不超过10分钟则自动切换本院电源。6.冰箱的温度范围是多少？冰箱等设备有无远程监控？ 答：2-8℃，暂无远程监控。7.发现危急值怎么处理？

答：核对结果无误后立即电话通知临床科室，报告危急值内容、时间等，回答基本完整。

8.发生火灾怎么办？灭火器的使用方法？

答：用扫把扑火，未能正确描述判断火源、逃离现象路线及报警程序。现场使用灭火器方法基本正确。

检验科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.急救车放在二楼采血室，三楼若有急救事件发生则时间上可能来不及，建议三楼增加一个急救车。3.微生物室无单独的标本拒收记录本。

放射科

访问科主任：

1.本科室有几位职工？资质情况？有无大型医疗设备上岗证人员？

答：本科室员工9人，基本有证，有大型医疗设备上岗证。

2.报告审核制度？

答：科室暂时自己审核自己出报告，因为人员情况，暂时做不到。3.是否有临床专家参与读片及记录？

答：有，只是偶尔参加。难以做到每次读片都有临床专家参与。4.设备清洁保养？

答：每天一次。5.科室有无实习生？

答：无实习生，有一进修生。

6.CT增强开展情况，腹部CT增强做些什么？

答：有开展，空腹CT当晚不进食等。访问科室人员：

1.患者发生意外处理办法？

答：具体叙述不清 2.个人防护措施有哪些？

答：每年定期体检，防护服药等。

3.造影剂导致的不良反应有无？皮试都由谁来做？

答：有，但都是常见的不良反应。皮试由护理完成。

4.什么是药物不良反应？药物不良反应上报原则是什么？有无奖励措施

答：不良反应概念基本正确，上报原则可疑即报，有奖励措施。5.急救车的放置点？

答：有2套，由护士日常管理。

放射科存在问题：1.报告审核制度完全做不到；2.临床专家参与读片没有完全做到位，参与读片次数太少。建议以后多邀请临床专家参与读片。

药剂科

访问仓库的人员：

1.医院抗菌素使用强度有无达标？

答：近三个月都达标。2.有无定期召开药事会？

答：有，但未做到一个季度一次。3.青霉素口服有无皮试？

答：有。

4.病历、处方不合格有无处罚？

答：有，已纳入绩效考核，从6月份起有好转。5.中药仓库多长时间盘点一次？

答：2个月。

6.仓库相对湿度范围？湿度超标怎么办，湿度不够怎么办？

答：湿度范围45%-75%，湿度超标用除湿机（目前暂无，已上报），湿度不够进行洒水、拖地等。7.什么是高危药品？

答：作用显著、剧烈、使用不当易造成严重不良后果的药品。8.盘点时有无计算周转率？

答：未计算。

9.毒麻药品、特殊药品与账目核对。

答：核对杜冷丁数量200支，瑞芬太尼数量300支，批号正确。10.冰箱的正常养护？

答：由设备科管理。11.药品的召回制度？

答：药品的质量问题等，回答不完整。建议要有主动召回和被动召回。12.中药材讲究防什么？

答：防潮、防霉、防虫、防鼠等。访问住院部药房人员：

1.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：分责任管理。近效期的标识等，回答基本完整。2.临床科室退药规定哪些药物不可以退？

答：病人死亡、病人转院、冷藏药品、特殊药品等，回答不完善。3.什么是药品不良反应？怎么上报？上报原则？

答：宋建忠未答出，奎艳萍补充正确。4.核对毒麻药品与账目数量

答：核对数量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批号正确。5.麻醉药品单张处方剂量？

答：王娟未答出，李美英补充但回答不完整。6.什么是四查十对？

答：四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性，十对：对科别，对姓名等，回答完整。7.有无拆零药品规定？

