第一篇：教案 腹部手术(牛)

教

案

第十五讲

题目：腹部手术

学时：8学时，理论4学时，实习4学时

目的与要求：掌握马、牛、犬腹部常用切口的定位及其适应症；基本掌握瘤胃切开术和皱胃变位整复术的手术方法。了解其他手术要点。

教学内容：

1.腹部手术概述(introduction to abdominal operations)2.局部解剖(local anatomy of abdomianl wall and cavity)3.腹腔手术通路(surgical approaches to the abdominal cavity)4.小肠切开术（small intestine entrotomy）5.小肠切断与吻合术intestinal anastomosis)6.肠套叠整复术(correction of intussusception)7.大肠切开术(large intestine enterotomy)8.瘤胃切开术(rumenotomy)9.牛皱胃切开术(abomasotomy)10.牛皱胃左方变位整复术(surgical correction of left-side displacement on the abomasums in the bovine)11.犬胃切开术(canine gastrotomy)12.犬幽门肌切开术(canine pyoromyotomy)13.犬幽门肌成形术(canine pyloroplasty)14.人工培植牛黄手术(operations for cultivating calaulus bovis)15.熊活体采集胆汁手术(operations for draining bile from the bear gallbladder)教学重点：腹腔手术通路；瘤胃切开术和牛皱胃左方变位整复术。教学难点：局部解剖和小肠吻合术；熊活体采集胆汁手术。

实施方法：采取提示、阅读、总结、讲授的教学方式；配合投影画图、演示等教学方法。

马腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

10分钟

3、讲授各手术

65分钟

4、小结

5分钟

牛腹部手术时间安排：2学时

1、阅读解剖

20分钟

2、复习总结讲授解剖

20分钟

3、讲授各手术

55分钟

4、小结

5分钟

结合临床病例，进行两次实习

4学时。

讲

稿

题目：牛的腹部手术

应用解剖：

一、牛、羊的胃：

（一）瘤胃：

壁面（左面）接膈的左部、脾及左腹壁。

脏面（右面）有瓣胃、皱胃、肠管、肝、胰及左肾。背侧缘

借结缔组织与左膈肌脚及腰肌相附着，后到第4腰椎。

腹侧缘

腹底壁。

前有网胃，后与肠管、膀胱邻接。

瘤网孔

卵圆形，10×12cm，在第7~8肋间，腹腔高度的中央。喷门

在8~9胸椎下方约10~12cm处，偏左2.5cm.（二）网胃：在左侧剑状软骨部，与6~7肋骨相对。前面靠近心包及肺（2~4cm）黏膜褶呈蜂窝状结构，所以也称为蜂窝胃。网瓣孔位于网胃基底上方12~15cm的小弯部，是网胃冲洗术的通道。

（三）瓣胃：位于正中矢面的右侧，与7~11肋骨相对。正常时其内容物呈生面团样硬度，梗塞时坚硬如木。

（四）皱胃：约与11~13肋骨下方腹壁相对，正常时粥样内容物。

二、牛、羊的肠管

（一）小肠：牛27~49m，羊17~34m。十二指肠，牛1m，羊 50cm。位于右季肋部及腰部，肠系膜较短。第一段起自幽门，向上，在肝的脏面转向后，即形成“乙”状弯曲。第二段由“乙”状弯曲向后上方，到髋结节附近向上折转，向前形成髂弯曲。第三段与结肠末段平行，到右肾的腹侧向下移行为空肠。

