第一篇：注册安全工程师案例最终

2011年度全国注册安全工程师执业资格考试试卷

注册安全工程师案例分析

第一题

2011年7月23日20时34分，北京至福州的D301次列车行驶至温州市双屿路段时，与杭州开往福州的D3115次列车追尾，导致D301次1、2、3列车厢侧翻，从高架桥上掉落，毁坏严重，4车厢悬挂桥上，D3115次15、16车厢损毁严重。截至7月29日，事故已造成40人死亡，200多人受伤。

根据以上情形回答下列问题，1-8题为单选题，只有一个正确的答案，9-15题为多选题，有两个或两个以上的正确答案，错选、少选均不得分，请将正确答案代码填写到题干括号内。共15分。

1.按照《安全生产法》的规定，安全生产管理，坚持（B）的方针。A.预防为主、管理为辅

B.安全第一、预防为主

C.预防为主、安全为天 D.安全第一、生产第二

E.防救结合、安全为主

2.按照《安全生产法》的规定，生产经营单位的（A）对本单位的安全生产工作全面负责。

A.主要负责人 B.安全负责人

C.安全生产管理人员 D.安全检查员 E.工会领导人

3.有关地方人民政府和负有安全生产监督管理职责的部门的负责人接到重大生产安全事故报告后，应当立即（E）。任何单位和个人都应当支持、配合事故抢救，并提供一切便利条件。

A.成立事故救援中心 B.启动事故应急救援预案

C.向上级部门汇报 D.查明事故原因，查清事故损失 E.赶到事故现场，组织事故抢救

4.按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，该起事故构成（A）。A.特别重大事故 B.重大事故

C.特大事故 D.较大事故 E.一般事故

5.国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告（E）。A.安全生产委员会 B.中共中央

C.国务院总理 D.国家主席 E.国务院

6.铁路行车基本闭塞法采用自动闭塞和半自动闭塞两种。当基本闭塞设备不能使用时，根据列车调度员的命令所采用的代用闭塞法是（D）。《安全生产技术》269 A.自动闭塞法 B.半自动闭塞法

C.口头闭塞法 D.电话闭塞法 E.信号灯闭塞法

7.铁路接触网最高工作电压为（D）kV，瞬时最大值为29kV，最低工作电压为20kV。《安全生产技术》 A.26 B.26.5

C.27

D.27.5

E.28

8.该起事故属于（C）。《安全生产技术》 A.电气化铁路触电伤害事故

B.机车车辆伤害事故

C.机车车辆冲突脱轨事故 D.营业线施工事故 E.机车车辆碰撞事故

9.按照《安全生产法》的规定，在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产，适用本法；有关法律、行政法规对消防安全和（BCDE）另有规定的，适用其规定。

A.建筑施工安全

B.道路交通安全

C.铁路交通安全 D.水上交通安全

E.民用航空安全

10.按照《安全生产法》的规定，生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速（ABCE），并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。A.采取有效措施 B.组织抢救

C.防止事故扩大 D.保护事故现场

E.减少人员伤亡和财产损失

11.按照《安全生产法》的规定，事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地（ABDE），并对事故责任者提出处理意见。A.查清事故原因 B.查明事故性质和责任

C.做好伤亡者家属安抚工作

D.总结事故教训

E.提出整改措施

12.铁路运行机车上必须安装（CDE）(简称“三项设备”)。《安全生产技术》 A.制动自动控制系统 B.运行自动控制系统

C.机车信号 D.列车无线调度电话

E.列车运行监控记录装置

13.铁路信号机按类型分为（BCD）。《安全生产技术》 A.手持信号机

B.色灯信号机

C.臂板信号机 D.机车信号机

E.固定信号机

14.铁路运输安全监控与检测技术有（ACE）等。《安全生产技术》 A.铁路列车检测 B.铁路列车制动系统

C.铁路列车超速防护 D.铁路列车自动控制系统 E.铁路车辆探测系统

15.对列车位置及运行状态的实时精确检测，可以有效地避免和控制运输事故。常见的列车检测技术有（ACDE）。《安全生产技术》 A.轨道电路 B.通讯系统

C.查询应答器 D.卫星系统

E.车上检测感知器

第二题

×日，某双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。国务院事故及事件调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。

1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。

2.爆炸事故的主要原因是：双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。4.污染事件的主要原因：

一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。

二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，未能及时督促采取措施。四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。

五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。

六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。

根据以上场景，回答下列问题（共16分，每小题2分，1-4题为单选题，5-8题为多选题。请将正确选项对应的字母填写到题干上的括号内）：

1.《危险化学品安全管理条例》第七条规定，国家对危险化学品的生产和储存实行统一规划、合理布局和严格控制，并对危险化学品生产、储存实行（C）。A．抽检制度

B．监督制度 C.审批制度

D．代管制度

E．审查制度

2.《危险化学品安全管理条例》第十七条规定，生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置（B）进行一次安全评价；生产、储存、使用其他危险化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置（B）进行一次安全评价。A.每年 每年

B.每年 每两年

C.每两年 每年 D.每两年 每两年 E.每两年 每三年

3.危险化学品单位应当制定本单位事故应急救援预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练。危险化学品事故应急救援预案应当报（D）备案。A.县级人民政府