答：有。

8.正确的洗手方法：李美英现场洗手，步骤基本正确。9.高危药品的定义，分级？为什么胰岛素属于高危药品？

答：回答基本完整。10.有无医生处方签字留样？

答：有。查看留样本还是存在不一样医生签字。访问门诊药房人员：

1.多长时间盘点一次？答：1个月。2.冰箱的温度范围是多少？

答：2-8℃。查看温度记录表为0-20℃，不相符合。3.什么是高危药品，分级？ 答：杨俊峰回答不完善。4.责任药师有无单独管理责任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多长时间算近效期药品？在自己责任柜上过期药品怎么办？

答：3-6个月算近效期，自己责任柜上过期药品自己买单。6.有无发错药规定？发药差错登记本？

答：有规定。有执行，但未找到登记本。7.有无咨询本？ 答：有。8.核对毒麻药品与账目登记本.答：9月24日从仓库领出10mg杜冷丁100支，核对批号正确。9.麻醉药品审核处方时，普通病人针剂量与癌痛患者针剂量？

答：回答不完整。

10门诊处方剂量？一张处方有效期限？

答：处方剂量不超过7天；有效期限3天。访问中药煎药室人员： 1.抗菌药物分级管理？

答：回答不出来；知晓率低。2.多长时间养护一次。

答：一月。3.中药材讲究几防？

答：四防，防潮、防霉、防虫、防鼠。4.烫伤的应急预案。

答：无。5.网瘫情况怎么办？

答：答不出。

6.发生火灾怎么办？灭火器使用方法？

答：回答不完整，灭火器使用不正确。知晓率低。7.核对毒药品雄黄与账目情况。

答：账目登记本与实际数量不相符合。（实际800g，账目登记本：460g，微机帐：410g。

药剂科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.处方合格率不达标；3.药品不良反应上报率太低，建议发现药品不良反应提醒临床科室上报或者帮报。4.没有严格做到定期召开药事会，需一个季度召开一次。5.建议医院明确制定临床科室退药的规定，制定制度。6.中药仓库合格区只有划线，未用文字标识。7.盘点时未计算周转率，建议以后盘点都计算周转率。6.医生处方签字留样还是存在不一样的签字。8.门诊药房药柜上有灰，建议门诊药房注意卫生。9.门诊药房及中药煎药房无内部发药差错登记本，建议完善。10.中药煎药室调剂、发药无人签字。11.中药煎药室人员盘点不认真，毒药品雄黄库存数量与账目登记本不符合。12.药剂科仓库氧气瓶管理不规范，没有摆放正确。13.煎药室无烫伤应急预案。

口腔科

访问科主任及科室人员： 1.抗菌药物分级管理?

答：不知道，知晓率不够。2.口服青霉素需不需要做皮试？

答：一般不做。

3.科室抗菌药物使用强度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有无签订抗菌药物责任状？

答：有，但责任状未找出。5.药品的效期怎么管理？

答：先用近效期药品等，回答基本完整。6.急救车药品使用后补回流程？

答：应从未使用过，所以不知道。7.什么是高危药品？

答：答不出。

口腔科存在问题：1.知晓率太低。2.无抗菌药物责任状。3.口服青霉素不做皮试，建议以后口服青霉素也需做皮试。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

美沙酮

访问护士长：

1.药库湿度超过75℃怎么办？采取措施后湿度会不会下降？

答：开门通风、拖地等。采取措施后有时能下降。2.发药给病人有无登记批号？

答：有登记，因批号是统一的，所以直接用电子版格式登记批号，病人领取药物时再登记病人姓名。3.药库管理是否双人双锁

答：不是，目前只有护士长一人能开门。4.查看核对库存药物实际量与账目数据。

答:库存实际量有100000ml结余，账目上只有90000ml结余，数据不符合，因日常工作中出现少量剩余数量未行登记。账目上P号未登记完整，因药监局只需取后面六位数。

美沙酮存在问题：1.药库管理未做到双人双锁管理，可能导致药品丢失等严重后果。2.日常工作中剩余药品结余量未在账目中登记，要求剩余的药品需要在账目中反映出来。3.账目登记中药品批号未填写完整（取后面六位数），要求登记药品批号时完整填写。

血透室

查看科室急救药品箱访问科室人员： 1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

3.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

4.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，标识外用药，未上锁。5.冰箱温度范围是多少？

答：2-8℃。

血透室存在问题：1.急救箱药品管理登记本上护士长未做到一周一次检查，巡查记录中存在有其他护士代替护士长签名现象。2.冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。3.酒精等危险品统一整理后需要上锁管理。4.用封条贴封管理急救箱不可行，因封条可完整被撕下来。

内三科

查看急救药品箱及访问护士长、科室人员： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.护士长多长时间检查急救箱?