空肠悬吊于结肠盘上，后接回肠。

（二）大肠：管径较马的大肠细得多，无纵带和肠带。盲肠

牛50~70cm长，羊37cm，圆筒状，位于右髂部，尖端游离向后。

结肠

有初袢、旋袢和终袢。旋袢有向心曲顺时针三圈，中心曲，离心曲逆时针三圈。

三、牛、羊的腹膜脏层

（一）总肠系膜：自脊柱向下左右分开，将结肠的肠盘及盲肠的一部分包在中间，在旋盘下周缘两层合并成短的肠系膜。

（二）小网膜：其于肝的脏面，主要止于皱胃和十二指肠的第一段，将网胃包在里面，在肝与十二指肠之间形成一个网膜孔，可容纳1~2指。

（三）大网膜：分浅深两层，起自于瘤胃的左右纵沟，止于皱胃和十二指肠。大网膜与瘤胃背侧囊的右侧之间形成网膜上隐窝，开口向后，怀孕的子宫也包在其中。

第一节

牛腹壁切开术（剖腹术）

一、适应症：腹腔、盆腔内器官疾病的诊治。

二、器械：软组织切开缝合器械、开腹钩等。用于内部病变所预 需的器械，如肠变位需肠钳。

三、保定：尽可能站立保定。

四、麻醉：多采用腰旁神经干传导麻醉与浸润麻醉。

五、术部：

1、左髂部正中垂直切口：适用于腹腔左侧的探察术、瘤胃切开术、网胃探察术、胃的冲洗术等。

定位

由髋结节向最后肋骨连线，自此线中点起向下垂直切开20~25cm。

2、左髂部肋后斜切口：适用于体形较大牛的网胃内探察及胃的冲洗术，剖腹产等。

定位

自腰椎横突下方8~10cm起，平行于肋骨，距最后肋骨5cm，切开20~25cm。

3、左髂部前下方垂直切口：适用于皱胃左方变位整复术。定位

距最后肋骨5cm，自髋肋脚向下垂直切开15~20cm。

4、右髂部正中垂直切口：适用于右腹腔探察术、十二指肠到二段手术。

定位

同左。

5、右髂部肋后斜切口：适用于空肠、回肠、结肠手术，以及皱胃右方变位整复术、剖腹产等。

定位

较左侧低5cm。

6、右髂部后切口：适用于肠变位、便秘手术。

定位

在4~5腰椎横突下方5~8cm，向下垂直切开15~20cm。

7、右侧肋弓下斜切口：适用于皱胃切开术、剖腹产等。定位

距肋弓5~10cm。自最后肋骨下端起，平行于肋弓切开20~25cm。

8、瓣胃切开术切口：定位是，右侧肩关节水平线与倒数第3~5肋间交界处，于肋间切开。

9、腹白线及白线旁切口：适用于网胃切开术。定位 同马。距剑状软骨3~5cm，向后切开20~25cm。

六、手术方法：牛的腹壁较薄，切开时应小心，尤其是当腹压高时，更是如此。做马的腹部手术多了，突然做一例牛的腹部手术，更应谨慎，否则容易出事故。

在左侧要注意腹膜与瘤胃浆膜的区别。在右侧要注意腹膜与大网膜的区别。举例：左侧，没隔离就将瘤胃切开了。

第二节

瘤胃切开术

一、适应症：瘤胃积食，药物治疗无效；胃内异物，如大量的塑料布、绳头、抹布等等，吉林市江南动物园的两峰骆头就是此病死的；误食大量有毒饲料；创伤性网胃炎、网胃心包炎；胃的冲洗术等。