B.县级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门 C.市级人民政府

D.设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门 E．省级人民政府

4.该事故如果按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，事故等级是（C）。A．特别重大事故

B．特大事故

C.重大事故

D．较大事故

E.一般事故

5．除运输工具加油站、加气站外，危险化学品的生产装置和储存数量构成重大危险源的储存设施，与下列场所、区域的距离必须符合国家标准或者国家有关规定：（ABCD）。A．居民区、商业中心、公园等人口密集区域

B．学校、医院、影剧院、体育场(馆)等公共设施 C．供水水源、水厂及水源保护区

D．河流、湖泊、风景名胜区和自然保护区 E．牧场、养殖场、野生动物园

6.《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程（ACE）。安全设施投资应当纳入建设项目概算。A.同时设计 B．同时制造

C.同时施工

D.同时通过检测检验 E.同时投入生产和使用

7.《安全生产法》第六十九条规定，（ADE）应当建立应急救援组织；应当配备必要的应急救援器材、设备，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。A．危险物品的生产、经营、储存单位

B．交通营运单位

C．供电单位

D.矿山

E.建筑施工单位

8.《安全生产法》第七十条规定，生产经营单位发生生产安全事故后，单位负责人应当（ABD），不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。A.迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大

B.按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门 C.不管付出多大代价，抢救伤员 D.减少人员伤亡和财产损失

E．先保护重要的物质设备，后救护遇难者

第三题

某日9时25分，位于某市经济技术开发区东荆路的东神轿车有限公司一出租仓库发生火灾，接警后，市公安消防局迅速调集10个消防中队170余名消防官兵赶赴现场扑救，消防官兵救出被困在二楼部分人员。上午11时许，现场明火扑灭。火灾造成14人死亡，1人失踪，过火面积1000多平方米。

起火仓库是钢架结构的二层小楼，其中一层为厂房，二层为员工宿舍。仓库承租方为武汉合傲商贸有限公司、武汉恒瑞橡塑有限公司。根据以上内容回答下列问题。共22分。

1.机关、团体、企业、事业等单位应当履行的消防安全职责是什么？《安全生产法及相关法律知识》

2.按照《火灾统计管理规定》对火灾事故的分类，该起火灾构成什么火灾？《安全生产技术》177

3.发生火灾后，对现场人员有哪些要求？《安全生产法及相关法律知识》 【参考答案】： 1．《消防法》第十六条规定，机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：

（1）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；

（2）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；

（3）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；

（4）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；

（5）组织防火检查，及时消除火灾隐患；（6）组织进行有针对性的消防演练；

（7）法律、法规规定的其他消防安全职责。单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。2.按照《火灾统计管理规定》，火灾按照造成人员死亡、受灾户数和财产损失金额，火灾划分为3类：

（1）具有下列情形之一的，为特大火灾：死亡10人以上（含本数，下同）；重伤20人以上；死亡、重伤20人以上，受灾50户以上；烧毁财物损失50万元以上。(2)具有下列情形之一的，为重大火灾，死亡3人以上；重伤10人以上；死亡、重伤10人以上；受灾30户以上；烧毁财物损失5万元以上。（3）不具有前列两项情形的燃烧事故，为一般火灾。该起火灾构成特大火灾。

3.《消防法》第四十四条规定，任何人发现火灾都应当立即报警。任何单位、个人都应当无偿为报警提供便利，不得阻拦报警。严禁谎报火警。

人员密集场所发生火灾，该场所的现场工作人员应当立即组织、引导在场人员疏散。任何单位发生火灾，必须立即组织力量扑救。邻近单位应当给予支援。

消防队接到火警，必须立即赶赴火灾现场，救助遇险人员，排除险情，扑灭火灾。第四题

4月20日凌晨4时，兰新铁路第二双线甘肃山丹军马场境内小平羌隧道内发生坍塌事故，造成负责施工的中国铁路总公司中铁二局集团有限公司9名现场作业人员失踪，3人死亡。当地灾害救援支队、矿山救援队、医疗抢救组、安监等部门正在实施搜救，同时开展防止次生灾害发生和排查工作，救援过程中，抢险救援指挥部要求把防止次生灾害事故，全力抢险搜救被困失踪人员放在第一位。救援专家组经过研究讨论，拟定了加固、救援实施方案。工程抢险组抢险救援人员采取有力措施，推进抢险搜救进度。救护人员、急救设备集结到位，随时准备参与救援工作。后勤保障组、物资材料供应组积极从管段内统一调配各类物资，切实满足抢险搜救材料设备需要，加强现场车辆、人员、设备管理，统一调配救援人员，合理划分功能区域，切实保障现场救援秩序。根据以上内容回答下列问题。共23分。1.突发事件应急管理包括哪几个阶段？ 2.事故应急救援体系的基本构成？