答：一周一次。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.胰岛素开封后使用期限，医院有无规定?

答：使用期限为7天，医院有口头规定，但无具体的书面规定。5.什么是高危药品，分级？

护士长答：不良反应重，使用不当会导致严重后果等，回答不完整。问其他四个护士均未回答完整。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？发生药品不良反应怎么办，涉及不良反应的药品怎么处理？

答：护士长回答药品不良反应概念基本完整，上报原则为严重才报等，回答不完整。问其他四个护士均未能回答。7.发生药品不良反应科室有无上报？

答：去年报过一例，今年暂无。

内三科存在问题：1.各方面知晓率仍较低；2.发生药物不良反应上报率低；3.酒精等危险品管理不规范；4.胰岛素开封后使用时间无书面规定，建议晚上书面规定。4..冰箱温度计建议医院统一标识有无正常使用，才能真实反映冰箱内温度是否正常。

内二科

访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：41DDD,使用率为75%。有几个月未达标。3.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自带药品医院有无管理规定及签订知情同意书。

答：有规定，有签字。具体内容叙述不清。5.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。6.本本院病原菌检测排名前五位？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。7.科室内有无药品不良反应发生，有无上报？

答：有，上报过两例。访问科室其他人员： 1.什么是药品不良反应？

答：回答基本完整。2.什么是高危药品，分级？

答：回答基本正确。

3.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。4.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。

内二科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.有超说明书用药情况未行书面备案；3.抗结核药物使用后出现的肝损伤也属于药物不良反应，建议上报药剂科。4.发现冰箱温度有异常，在记录本上仍填写正常。5.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。6.危险品没有危险品标识。

康复科

访问科主任：

1.科室有无患者自带药品，怎么管理。

答：基本没有，若有需让患者签署知情同意书及向医务科备案。2.自带药品的定义？本院门诊购买药品算不算自带药品？

答：本院购买药品算自带药品，自带药品定义回答不完整。3.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：18DDD,使用率为20%。有几个月未达标。4.抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救药品箱及访问护士长： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。

康复科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2危险品摆放不规范。

手术室

访问科主任： 1.麻醉药品怎么管理?

答：专人盒子管理（每位麻师一个盒子）2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.麻醉药品残余的怎么处理？

答：双人签字后废弃。5，预防性应用抗菌药物情况？

答：妇科在科室自用，外科带进手术室使用，产科断脐后用。6.复苏室的使用情况.答：因人员关系，复苏室暂时未做起来，复苏基本在手术台上完成。7.发生火灾怎么办？怎么报警？怎么撤离？

答：回答基本完整。

手术室存在问题：1.复苏室未能开展起来；2.危险品管理不规范。

五官科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：30DDD，使用率：50%。基本达标。2.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少，未上报。

3.本院本细菌耐药监测前五种病原菌？

答：大肠埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱药品及访问护士长： 1.使用急救箱药品后多长时间补充？

答：白天使用快速补充，晚上使用第二天补充。2.是否能做到看患者服药到口？

答：基本能做到，但特殊情况（如病人不在病房等情况难以做到）3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。

五官科存在问题：1.药品不良反应上报率太低。

产科

访问科主任：

1.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：35DDD，使用率：65%。基本达标。2.预防性用药一般用多长时间？

答：24小时 3.抗菌药物送检率？

答：病人体温高则送，具体送检率未计算。4.科室内有无药物不良反应发生？有无上报？

答：有，但是少。只要发现即上报。5.本科室有无患者自带药品？

答：无，因为医院规定不能自带药品。查看小药柜及急救药品箱访问科室人员 1..急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。2.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