二、手术方法

（一）切开腹壁，探察腹腔。

（二）固定缝合瘤胃，隔离腹腔，切开瘤胃。缝合固定瘤胃的方法有：

1、现采用较多的方法是，将隔离巾、瘤胃的浆膜肌层、腹膜缝 合在一起。具体的方法是：

头侧：隔离巾 → 瘤胃浆膜肌层 → 腹膜（腹横肌）尾侧：腹膜（腹横肌）→ 瘤胃浆膜肌层 →隔离巾

连续缝合，头尾侧的首尾线分别打结，隔离巾与腹壁切口间填塞无菌纱布。

2、用肠线将腹膜与瘤胃浆膜肌层缝合在一起，此线可不拆。

3、将胃壁与腹内斜肌、腹外斜肌或皮肤缝合在一起。用什么样的针是一个问题，用圆针，穿皮肤很难；用三棱针，损伤大。

（三）取出少量瘤胃内容物，放圆孔洞巾，探病。

（四）缝合：缝合瘤胃前向瘤胃内填草，或健康牛瘤胃内容物最好。瘤胃的缝合是先连续缝合浆膜肌，彻底冲洗后再内翻缝合其浆膜肌层。最后关闭腹腔。

第三节

胃冲洗术

一、瓣胃冲洗术要点

1、先找到网瓣孔，插管。

2、冲洗要彻底，用温水，总量可达500~800斤。

举例：一家两头牛，喂酒糟，重的冲洗彻底，好了；轻的冲洗不彻底，死了。

有一头牛，吃了拌农药的种子，用自来水冲。

3、边冲洗边用手掌隔着瘤胃壁按压松动瓣胃内容物。注水时用手捏住网瓣孔，否则水直接返回瘤胃内，效果不佳。最后冲开瓣皱孔，否则大量的水流入皱胃及肠道，影响消化功能。

二、皱胃冲洗术

1、似瓣胃冲洗术，最后冲开幽门部。第四节

皱胃变位整复术

一、前言：国外关于奶牛皱胃变位的病例报道最早见于1898年，但当时奶牛的饲养方式以放牧为主，产奶量不高，故该病的发病率很低。1950年由Begg和Fore首先对本病进行了较详细的描述和确认。上世纪60年代以后，日本及北欧一些国家较多地采用了集约化技术饲养奶牛，该病的发病率迅速上升，随之对本病的研究进一步加深，主要是从病因学和病理学两个方面开展研究，均取得了一定的进展。

国内由我校于1984年最先报道了奶牛皱胃变位，上世纪80年代以后这方面的报道逐渐增多，报道中对该病的诊断和治疗探讨较多，但对病因及发病机理的研究较少，有待于进一步加强。

随着奶牛集约化饲养的扩大和产奶量的提高，本病的发病率有逐渐增加的趋势。在奶牛养殖业发达的国家，其发病率均较高，如匈牙利某大型牛场，黑白花奶牛的发病率高达11.5%。在我国，近20年来，奶牛集约化饲养的规模在大中城市近郊地区迅速扩大，其皱胃变位的发病率也有明显增加，如上海某大型牛场，发病率从1985~1990年平均年递增3%；温健（2001年）在四川绵阳地区对本病进行调查的结果是：个体牛场的发病率为1~2%，而国营牛场的发病率高达8~10%；齐长明（1999~2001年）对北京郊区7个大型奶牛场进行调查统计，成年奶牛的年平均发病率为1.8%（6/325）；徐魁梧（1992年）对南京农业大学实验牧场进行调查，其奶牛皱胃变位的发病率为 3.88%（54/1392）。

牛皱胃变位的发生相当普遍，且多发生于产后不久的高产奶牛，已成为威胁我国奶牛业发展的一个重要疾病，所造成的经济损失较大。我国大部分省份均有牛皱胃变位的报道，但统计报道的发病率远比国外低，其原因是，有很大一部分病例得不到确诊，久治不愈而被淘汰。据2002年10月统计，全国奶牛存栏数为480万头，最保守地估计，年发病率按2%计算，全年发病总头数为9.6万头（480万头×2%﹦9.6万头）。另据了解北京、上海、河南、安徽、内蒙古、黑龙江等省区的情况是，能够被确诊并有效地实施手术治疗的仅占1/5左右，即约有7.68万头（9.6万头×4/5﹦7.68万头）患牛未能得到确诊，或确诊后由于技术水平等原因未能实施有效地手术治疗而被淘汰。每头牛平均按1.5万元计算，则损失11.52亿元（7.68万头×1.5万元﹦11.52亿元）。加之医药费（每头按1000元计算）和奶产量下降（每头按2000元计算），两项损失2.88亿（9.6万头×0.15万元），共计年损失在14亿元人民币以上，同时患牛本身的价值及使用年限也会受到一定的影响。为此对本病的病因、发病机理、诊断、治疗及预防有必要进行深入的研究。以便采取有效的预防措施，降低发病率；同时普及和提高广大兽医工作者对本病的认识和诊疗水平，提高治愈率，必将产生重大的经济效益。