3.事故应急救援的响应程序可分为哪几个过程？ 4.现场指挥系统有哪些职能？ 【参考答案】：

1．突发事件应急管理包括预防、准备、响应和恢复4个阶段，充分体现“预防为主、常备不懈”的应急理念。（1）预防

在应急管理中预防有两层含义，一是事故的预防工作，即通过安全管理和安全技术等手段，尽可能地防止事故的发生，实现本质安全；二是在假定事故必然发生的前提下，通过预先采取的预防措旋，达到降低或减缓事故的影响或后果的严重程度，如加大建筑物的安全距离、工厂选址的安全规划、减少危险物品的存量、设置防护墙以及开展公众教育等。从长远看，低成本、高效率的预防措施是减少事故损失的关键。（2）应急准备

应急准备是指为有效应对突发事件而事先采取的各种措施的总称，包括意识、组织、机制、预案、队伍、资源、培训演练等各种准备。（3）应急响应

应急响应是指在突发事件发生以后所进行的各种紧急处置和救援工作。及时响应是应急管理的又一项主要原则。（4）应急恢复

恢复是指突发事件的威胁和危害得到控制或者消除后所采取的处置工作。恢复工作包括短期恢复和长期恢复。2．事故应急救援体系的基本构成包括：（1）组织体系

组织体系是安全生产应急管理体系的基础，主要包括应急管理的领导决策层、管理与协调指挥系统以及应急救援队伍。（2）运行机制

运行机制是全国安全生产应急管理体系的重要保障，目标是实现统一领导、分级管理，条块结合、必块为主，分级响应、统一指挥，资源共享、协同作战，一专多能、专兼结合，防救结合、平战结合，以及动员公众参与，以切实加强安全生产应急管理体系内部的应急管理，明确和规范响应程序，保证应急救援体系运转高效、应急反应灵敏、取得良好的抢救效果。（3）法律法规体系

法律法规体系是应怠体系的法制基础和保障，也是开展各项应急活动的依据，与应急有美的法律法规主要包括由立法机关通过的法律、政府和有关部门颁布的规章、规定以及与应急救援话动直接有关的标准或管理办法等。（4）支持保障系统

支持保障系统是安全生产应急管理体系的有机组成部分，是体系运转的物质条件和手段。主要包括通信信息系统、培训演练系统、技术支持系统、物资与装备保障系统等。3．事故应急救援的响应程序按过程可分为接警、响应级别确定、应急启动、救援行动、应急恢复和应急结束等几个过程。

4．现场指挥系统模块化的结构由指挥、行动、策划、后勤以及资金／行政5个核心应急响应职能组成。第五题

某工程局某公司机械加工队，承接某电站部分塔吊安装工程，由武某某负责具体安装指挥。×月×日上午，十号塔吊的前后臂和配重块以及主要部件已基本安装完毕。塔吊回转以上部分未与塔身连接，靠爬身套架支撑，塔吊处于顶升准备状态。为安装平台围栏接板，武某某违反塔吊不准斜吊的规定，叫起重工王某某的弟弟指挥用配合安装的九号塔吊牵引十号塔吊前臂转动，致使十号塔吊套架处弯折，向南倒塌。拴在前臂上的九号塔吊钢丝绳被拉断。站在前臂端的起重工王某某随前臂倒塌被砸死，平台上的电气技术员索某某被摔死，塔基南面的起重工杜某某被配重块压死，路过现场的职工方某某被砸断腿，正在塔上安装的工人胡某某等四人随塔吊倒下受轻伤，九号塔吊司机田某某因钢丝绳被拉断而受伤，直接经济损失76万余元。

事故发生后，有关专家对事故原因进行了分析鉴定，十号塔吊倒塌的原因是：

（1）安装塔吊上部时，旋转台只安放在塔身标准节上端，没有把上下两端的销钉孔用销钉锁住固定，塔吊处于极不稳定状态，为事故埋下了隐患。

（2）塔吊前臂长29米，只伸出17．9米，臂重9．8吨；塔吊后臂长7．5米，管重6吨，加上配重22．5吨，共28．5吨。前后臂不平衡，产生了后倾力。

（3）塔吊处于准备顶升状态，上下部分没有用销钉连接紧，在这种情况下，塔吊只能承受压力，不能承受拉力，用9号塔吊(在上)拉10号塔吊前臂(在下)，必然产生3个力：向上的拉力使之增加后倾；作用于塔身的推力；施转力使后臂往外套架危险的开口处扭转。在这三个力的作用下，塔吊迅速向南弯折倒塌。这是由于安装的程序不对，改变了塔吊的受力状态而发生倒塌，而不是塔吊本身的质量不好而引起倒塌的。

（4）按照塔吊安装规定，当顶升套架被升起或正在升起时，严禁回转塔臂，严禁移动变帽小车，严禁起落吊钩。但武某某在塔吊回转上部分，安装在套架上，未与塔身标准节相连接，处于顶升状态时，违章指挥操作，同意王某某指挥塔臂转动，以致酿成三死七伤的重大伤亡事故。武某某对此负有直接的责任。

经人民法院审理，武某某的行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条的规定，构成重大责任事故罪。鉴于案发后武某某能主动承担责任，有悔罪表现，某县人民法院以重大责任事故罪判处武某某有期徒刑2年，缓刑2年。根据以上内容回答下列问题。共25分。

1．起重机安装、拆卸、检查、维修或操作等作业时，伤害类型有哪些？ 2．起重机有哪些安全装置？

3．按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的规定，如何进行事故调查取证？ 4．为防止类似事故发生，应采取的技术措施、管理措施有哪些？ 【参考答案】：