3..科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.急救药品箱多长时间检查一次？

答：一周一次。

产科存在问题：1.高锰酸钾管理规范；核查不认真，科室高锰酸钾已过期。

ICU 查看小药柜访问护士长及科室人员： 1.冰箱温度要求多少范围？

答：2-8℃。

2.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

3.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。4.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记，平时每天都查看。5.毒麻药品过期怎么办？

答：可以药换药。回答错误，毒麻药品管理过期药品不得换药。6.核对毒麻药品与账目登记本。

答：杜冷丁50mg2支，吗啡10mg5支，芬太尼16支，批号正确。、访问科主任：

1.重症患者有无多学科会诊，有无邀请药剂科成员参与？

答：有多学科会诊，但未邀请药剂科参与。

2.本科室抗菌药物使用强度及使用率为多少，有无达标。

答：使用强度：110DDD，使用率：90%。基本都未超标。3.ICU标本送检率是多少？

答：100%。

4.细菌耐药监测前五位病原菌

答：大肠埃希菌等。回答完整

5.医院特殊使用级药物有几种？平时有无使用？

答：只有亚胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用级抗菌药物有无管理规定？

答：有，需要由指定的具有高级技术职务任职资格的医师进行会诊，确定是否使用后填写申请、审批表后由具备资格的医师开立。

ICU存在问题：1.冰箱内药物摆放太乱，建议分类规范摆放。2.药品使用不规范，尼可刹米针剂有效期近的应放右边先使用。3.重症患者多学科会诊应邀请药师参与。4.建议特殊使用级抗菌药物审批表专家意见一栏应有药师建议药物剂量。5.建议肾功能不全患者可请药剂师帮调剂量。6.危险品摆放应有标识及上锁。

外一科

访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：62DDD,使用率为78%。有几个月未达标。2..抗菌药物使用强度及使用率超标有无分析原因及整改。

答：只有简单分析，但未明显找出原因。3.Ⅰ类切口常见的有？

答：只有疝气、乳腺。访问科室医生：

1.Ⅰ类切口有无选用预防用药？Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：预防用药基本不用，五水头孢偶尔用。用药指针为：高龄、并发症、手术时间长、失血量大的病人。2.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。3.假设头孢类药物过敏选用什么？

答：克林霉素及磷霉素钠。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外伤清创有无用其他注射液冲洗，有无超说明书用药？

答：无，只用碘伏。

6.什么是药品不良反应？上报原则是什么？

答：回答基本完整，上报原则未答出。访问科室护士长及其他护士

1.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。2.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出，用患者处方到药房快速补充还原等。回答基本完整。3.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。

4.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：回答基本完整。5.酒精等危险品怎么管理？

答：单独摆放及上锁。

外一科存在问题：1.抗菌药物使用强度及使用率超标原因未行分析及整改；2.建议抗菌药物尽量避免出院带药，用药量及用药次数尽量控制。3.药物不良反应上报率低。

外二科

访问护士长及其他护士： 1.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服药到口？

答：患者经常不在病房，难以做到。3.病人未在病房怎么发药？

答：规定时间内让病人自己到护士站领取。4.本科室责任药师是谁？

答：李进梅。

5.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。访问科主任：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：30DDD,使用率为60%。前两年为超标，今年超标。2.Ⅰ类切口用药指针是什么？

答：并发症、手术时间长、失血量大的病人。3.预防性用药多久停药？

答：一般不超过24小时。4.钢板植入有无预防性用药？

答：偶有。

5.一般预防用药选用什么抗菌素？

答：广谱抗菌素（磷霉素钠等）

6.标本送检率是多少？

答：50%-60% 7.送检标本留取时间为？

答：抗生素使用前

8.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：基本无，2013年有一例。

外二科存在问题：1.小药柜药品未用原装瓶，无法判断药品有效期。性使用抗菌药物建议使用头孢类；3.科室药品不良反应上报率较低。

2.预防 内一科

访问科室护士：

1.急救药物使用后怎么补充？

答：左进右出。2.冰箱温度要求多少范围？

答：7-8℃。

3.科室内有无酒精，如何摆放？

答：统一放在药品柜里，未上锁。4.多长时间检查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理药柜都做些什么？