皱胃变位（DA）分为左方变位（LDA）和右方变位(RDA)。左方变位是指皱胃由右腹底部瘤胃腹囊右侧的正常位置经瘤胃腹囊与腹底壁之间，移至腹腔左侧，留置于瘤胃与左腹壁之间，个别病例在 左方移位的同时顺时针（左侧观）向前扭转，陷入左上腹壁、网胃与膈之间。左方变位后小网膜过度紧张。右方变位则指皱胃在右腹腔范围内，正常位置发生改变的各种类型。主要包括：①皱胃向前逆时针（右侧观）偏转约90度，大弯部朝前，移至于右上腹壁、网胃与膈之间的前方变位；②皱胃因弛缓扩张而离开右腹底部正常位置，单纯后移或顺时针（右侧观）偏转约90度，大弯部朝后，移至于肝脏和瓣胃的后上方，嵌置于瘤胃与右腹壁之间的后方变位（皱胃扩张）；③皱胃逆时针（右侧观）转动180~270度，瓣胃原位不动，皱胃大弯部朝向后上方，移至于瓣胃上方或后上方，肝脏的后方或旁侧，留置于瘤胃与右腹壁之间的皱胃右方扭转（RTA）；④皱胃连同瓣胃逆时针（右侧观）转动180~270度，瓣胃原位扭转，皱胃大弯部朝向后上方，移至于瓣胃的后上方，嵌置于肝脏旁侧、瘤胃背囊与右上腹壁之间的瓣—皱胃扭转（OAT）四种类型。临床上以前两种类型最为常见。

左方变位时皱胃内多为气体，液体量较少。右方变位时，皱胃内多为液体，气体量较少，多伴有皱胃黏膜的溃疡、脱落，甚至穿孔。

右方变位时，其内容物呈暗黑色，最多可达56000ml，最后仍取治愈。据资料报道，一般放液超过30000ml，预后不良。

二、手术方法

（一）左方变位

1、左髂部前下方切口、皱胃减压整复固定术：关键是放气、复位与固定。

放气：开腹后在瘤胃的左侧与左腹壁之间寻找到变位的皱胃，用 带长胶管的穿刺针放气，有吸引器最好，否则太慢。

穿固定线：放气后将皱胃引出腹壁切口外，在皱胃大弯处的大网膜上，紧靠皱胃的大弯（画图），用固定线褥是式缝合两针。固定线的制法是，用一条长约2m的18号丝线，先刃一半弯三棱针，然后将线对折，再将双股缝线刃入另一三棱针即成。

复位固定：用手掌及小臂将皱胃下压、并推向右侧腹底壁正常位置，确保复位后，在助手的指示下，于适当位置，分别将两针由腹内穿出腹外。穿针的位置在乳井后方6~8cm，乳静脉上方4~6cm处。固定针穿出后，在术者的指示下，由助手将两线同时拉紧，并在体外打结。腹内两线之间决不能夹住肠管。

2、左髂部切口瘤胃减压整复法固定法。

3、左髂部切口皱胃及瘤胃减压整复法固定法。

4、右髂部切口皱胃减压整复法固定法：将幽门上方10cm处的大网膜缝合固定于腹壁切口的腹膜及肌肉上。

5、两侧切口皱胃减压整复法固定法。

6、正中线切口或正中线旁切口皱胃减压整复固定法：需仰卧保定。

（二）右方变位整复术

取右髂部垂直切口，但位置不能过低，否则肠管脱出，影响操作。举例手术录象。开腹后如皱胃膨胀严重，内液体量时，需将皱胃浆膜肌层与切口头侧腹膜缝合在一起，与腹腔隔离，切口下角放置灭菌纱布。然后在预切开处做烟包缝合（画图）。于烟包缝合中央迅速一次 性切透皱胃，立即插入胃管，同时收紧烟包缝合线，间歇性放液。彻底排液后，抽出胃管，冲洗缝合皱胃切口，拆除隔离线，整复固定，闭合腹腔。

第二篇：腹部基础手术

第九章 腹部基础手术

腹部疾病种类很多，常需手术治疗。有的病情急，变化快，需紧急手术；有的可待择期手术；有的不需手术治疗，经中西医结合治疗即可痊愈；有的则属手术禁忌等等，情况是非常复杂的。术前详细询问病史，认真检查病员，取得可靠的第一手资料后，抓住重点，全面分析，综合判断，抓住和解决主要矛盾，制订正确的治疗方案。

第一节 常用的腹部切口和切开缝合

腹腔内脏器发生病变需要手术治疗者，均要先切开腹壁暴露病变部位，再行腹腔内各种手术。腹腔内不同脏器的病变，必须采取不同部位的切口。理想的腹壁切口应能充分暴露病变部位，对腹壁组织损伤较少，便于切口的延长及缝合，并有利于切口的愈合。