1.重物坠落伤害、起重机失稳倾翻造成的伤害、挤压伤害、高处坠落伤害、触电伤害、其他伤害。

2．起重机的安全装置有：

（1）位置限制与调整装置，包括：上升极限位置限制器、运行极限位置限制器、偏斜调整和显示装置、缓冲器；

（2）防风防爬装置，包括夹轨器、锚定装置和铁鞋；（3）安全钩、防后倾装置和回转锁定装置；（4）起重量限制器；（5）力矩限制器；（6）防碰装置。

3．按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的规定，事故调查取证主要有以下几个方面。

(1)现场处理

认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(2)物证搜集

现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。(3)事故事实材料的搜集

与事故鉴别、记录有关的材料； 事故发生的有关事实。(4)证人材料搜集(5)现场摄影及绘图

4．应采取的技术措施是：

（1）起重机械的安装、拆卸应制订安全操作方案，并按审批程序审批。（2）起重机械的安装、拆卸应指定现场安全检查人员现场检查。应采取的管理措施是：

（1）建立健全安全生产管理制度；

（2）建立安全生产管理机构、配置安全生产管理人员；（3）安全检查要到位；

（4）加强安全教育安全培训。

第二篇：注册安全工程师案例笔记

事故案例分析笔记

一、参照事故类别进行分类

按《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等将危险因素分为20类：

物体打击

坍塌

车辆伤害

容器爆炸

机械伤害

瓦斯爆炸 其他爆炸

触电

火药爆炸 中毒和窒息

火灾

冒顶片帮 淹溺

其他伤害

透水 锅炉爆炸

起重伤害

放炮（爆破）

高处坠落

灼烫

（蓝字）

（红字）

（黑字）（先写红字，在写蓝字，黑字不写）

危险危害因素控制

二、事故预防对策的基本要求：

１、预防生产过程中产生的危险有害因素； ２、排除工作场所的危险和危害因素；

３、处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内； ４、预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素； ５、发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件。

三、选择预防对策原则：针对性、可操作性和经济合理性。

四、事故预防优先原则：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

五、控制危险、危害因素的对策： １、改进工艺过程、机械化、自动化； ２、设置安全装置； ３、预防性的机械强度试验； ４、电气安全对策；

５、机械设备的维护保养和计划检修； ６、工作地点的布置与整治； ７、个人防护用品。

六、报告事故的内容： １、事故发生单位概况；

２、事故发生的时间、地点以及事故现场情况； ３、事故的简要经过；

４、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； ５、已经采取的措施； ６、其他应当报告的情况。

七、事故调查的程序： １、成立事故调查组； ２、事故现场抢救、处理； ３、事故有关物证的搜集；

４、事故事实材料搜集； ５、事故人证材料的搜集； ６、事故现场摄影、录像； ７、事故现场图的绘制； ８、事故原因分析； ９、编写事故调查处理报告； １０、事故调查处理结案归档。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全状态

１、防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷； ２、设备、设施工具附件有缺陷； ３、个人防护用品、用具缺少或有缺陷； ４、生产施工场地环境不良； 人的不安全行为：

１、操作错误、忽视安全忽视警告； ２、造成安全装置失效； ３、使用不安全设备； ４、手代替工具操作； ５、物体存放不当； ６、冒险进入危险场所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作业停留；

９、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫； １０、有分散注意力的行为； １１、未使用个人防护用品； １２、不安全装束；

１３、对易燃易爆等危险品处理错误。间接原因：

１、技术和设计上有缺陷； ２、教育培训不够； ３、劳动组织不合理；

４、对现场工作缺乏检查和指导错误； ５、没有安全操作规程或不健全；

６、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７、其它。

九、事故教训：

1、是否贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技术措施；

4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；

5、安全培训教育是滞到位，职工安全意识是否到位；

6、有关部门的监督检查是否到位；

7、企业负责人是否重视安全生产工作；

8、是否存在官僚和腐败现象；

9、是否落实了有关三同时的要求；

10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措施。

经典答案

问题一 事故原因（事故性质的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理； ２、违章指挥、违章操作； ３、人员未经专业培训； ４、作业现场混乱；

