第一篇：请假外出告知书.

浙江省XXXXX人民医院 请假外出告知书 姓名：

性别： 年龄： 床号： 住院号：

请假日期：

请假时限：

天

申请请假事由：

尊敬的患者、患者家属：

为了使患者在住院期间，得到更好的治疗和护理，保证患者安全，根据我国的有关法律、法规、现特向患者及其承担医疗看护职责的监护人就请假离院作一下知情说明：

1、自愿住院患者本人可以提出暂时请假离院的申请，非自愿入院的患者需要由其监护人或具有监护资格的近亲属提出申请；

2、请假离院的申请需要以书面形式提交给患者经治医师，经治医师要做好危险性评估，确定无明显危险的，经主治医师同意后方可办理请假手续，患者存在危险性因素，不符合请假条件，患者或家属以各种理由执意请假离院的，可办理请假手续；

3、请假期间住院治疗关系暂时中断，在院外一切事由均有监护人及其家属承担责任；

4、按医嘱服药，监督管理服药，禁酒、禁驾驶；

5、在院外期间出现自伤、自杀、自残、外走等伤害自身及他人的行为，均有监护人承担责任；

6、如有不适及时返院；

7、凡是离院患者均应当履行请假制度；

8、按时返院，如未按规定时间返院，我院可办理自动出院。

其他：

我已知晓并理解请假离院知情同意书全部内容，我已充分了解在院外可能存在的各种风险，以及我所应当承担的责任，同意请假离院。

患方（签名）

与患者关系

签名时间

年 月 日

时

分

医生陈述

我已经告知患方（患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人）院外可能存在的各种风险，以及所应注意的事项和应当承担的责任。

经治医生（签名）：

签名时间

年 月 日

时

分

第二篇：外出告知书

徐州市妇幼保健院劝阻住院患者外出告知书 姓名年龄床号住院号尊敬的患者或患者的代理人：

您好！医院是诊治疾病的场所。为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下:

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2、患者在住院期间外出，患者的病情会随时出现变化而不能得到及时的诊治；

3、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员签名签名日期年月日 患者或患者的代理人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如患者不听劝阻仍然坚持外出，将自愿承担一切风险和不良后果。

患者或代理人签名与患者关系

签名日期年月日

第三篇：住院病人外出告知书

如皋市郭园医院

住院病人外出告知书

姓名：＿＿＿＿＿＿ 病区：＿＿＿＿ 床号：＿＿＿＿ 病案号：＿＿＿＿

本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。

外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿，预计回院时间＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。

本人明白住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。本人理解外出行为与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此次外出对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：

1、病情加重或恶化；

2、原有治疗取得结果的丧失；

3、失去最佳诊治疾病的时机；

4、病情变化时不能得到及时诊治；

5、医疗以外的其它意外；

6、其它：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。

本人也被告知外出期间如有意外应立即与医院急诊科联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

申请人签名：

＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

值班

医生签名：值班护士签名：

主管＿＿＿＿＿＿______________

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出！

实际回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分

值班护士签名：＿＿＿＿＿＿＿＿

第四篇：1 请假告知书

北京市北外附属外国语学校请假制度特别告知书

告知方：北京市北外附属外国语学校被告知方：教职工

为确保学校正常教育教学秩序的开展，本着对学校、本人及学生负责任的精神，特将学校请假制度告知如下，明确双方权利义务，避免歧义和纠纷：

一、教职工因特殊原因确需请假者，须严格遵守请假手续，经批准后方可离开岗位，不得无故不到岗、请假未获批准而擅离职守。凡属下列情况之一，按旷工处理：

1、不经请假或请假未经批准，擅自不上班的；

2、请假期限已满，不续假或续假未获批准而逾期不上班的；

3、请假期满后，未按规定时间办理销假手续的；

4、教师因学生秩序等原因，随便弃课的；

5、请霸王假者（无特殊情况，采取“先斩后奏”方法请假，视为霸王假）；

6、外出无正当理由超假者；

7、出国或支教逾期不归者等。

二、教职工出现旷工，本人承担以下不利后果，造成损失的，学校同时保留追索权：

1、旷工三天以内的，不能评优;

2、连续超过三个工作日或一学期内累计超过十个工作日的，但未达到解聘期限的，本学期的考核，评定为不合格。

3、连续旷工超过五个工作日或一年内累计旷工超过十五个工作日的，视为严重违反学校规章制度，劳动合同自动终止，且无任何经济补偿。

4、教职工旷工达到上述解除和终止劳动合同情形的，工资、保险及相应的待遇报酬均自行终止，在校住宿的教职工视为自动退宿，学校有权清理宿舍内相应的物品。其本人旷工期间，个人承担其物品损失风险，学校对此概不负责。

三、教职工因病请假，病假者须持区级医院或学校指定的二级医院开具的病假证明单、病历记录簿、挂号单，填写学校规定的《请假申请单》，逐级审批。该证明是申请病假的必要条件之一，无证明者，各部门领导无权签批请假。

四、本制度所指的医院证明（或医疗诊断证明书）是指北京市二级甲等以上医院或定点医院开具的证明，须注明诊断结果、建议休息时间、医院公章及医师签字等。

被告知方申明：我已认真阅读并完全同意上述内容，严格遵守学校制度，并愿承担相应后果。

被告人确认签字：时间：

请假期间联系方式：

第五篇：住院病人请假外出劝告书

劝阻住院患者外出告知书

患者姓名： 性别 ： 年龄 ： 住院号： 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下： 1)患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；

2)由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；

3)患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治； 4)患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；

5)患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外；

6)患者在离院期间医疗服务合同是暂时中止的，在患者按约定期间返回医院并向值班人员报告签字时，医疗服务合同自动恢复履行；如患者未按约定返回医院，医疗服务合同终止，医院将视患者自动出院； 7)患者在离院期间若遇到农保、医保中心检查，有可能作为挂床病人取消报销资格，患者及家属必须自行到农保或医保中心做好解释工作，否则将自负所有费用。鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题、注意事项等。医护人员签名： 日期： 年 月 日 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，在离院期间暂时中止医疗服务合同，并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出时间： 年 月 日 时 分；联系电话： ； 预计回院时间： 年 月 日 时 分。

患者或者授权的亲属（或法定监护人）签名： 时间： 年 月 日 时 分 实际回院时间： 年 月 日 时 分 签名：