常用的腹壁切口有腹直肌切口、正中旁切口、正中切口、腹直肌旁切口、斜切口、横切口及其他不规则切口等（图9－1）。

1．正中切口 2．正中旁切口 横切口 不典型切口

3．腹直肌切口 4．腹直肌旁切口

图9－1 常用腹部切口

手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒腹部皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切开腹壁各层：

（一）腹直肌切口：根据手术需要可选作上腹部、中腹部、下腹部及右侧或左侧腹直肌切口。

1．切开皮肤及皮下组织：左手在切口上端绷紧固定皮肤，右手持刀，使刀刃与皮肤垂直，在腹部正中线于腹直肌外缘之正中，纵行切开皮肤及皮下组织，钳夹止血后用细丝线结扎出血点。用纱布垫或治疗巾盖住切口周围皮肤。

2．切开腹直肌前鞘：先用刀切一小口，然后用剪刀分别向上、下剪开前鞘与皮肤切口等大，显露出腹直肌。3.分离腹直肌：用止血钳将腹直肌分开一小口，再用刀柄与手指顺肌纤维方向向切口两端钝性分离至与皮肤切口等长，遇横行的腱划、血管应钳夹切断后贯穿结扎。腹直肌下方为腹直肌后鞘及腹膜。

4．切开腹直肌后鞘及腹膜：拉钩牵开腹直肌，术者和助手各持钳反复交替钳夹腹直肌后鞘及腹膜，注意勿将腹腔内脏器夹住，然后在提起的两钳之间将后鞘及腹膜切开一小口，松开止血钳，再钳夹切开的后鞘和腹膜两侧，提起两钳，稍扩大切口。插入两手指保护腹腔内脏器，向两端剪开后鞘及腹膜至与皮肤切口等长。在剪开腹膜时，剪尖应向上抬起，避免损伤腹内脏器，拉开腹壁切口，即暴露腹腔（图9－2）。

切开皮肤 切开前鞘 分离腹直肌

切开后鞘及腹膜

图9－2 腹直肌切口

（二）正中旁切口：可根据手术需要分别选作左侧或右侧上、中、下正中旁切口。在距腹部正中线约2厘米处纵行切开皮肤、皮下组织，切口长短根据手术需要而定。然后纵行切开腹直肌前鞘。将腹直肌内侧缘与腹白线分离并向外侧牵拉。于近中线处切开腹直肌后鞘及腹膜，显露腹

腔（图9－3）。

切开前鞘 切开腱划，向外拉开腹直肌，切开后鞘及腹膜，扩大切口

图9－3 正中旁切口

（三）正中切口：作于脐上至剑突的称为上腹正中切口。自剑突下开始，于腹部正中线纵行切开皮肤、皮下组织至脐上两横指，然后切开腹白线。腹白线切开后，其下为腹膜外脂肪及腹膜，用血管钳钝性分离腹膜外脂肪显露出腹膜。术者和助手各持钳反复交替夹住腹膜，然后在提起的两钳之间将腹膜切开一小口，同腹直肌切口方法剪开腹膜。作于脐下的称为下腹正中切口，其切开方法与上腹正中切口基本相同，但在切开腹膜时，应自上而下，并注意勿损伤膀胱。正中切口根据手术需要，可绕过脐的左侧或右侧面延长（图9－4）。

切开皮肤 切开腹白线 切开腹膜 扩大切口

图9－4 正中切口

（四）肋缘下斜切口：分右侧肋缘下切口及左侧助缘下切口，其切开方法相同。于剑突下2厘米开始，沿肋缘下2—3厘米向外侧切开皮肤及皮下组织，其长度根据手术需要而定。切口部位的腹壁各肌层及筋膜，均沿皮肤切口方向切断，如腹直肌鞘及腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌等（图9－5）。最后沿切口方向切开腹膜。此种切口的优点是暴露上腹腔脏器较好，术野操作方便，缺点是肌肉损伤及出血较多，切开缝合费时。

图9－5 肋缘下

斜切口

〔五〕阑尾切口：详见阑尾切除术。

（六）腹股沟切口：详见腹股沟疝手术。

（七）横切口（transverse incision）沿腹壁皮肤的皮纹所作的切口。根据腹腔内不同器官手术的要求，切口可作在腹壁一侧或两侧的不同平面上。该切口所经过的层次为：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层和腹外斜肌健膜、肌层（中间为腹直肌，外侧为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜壁层。