答：查看有效期及登记等。6.什么是近效期药品？

答：三个月内。7.什么是高危药品？分级？

答：回答完整。8.胰岛素开封后使用期限。

答：使用期限为7天。访问科主任：

1.科室内左氧氟沙星一般用多大剂量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：45DDD,使用率为50%。秋冬季节偶超标，平均达标。3.抗菌药物分几级？

答：非限制级、限制级及特殊使用级。4.特殊使用级抗菌药物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有无药品不良反应，有无上报？

答：去年有1例，今年无。

6.什么是药品不良反应，发生不良反应怎么处置？

答：进修生未答出，主任补充完整。7.患者自带药品怎么使用?

答：向药剂科备案，签署知情同意。

内一科存在问题：1.左氧氟沙星给药剂量过少，建议可加量。2.冰箱温度波动在12.6-12.8℃，未在正常范围。3.药物不良反应上报率太低。

儿科

访问科室人员：

1.科室抗菌药物使用强度及使用率为多少？有无达标？

答：使用强度：52DDD,使用率为80%。有时达标。2.有无超说明书用药情况。

答：科室有超说明书用药情况，但没有书面备案。3.科室一般选用什么抗菌素？

答：青霉素、头孢呋辛、头孢哌酮。4.科室有无药物不良反应发生？

答：有，较少。

5.什么是药物不良反应？发生药物不良反应怎么办?涉及不良反应的药品怎么处理？

答：回答不完整，知晓率低。6.什么是高危药品？分级?

答：回答不完整。7.冰箱温度范围是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.头孢曲松钠与什么药配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上来。（头孢曲松使用中注意不能与含钙类药物配伍）。

儿科存在问题：1.知晓率较低；2.科室有超说明书用药情况，科室人员未能完全理解超说明书用药，落实不到位。3.急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）；4.药物不良反应上报率低；

急诊科

查看急救药品箱及访问护士长：

1.急救药品箱有无专人管理?多长时间查看一次？

答：有专人管理，基本每日查看一次。2.多长时间算药物近效期

答：三个月。

3.急救箱中备有多少药品？

答：32种。

急诊科存在问题：急救箱药品未做到左进右出（近效期药品放在左边）

全院普遍存在问题： 1.知晓率较低； 2.危险品管理不规范；

3.冰箱温度计使用需要标识有无正常使用才能反映冰箱温度是否正常； 4.药品不良反应上报率太低； 5.超说明书用药情况落实不到位；

6.预防性使用抗菌药物无实际根据；

第四篇：医院等级评审工作总结（推荐）

医院等级评审工作汇报

尊敬的各位领导，各位专家：

今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表xx医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：

一、医院基本情况 xx医院始建于xx年，经过xx多年的发展建设，现已成为 全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积xx万平方米，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张。投资xx亿元、高xx层、建筑面积xx万平方米的新病房大楼即将投入使用。

医院现有职工xx人，卫生专业技术人员xx人，占全院总人数的xx%，其中高级职称xx人、中级职称xx人，初级职称xx人。

医院设有职能科室xx个，临床医技科室xx个，其中xx科是市重点学科，xx科、xx科、xx科等是市特色专科，xx科、xx科、xx科是市医疗质量示范科室。近几年来，医院先后购臵了64排螺旋ct、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年，医院共收治门诊病人xx万人次，出院病人xx万例，业务收入xx亿元，术前诊断符合率xx%，治愈好转率xx%，抢救成功率xx%，平均住院天数xx天，圆满完成各项社会和技术效益指标。

二、迎评准备情况

（一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《xx省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。

一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。

二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。

三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，xx年xx月，医院组织人员到上级医院，并邀请专家来院授课指导。同时，对我院在各项检查工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。

四是评建结合，持续改进。