５、有关部门未督促企业落实整改措施； ６、设备未经检验。问题二 事故责任

１、主管生产负责人、违章指挥；

２、操作人员无证上岗（或未经专业培训或违章作业）；

３、安全负责人未制止违章行为（发现违章行为者未制止违章行为）；

４、法定代表人没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。问题三 整改防范措施（教训）

１、加强安全生产管理，落实安全生产责任； ２、杜绝违章指挥、违章操作； ３、加强从业人员的培训教育；

４、有关部门加强安全生产监管；

５、采取有针对性的安全技术措施加大投入（换成经典答案五）； ６、制定并落实应急预案。

问题四 参照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪个作业中？

九大类（红字＋蓝字）

其他伤害：滑倒、摔伤、摔伤等。

问题五

为杜绝或减少事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施：？

１、应选用本质安全性能好的相关装备； ２、在设备上安装安全防护装置； ３、工人应严格执行XX操作规程；

４、配备防止XX事故伤害的必要的防护用品；

５、加强对设备的检查、维护、保养工作，发现设备有问题及时进行维修；

６、加强员工的安全教育，提高员工的安全意识； ７、制定针对XX事故的应急预案。问题六

应配备的救援设备

1、通讯设备

２、报警设备

３、个体防护设备

４、相关数据及所需技术资料

５、各种急救和救援设备 问题七

应急程序应用包括哪些内容 １、可能出现的灾害各类；

２、明确可能发生灾害的装置；、设备或场所及灾害的后果； ３、重点预防部位的防灾器材配备相关数据及所需技术资料； ４、灾害应急机构及有关人员的职责； ５、灾害初起时立即采取的措施； ６、对内警报、对外通报和联络； ７、疏散组织不同风向时的疏散路线； ８、重要记录和设备的保护及危险物品的处理； ９、救灾过程中应急人员应佩戴的防护用品；

１０、应急期间的必要信息、装置布置图、危险物质数据、作业指导书、联络电话号码等。问题八

应急准备的不足

１、员工应急教育不够或培训不足； ２、预案应急演练不足；

３、应急救援器材不足或防毒面具不够或防护面具不足；

４、未确保应急救援器材有效或应急救援器材不好使、陈旧不好用； ５、应急组织权限不明确或没有统一指挥或部门职责分工不明确。问题九

事故中人员紧急疏散、撤离应包括的内容 １、撤离的方式、方法；

２、抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

３、周边区域的单位社区人员疏散的方式、方法或事故现场人员清点或非事故现场人员紧急疏散的方式、方法； 问题十

事故调查取证中主要资料和证据

１、发生事故单位名称和发生时间；

２、肇事者和受伤害者的自然情况（如姓名、性别、年龄、健康状态、身份证），技术背景资料、安全教育及考核记录； ３、事故发生当天肇事者和受伤害者工作情况； ４、事故发生地点内设备、物料位置图； ５、设备损坏情况，现场残留物，破损部件描述；

６、肇事者和受伤害者受伤情况描述，现场采取的救护（或应急）措施；

７、肇事者和受伤害者所在岗位安全操作规程（或作业规程、操作规程），相关安全管理制度。问题十一

技术上的问题和措施

1、摘录题干，去掉杂物，罗列条目；

2、将上述罗列条目取反。问题十二

事故报告内容

问题十三

该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案 答案：九＋六

（红字＋蓝字）

问题十四

指出该厂在编制和预案管理上存在的问题，并提出改进建议。

五个答题技巧 １、审清题目，明确考点；明确问的是什么，关键词：并、性质、与

注意隐蔽的含义：有关责任人的错误事实。

2、涵盖要点，有的放失

关键词：故意、责任、之内。３、避重就轻，合理用时；

先看问题，再看题干。４、宁滥勿缺，查遗补漏；

５、字迹工整，卷面整洁。

单项选择题的答题技巧 本技巧只适用于不会答或不明确的情况：

１、如果四个条案中有三个与安全无关，只有一个有关，那么答案就是这个有关的；

２、数字题：一般不是最大什和最小值；

３、四个答案中三个长，一个短取短的；三个短，一个长，取长的； ４、选项中有三个很熟悉，一个不熟悉，又无法确定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、选项中有三个不很熟悉，一个很熟悉，又无法断定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、选项中有三个是通用术语，一个是安全术语，取安全术语； ７、四个答案都很长，通常在前两个里。

第三篇：注册安全工程师案例分析笔记

事故案例分析笔记

一、参照事故类别进行分类

按《企业职工伤亡事故分类》（GB6441－86）根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等将危险因素分为20类：

物体打击

坍塌

车辆伤害

容器爆炸

机械伤害

瓦斯爆炸 其他爆炸

触电

火药爆炸 中毒和窒息

火灾

冒顶片帮 淹溺

其他伤害

透水 锅炉爆炸

起重伤害

放炮（爆破）

高处坠落

灼烫

（蓝字）

（红字）

（黑字）（先写红字，在写蓝字，黑字不写）

危险危害因素控制

二、事故预防对策的基本要求：

１、预防生产过程中产生的危险有害因素； ２、排除工作场所的危险和危害因素；

３、处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内； ４、预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素； ５、发生意外事故时，为遇险人员提供自救和施救条件。

三、选择预防对策原则：针对性、可操作性和经济合理性。

四、事故预防优先原则：消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告。

五、控制危险、危害因素的对策： １、改进工艺过程、机械化、自动化； ２、设置安全装置； ３、预防性的机械强度试验； ４、电气安全对策；

５、机械设备的维护保养和计划检修； ６、工作地点的布置与整治； ７、个人防护用品。

六、报告事故的内容： １、事故发生单位概况；

２、事故发生的时间、地点以及事故现场情况； ３、事故的简要经过；

４、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； ５、已经采取的措施； ６、其他应当报告的情况。

七、事故调查的程序： １、成立事故调查组； ２、事故现场抢救、处理； ３、事故有关物证的搜集； ４、事故事实材料搜集； ５、事故人证材料的搜集； ６、事故现场摄影、录像； ７、事故现场图的绘制； ８、事故原因分析； ９、编写事故调查处理报告； １０、事故调查处理结案归档。