优点 在上腹部不受肋缘限制，在下腹部不受髂骨限制，可向两侧延长，显露脏器良好，还能配合皮肤的皱纹，缝合后张力小，同时不易切断肋间神经。

缺点 手术时肌肉损伤与出血较多，而切开与缝合又费时间。

三、缝合腹壁各层；缝合腹壁前应仔细检查腹腔有无出血并清点手术器械及纱布，确实无误后始可按腹壁切开层次，逐层进行缝合。常用的各种腹壁切口的缝合顺序及方法基本相同。

（一）腹膜及腹直肌后鞘的缝合：用止血钳夹住腹直肌后鞘和腹膜切口的上下两端与两侧边缘，将切口下端的止血钳提起，自下端开始用肠线或粗丝线作连续缝合，并用缝线将止血钳提起的腹膜切口两角反转结扎。在缝合过程中，可用压肠板保护腹腔内脏器，切勿损伤及将腹内脏器误缝于腹膜上。沿肌纤维分离开的肌层一般不缝合；切断的肌层（如肋缘下斜切口）应用中号丝线行“8”字缝合或褥式缝合。

（二）腹直肌前鞘或腱膜用中号丝线作间断或“8”字缝合。于缝合前可用生理盐水冲洗切口。

（三）皮肤和皮下组织分层或作为一层用细丝线间断缝合。对合皮肤后用无菌敷料覆盖，胶布固定。术后治疗

术后第1—2日切口一般都有疼痛，可应用针灸或止痛药物。正常愈合的切口于术后2—3日疼痛减轻或消失，5—7日拆线，在此期间一般不需更换敷料。

如术后2—3日切口仍有明显疼痛或逐渐加重，或病员有不明原因发烧时，应揭开敷料检查切口。切口如有炎症反应，局部需用理疗或酒精纱布外敷，全身应用抗菌药物；如已化脓应及时拆除该处的皮肤缝线，扩开切口引流，换药至伤口愈合。

为了减少腹壁切口的张力，预防切口裂开，可用腹带包扎腹部，至术后1—2周，并防治引起腹内压增高的并发症。

第二节 腹股沟疝手术

适应症

腹股沟疝病员除一岁以内婴儿或伴有其它严重疾病（特别是能增高腹内压的疾病）外，均宜施行手术治疗。儿童疝或成年人的小型疝，腹壁无明显缺损者，可仅行疝囊高位结扎术。疝囊较小的成年人斜疝，可行加强腹股沟管前壁的疝修补术。老年人、疝囊较大或直疝，修补时以加强腹股沟管后壁为宜。巨大的腹股沟疝、复发性疝及腹股沟管的后壁有严重缺损等，无法行疝修补术时，可行疝成型术。嵌顿性腹股沟疝，应行急症手术治疗。

术前准备

一、常规备皮。

二、有便秘者，术前一日灌肠。

三、麻醉选择：一般多采用局部浸润麻醉或腰麻，小儿患者可用全身麻醉或基础麻醉加局部浸润麻醉。

采用局部浸润麻醉时，用0.25—0.5％普鲁卡因（或0.5-1%利多卡因）行切口部皮肤及皮下组织浸润麻醉。切开皮肤及皮下组织后，在腹外斜肌腱膜下注射麻药20—30毫升。切开腱膜后，沿提睾肌下方疝囊颈部注射麻药10—30毫升，即可剥离疝囊。

手术步骤

腹股沟疝常用手术方法有疝囊高位结扎术、疝修补术、疝成型术三种，分别介绍手术步骤如后。术后治疗 见疝成型术。

疝囊高位结扎术

一、病员取仰卧位。常规消毒，铺无菌巾及手术单。

二、切口：于腹股沟韧带上2—3厘米处作与其平行的斜切口，上端起自腹股沟韧带中点，下端止于耻骨结节。切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，找到外环（图9－6）．

