亲子关系声明

（样表）

（新生儿姓名），（性别），是

（母亲姓名）与

（父亲姓名）亲生。

母亲姓名：

出生年月：

国籍：

民族：

现居住地：

联系电话：

父亲姓名：

出生年月：

国籍：

民族：

现居住地：

联系电话：

新生儿出生时间：

****年**月**日

时

分

新生儿出生地：

省

市

县

乡(镇)

村(街道)

因

原因，未在医院分娩。由

（接生人员姓名）接生，接生人员与新生儿关系。

就以上情况特此声明。以上情况若不属实，声明人愿负法律责任。

母亲签名（手印）：

有效身份证号：

日期：

****年**月**日

父亲签名（手印）：

有效身份证号：

日期：

****年**月**日

（或监护人签名（手印）：

有效身份证号：

证明人签名（手印）：

证明人与新生儿关系：

有效身份证号：

日期：

****年**月**日

接生人签名（手印）：

有效身份证号：

日期：

****年**月**日