八、事故分析；

直接原因：物的不安全状态

１、防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷； ２、设备、设施工具附件有缺陷； ３、个人防护用品、用具缺少或有缺陷； ４、生产施工场地环境不良； 人的不安全行为：

１、操作错误、忽视安全忽视警告； ２、造成安全装置失效； ３、使用不安全设备； ４、手代替工具操作； ５、物体存放不当； ６、冒险进入危险场所； ７、攀、坐不安全位置； ８、在起吊物下作业停留； ９、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫； １０、有分散注意力的行为； １１、未使用个人防护用品； １２、不安全装束；

１３、对易燃易爆等危险品处理错误。间接原因：

１、技术和设计上有缺陷； ２、教育培训不够； ３、劳动组织不合理；

４、对现场工作缺乏检查和指导错误； ５、没有安全操作规程或不健全；

６、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ７、其它。

九、事故教训：

1、是否贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准；

2、是否制定了完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技术措施；

4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；

5、安全培训教育是滞到位，职工安全意识是否到位；

6、有关部门的监督检查是否到位；

7、企业负责人是否重视安全生产工作；

8、是否存在官僚和腐败现象；

9、是否落实了有关三同时的要求；

10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措施。

经典答案

问题一 事故原因（事故性质的原因）

１、有令不行、有禁不止、不落实整改措施，不重视安全工作，忽视安全管理； ２、违章指挥、违章操作； ３、人员未经专业培训； ４、作业现场混乱；

５、有关部门未督促企业落实整改措施； ６、设备未经检验。问题二 事故责任

１、主管生产负责人、违章指挥；

２、操作人员无证上岗（或未经专业培训或违章作业）；

３、安全负责人未制止违章行为（发现违章行为者未制止违章行为）； ４、法定代表人没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。问题三 整改防范措施（教训）

１、加强安全生产管理，落实安全生产责任； ２、杜绝违章指挥、违章操作； ３、加强从业人员的培训教育； ４、有关部门加强安全生产监管；

５、采取有针对性的安全技术措施加大投入（换成经典答案五）； ６、制定并落实应急预案。

问题四 参照GB16441－1986分析存在的危害因素及存在于哪个作业中？ 九大类（红字＋蓝字）

其他伤害：滑倒、摔伤、摔伤等。

问题五

为杜绝或减少事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施：？ １、应选用本质安全性能好的相关装备； ２、在设备上安装安全防护装置； ３、工人应严格执行XX操作规程；

４、配备防止XX事故伤害的必要的防护用品；

５、加强对设备的检查、维护、保养工作，发现设备有问题及时进行维修； ６、加强员工的安全教育，提高员工的安全意识； ７、制定针对XX事故的应急预案。问题六

应配备的救援设备

1、通讯设备

２、报警设备

３、个体防护设备

４、相关数据及所需技术资料

５、各种急救和救援设备 问题七

应急程序应用包括哪些内容 １、可能出现的灾害各类；

２、明确可能发生灾害的装置；、设备或场所及灾害的后果； ３、重点预防部位的防灾器材配备相关数据及所需技术资料； ４、灾害应急机构及有关人员的职责； ５、灾害初起时立即采取的措施； ６、对内警报、对外通报和联络； ７、疏散组织不同风向时的疏散路线； ８、重要记录和设备的保护及危险物品的处理； ９、救灾过程中应急人员应佩戴的防护用品；

１０、应急期间的必要信息、装置布置图、危险物质数据、作业指导书、联络电话号码等。

问题八

应急准备的不足

１、员工应急教育不够或培训不足； ２、预案应急演练不足；

３、应急救援器材不足或防毒面具不够或防护面具不足；

４、未确保应急救援器材有效或应急救援器材不好使、陈旧不好用； ５、应急组织权限不明确或没有统一指挥或部门职责分工不明确。问题九

事故中人员紧急疏散、撤离应包括的内容 １、撤离的方式、方法；

２、抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

３、周边区域的单位社区人员疏散的方式、方法或事故现场人员清点或非事故现场人员紧急疏散的方式、方法； 问题十

事故调查取证中主要资料和证据 １、发生事故单位名称和发生时间；

２、肇事者和受伤害者的自然情况（如姓名、性别、年龄、健康状态、身份证），技术背景资料、安全教育及考核记录； ３、事故发生当天肇事者和受伤害者工作情况； ４、事故发生地点内设备、物料位置图； ５、设备损坏情况，现场残留物，破损部件描述；

６、肇事者和受伤害者受伤情况描述，现场采取的救护（或应急）措施； ７、肇事者和受伤害者所在岗位安全操作规程（或作业规程、操作规程），相关安全管理制度。

问题十一

技术上的问题和措施

1、摘录题干，去掉杂物，罗列条目；

2、将上述罗列条目取反。问题十二

事故报告内容

问题十三

该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案

答案：九（事故中人员紧急疏散、撤离）＋六（应配备的救援设备）（红字＋蓝字）

问题十四

指出该厂在编制和预案管理上存在的问题，并提出改进建议。

五个答题技巧 １、审清题目，明确考点；明确问的是什么，关键词：并、性质、与

注意隐蔽的含义：有关责任人的错误事实。

2、涵盖要点，有的放失

关键词：故意、责任、之内。３、避重就轻，合理用时；

先看问题，再看题干。４、宁滥勿缺，查遗补漏；

５、字迹工整，卷面整洁。

单项选择题的答题技巧 本技巧只适用于不会答或不明确的情况： １、如果四个条案中有三个与安全无关，只有一个有关，那么答案就是这个有关的； ２、数字题：一般不是最大什和最小值；