切开皮肤，皮下组织

显露腱膜

显露外环口 显

露局部解剖关系

切

开提睾肌，寻找并切开疝囊

分高位结扎，切除多余疝囊

缝合内环横筋膜缺损

离疝囊

高位荷包缝合

将联合腱缝合于腹股沟韧带上 重叠缝合腱膜

图9－6 疝囊高位结扎精索原位疝修补术（Ferguson）

三、切开腹外斜肌腱膜：沿腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜至外环，此时应注意勿损伤其深面的髂腹股沟神经与髂腹下神经。钝性分离腹外斜肌腱膜深面，外侧至腹股沟韧带，内侧至联合肌腱。

四、寻找疝囊：斜疝的疝囊多位于精索的前内侧，沿肌纤维方向分开提睾肌，让病员咳嗽时可见疝囊隆起为白色膜状以帮助寻找。直疝的疝囊位于精索的后内侧，在提睾肌之外，因此将精索向外侧牵拉，联合肌腱向内上侧牵拉，即可显露疝囊。直疝的疝囊多为弥漫性半球形隆起。

五、切开并分离疝囊：用镊子夹住提起疝囊切开一小口（注意勿损伤疝内容物），检查如有疝内容物应先送回腹腔；如遇有大网膜和疝囊粘连不易分离时，可将部分大网膜切除。用手指自疝囊切开处伸入腹腔，探查腹壁下动脉和疝囊的关系，进一步确定其为斜疝或直疝。

以左手食指伸入疝囊将其顶起，右手食指裹以盐水纱布将疝囊与周围组织分离，直到疝环为止。于分离疝囊时应彻底止血，并注意勿损伤输精管、精索血管。若疝囊较大，则可于近疝囊颈处将疝囊体离断，其远端留于阴囊内，以防过多分离后创面渗血形成阴囊血肿。注意残留的疝囊断端应敞开，不可结扎闭合，以免术后发生积液。

在分离直疝的疝囊时，要特别注意勿损伤位于其内侧的膀胱。如果直疝的疝囊隆起不明显，且疝环较大时，可不切除或切开疝囊，而在疝环处作连续缝合将疝囊内翻。如遇有腹股沟直疝与斜疝同时存在时，仅分离斜疝疝囊，同时将直疝的疝囊拉至腹壁下动脉的外测与斜疝疝囊一并拉出。

六、高位结扎疝囊：于近疝环处做贯穿结扎，或于疝囊颈部内面做荷包缝合结扎，在结扎时应将疝囊提起，注意勿结扎住肠管或大网膜。距结扎处0.5厘米左右剪除多余的疝囊。用该结扎线将疝囊的残端高位缝合悬吊于腹内斜肌和腹横肌的深面。遇有疝囊颈很大时（如直疝），可将疝囊切除，然后用丝线作连续缝合。

在滑动性疝，打开疝囊后，可见滑出（脱垂）的内脏（多为结肠）构成疝囊的后壁。滑出的内脏仅其前面和部分外侧面被有腹膜，必须将其自疝囊壁游离出来，还纳于腹腔。其操作方法为先距滑出的结肠边缘约1厘米处切开疝囊后壁，游离滑出的结肠后壁（注意勿损伤该段肠管的血管），并将其提起，然后缝合切开的肠壁浆膜和疝囊后壁的腹膜，这样把原来不完整的疝囊变为一个完整的疝囊。把滑出的结肠送回腹腔内，再高位缝合结扎疝囊。

七、缝合切口：彻底止血后，用细丝线间断缝合提睾肌及其筋膜，中号丝线缝合腹外斜肌腱膜，使腹外斜肌腱膜下端留下能容纳一小指尖的裂隙为新建外环，再缝合皮下组织及皮肤。

疝修补术

常用的方法有加强腹股沟管前壁及加强腹股沟管后壁两种。

一、加强腹股沟管前壁疝修补术（Ferguson）：疝囊高位结扎后，以细丝线间断缝合提睾肌。用较粗丝线于精索前间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上，以加强腹股沟管的前壁。缝合时张力不应太大，缝合不可太深，以免损伤膀胱和股动、静脉。缝合后的下端孔隙应能通过术者小手指尖，以防影响精索的血液循环。重迭缝合腹外斜肌腱膜，其下端留一可容纳一小指尖的裂隙，为新建外环。缝合皮下组织及皮肤(见疝囊高位结扎术图9－6)。