３、四个答案中三个长，一个短取短的；三个短，一个长，取长的；

４、选项中有三个很熟悉，一个不熟悉，又无法确定熟悉的是不是答案，取不熟悉的；

５、选项中有三个不很熟悉，一个很熟悉，又无法断定不熟悉的不是答案，取不熟悉的；

６、选项中有三个是通用术语，一个是安全术语，取安全术语； ７、四个答案都很长，通常在前两个里；

８、大多数题目都完成以后，个别实在不会，可以考虑观察项的大致分布，曲线分布；

最后的办法：猜

切记：不要空着不答。

第四篇：注册安全工程师案例分析万能答案

一、按《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986），根据导致事故的原因、致伤物和伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、火灾、灼烫、起重伤害、高处坠落、其他伤害；坍塌、中毒和窒息、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸；淹溺、瓦斯爆炸、火药爆炸、冒顶片帮、透水、放炮。

二、事故分类：伤亡程度判断

1、死亡判定；

2、重伤判定；

3、轻伤判定；

4、死亡时间追加为30天，交通、火灾7日。

三、事故报告的内容

1、事故发生单位概况；

2、事故的简要经过；

3、事故发生的时间、地点以及事故现场情况；

4、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；

5、已经采取的措施；

6、其他应当报告的情况。

四、事故调查的程序

1、成立事故调查组；

2、事故现场抢救处理

3、事故有关物证的搜集；

4、事故事实材料搜集

5、事故认证材料的收集；

6、事故现场摄影、录像；

7、事故现场图的绘制；

8、事故原因分析；

9、编写事故调查处理报告；

10、事故调查处理结案归档。

五、事故调查组的职责

1、查明事故发生的原因，人员伤亡及财产损失情况；

2、认定事故的性质和责任；

3、提出对事故责任的处理建议；

4、总结事故教训，提出防范和整改措施；

5、提交事故调查报告。

六、事故分析直接原因： 物的不安全状态：

1、防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；

2、设备设施工具附件有缺陷；

3、个人防护用品用具缺少或有缺陷；

4、生产施工场地环境不良。人的不安全行为：

1、操作错误、忽视安全忽视警告；

2、造成安全装置失效；

3、使用不安全设备；

4、手代替工具操作；

5、物体存在不当；

6、冒险进入危险场所；

7、攀、做不安全位置；

8、在起吊物下作业停留；

9、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫；

10、有分散注意力的行为；

11、未使用个人防护用品；

12、不安全装束；

13、对易燃易爆等危险物品处理错误。

七、事故分析的间接原因

1、技术和设计上有缺陷；

2、教育培训不够；

3、劳动组织部合理；

4、对现场工作缺乏检查或指导错误；

5、没有安全操作规程或不健全；

6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

7、其他。

八、事故性质的确定

1、责任事故；

2、非责任事故；

3、自然事故；

4、技术事故。

九、事故教训

1、是否贯彻落实了有关安全生产的法律法规和技术标准；

2、是否制定完善的安全管理制度；

3、是否制定了合理的安全技术措施；

4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；

5、安全培训教育是否到位，职工的安全意识是否到位；

6、有关部门的监督检查是否到位；

7、企业负责人是否重视安全生产工作；

8、是否存在官僚和腐败现象；

9、是否落实了有关三同时的要求；

10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措

施。

十、硬件措施

1、去掉危险源；

2、去掉危险存在的条件；

3、去掉印发条件；

4、保护潜在的受害者。

十一、事故调查处理报告主要内容

1、事故发生单位概况；

2、事故发生经过和事故救援情况；

3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

4、事故发生的原因和事故性质；

5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

6、事故防范和整改措施； 经典答案

一、事故原因（事故性质的原因）

1、有令不行、有禁不止、不落实整改措施、不重视安全工作，忽视安全管理；

2、违章指挥、违规作业；

3、人员未经专业培训或教育培训不够；

4、作业现场混乱或劳动组织不合理；

5、有关部门未督促企业落实整改措施；

6、技术和设计上有缺陷

7、安全操作规程不健全。

二、事故责任

1、主管生产负责人违章指挥；

2、操作人员违规作业（无证上岗或未经专业培训）；

3、发现违章行为者未制止违章行为；

4、法定代表人，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。

三、整改防范措施

1、加强安全生产管理，落实安全生产责任；

2、杜绝违章指挥，违规作业；

3、加强从业人员的培训教育；

4、有关部门加强安全生产监管；

5、采取有针对性的技术措施，加大安全投入；

6、制定并落实应急预案。

四、参照GB6441-1986分析存在的危害因素及存在于哪个工作中？答：九＋五，其他伤害：滑到摔伤、挤伤等。

五、未杜绝或减少**事故的发生应采取哪些有效的安全对策措施：

1、应选择本质安全性能好的相关设备；

2、在设备上安装安全防护装置；

3、**工人应严格执行**操作规程；

4、配备防止**事故伤害的必要的防护用品；

5、加强对设备的检查、维护、保养工作，发现设备有问题，及时进行维修；

6、加强员工的安全教育，提高员工的安全意识；

7、制度针对**事故的应急预案。

六、在使用特种设备时应遵守的安全规定：

1、保证特种设备的安全使用；

2、使用符合安全技术规范要求的特种设备；

3、按规定在使用前或投入使用后登记；

4、建立特特设备安全技术档案；

5、按规定做好特种设备的维护保养；

6、按规定做好特种设备的检验检测；

7、按规定进行特种设备的报废注销；

8、编制特特设备应急救援预案；

9、设置安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员；

10、做好使用前的试运行的例行检测；

11、做到特种设备作业人员的持证上岗；

12、做好特种设备作业人员的安全教育与培训。

七、应配备的救援设备

1、通讯设备；

2、报警设备；

3、个体防护设备；

4、相关数据及所需技术资料；

5、各种急救和救援设备。

八、应急程序应包括哪些内容：

1、可能出现的灾害种类；

2、明确可能发生灾害的装置、设备或场所及灾害的后果；

3、重点预防部门的防灾器材配备情况相关数据及所需技术资料；

4、灾害应急机构及有关人员的职责；

5、灾害初起时立即采取的措施；

6、对内警报，对外通报和联络；

7、疏散组织，不同风向是的疏散路线；

8、重要记录和设备的保护剂危险物品的处理；

9、救灾过程中应急人员应佩戴的防护用品；

10、应急期间的必要信息，装置布置图，危险物质数据，作业指导书，联络电话号码等。

九、应急准备的不足：

1、员工应急教育不够或培训不足；

2、应急救援器材不足或防毒面具不够或防护面具不足；

3、预案应急演习不足；

4、未确保应急救援器材有效或应急救援器材不好使、陈旧；

5、应急组织权限不明确或没有统一指挥或部门职责分工不明确。

十、事故中人员紧急疏散，撤离应包括的内容：

1、撤离的方式、方法；

2、抢救人员在撤离前、撤离后的报告；

3、周边区域的单位，社区人员疏散的方式方法或事故现场人员清点或非事故现场人员紧急疏散的方式，方法。

十一、事故调查取证中主要资料和证据：

1、发生事故单位名称和发生时间；

2、肇事者和伤害者的自然情况（如姓名、性别、年龄、健康状态、身份证）；

3、事故发生当天肇事者和受伤害者工作情况；

4、事故发生地点内设备、物料位置图；

5、设备损坏情况，现场残留物，破坏部件描述；

6、肇事者和受伤害者受伤情况描述，现场采取的救护措施；

7、肇事者和受伤害者所在岗位安全操作规程（或作用规程、操作规程）相关安全管理制度。

十二、安全许可证需具备的条件：

1、建立健全安全生产责任制，制度安全生产规章制度和操作规程；

2、安全投入符合安全生产要求；

3、设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；

4、主要负责人和安全生产管理人员经考核合格；

5、取得特种作业人员操作资格证；

6、从业人员经安全生产教育和培训合格；

7、依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费；

8、生产系统符合有关法律、法规、标准和规程的要求；

9、有职业危害防治措施；

10、依法进行安全评价；

11、有重大危险源监控措施和应急救援预案；

12、有安全生产事故应急体系应急救援预案。

十三、技术上问题和措施：

1、摘录题干，去掉杂物，罗列条目；

2、将上述罗列的条目取反。

十四、承包工程的安全管理要求：

1、根据自身资质和能力，承包相应的工程；

2、根据工程需要完善安全管理规章制度，不出现责任和管理制度执行的真空；

3、双方的安全管理责任要界定清楚；

4、做好施工现场安全措施的核实和确认；

5、开展有针对性较大或与正在生产运行设备区域有交叉的施工，设置专职的安全监护人员，防止发生意外。

十五、事故报告内容：

十六、该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案：九＋五

十七、提出该厂在编制和预案管理上存在的问题，并提出整改建议： 十八、八大特种设备：

1、锅炉；

2、压力容器；

3、压力管道；

4、电梯；

5、起重机械；

6、客运索道；

7、大型游乐设施；

8、场（厂）内专用机动车辆。

第五篇：注册安全工程师案例分析14

案例66 特大吊装事故

一、事故经过

某年某月某日8:00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600t、跨度为170m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1．起重机吊装过程

事故前3个月，该工程公司施工人员进人造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。

事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。

事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19时00分，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8时00分正式提升主梁做好准备。

2．事故发生经过

事故当日7时00分，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志（调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm），并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7:55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

3．人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人），造船厂23人。

事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。

二、事故原因分析 事故发生后，党中央和国务院十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因

事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。

3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710min后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。

吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

（1）施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施，甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

（2）安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

三、事故责任划分及处理

这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。

起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。

（1）该公司某职工，600t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。

（2）公司副经理，作为600t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施，明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。

（3）对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。

责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故