二、加强腹股沟管后壁疝修补术：在处理疝囊后，将精索游离，于精索之后用较粗丝线间断缝合联合肌腱于腹股沟韧带上[Bassin（图9－7）]；或缝于耻骨韧带上以加强腹股沟管的后壁[Mcvay(图9－8)]；缝合时注意勿过深、过紧。腹外斜肌腱膜的重迭缝合可在精索之前；亦可在精索之后，使精索位于皮下[Halsted（图9－9）]。腹外斜肌腱膜重迭缝合后，若有压迫精索现象，可在精索出口旁做一小切口改善之。

疝成型术

若腹股沟管的后壁缺损严重，不能行疝修补术时，行疝囊高位结扎后则可取病员大腿的阔筋膜一块，在精索之后缝合于腹股沟韧带与联合肌腱之间，或弧形切开同侧的腹直肌前鞘，向外下翻转，在精索之后缝合于腹股沟韧带上，以修补腹股沟管后壁之缺损，称疝成型术。

嵌顿性疝打开疝囊后应先将缩窄环外侧切开，以松解被嵌顿的疝内容物，于检查无坏死后送口腹腔。如肠管已坏死，应将坏死部分肠管切除并行肠吻合术，再行疝囊高位内荷包缝合结扎，同时进行疝修补术。

图9－7 精索腱膜下移位修补术（Bassini）

图9－8 改良精索腱膜下移位修补术（Mcvay）

图9－9 精索皮下移位修补术（Halsted）

术后治疗

一、术后应预防性的抗菌治疗，一周后离床活动。

二、术后用棉垫及丁字带将阴囊托起，以防阴囊水肿，若有水肿发生，可采用热敷，3—5日可自行消退。

三、对因疝囊较大剥离广泛者，手术后最初24小时可在该部置一冰袋以防血肿发生，若有血肿发生，少量者可热敷促进吸收，血肿过大时可穿刺抽液，必要时应打开切口，清除积血并寻找出血点进行结扎止血。

四、术后注意防治腹内压增高的因素，如咳嗽、便秘、排尿困难等。

五、术后半月可恢复一般工作，三月内避免重体力劳动、以防疝复发。

第三节 幽门环肌切断术

适应症

先天性肥厚性幽门狭窄，梗阻严重，经非手术治疗无效者。术前准备

一、禁食，输液，以纠正脱水及电解质紊乱，并改善病者营养状态。

二、放置胃管行胃肠减压。

三、可选用基础麻醉加局部浸润麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、患者取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：行右侧肋缘下斜切口或右上腹直肌切口。

三、切断幽门环肌：左手拇指与示指捏住幽门肥厚部提至切口处，在其前上无血管区，沿肿物的全长作纵行切开。先切开浆膜及肥厚肌肉浅部，然后用刀柄或止血钳钝性分离肥厚肌肉深部剪断肌纤维，并分离至粘膜层，注意勿损伤粘膜层（图9－10）．此时粘膜即在切开处膨出。

图9－10 幽门环肌切断术

术中应注意切断全部肌纤维，否则症状不能完全解除；也应注意勿损伤粘膜，在分开十二指肠端浆膜时尤应注意。分离完毕后，将胃内气体挤入十二指肠，检

查粘膜是否完整。如发现粘膜破裂应以细丝线缝合，并以大网膜覆盖，以免胃肠内容物外漏引起腹膜炎。切开处毋需缝合，但须注意止血。

四、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

术后即可拔除胃管，于6小时后可以开始服用少量糖水，并根据情况逐渐增加剂量，其不足部分可由静脉补充液体。一般2—3日后可恢复正常饮食。

第四节 胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术

胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术可使胃、十二指肠内容物不再继续自穿孔处漏出，同时清除腹腔内的漏出物及渗液，以解除腹膜炎对病员的主要威胁。因此是治疗溃疡病急性穿孔常采用的手术方法。但在下列情况下可采用其他治疗方法：

一、在空腹时穿孔的早期病员，穿孔后一般情况良好，症状和体征较轻，无幽门梗阻或溃疡病出血病史者；或穿孔较久（如2—3日）腹膜炎体征局限于上腹部，全身反应较轻，一般情况较好者则宜在严密观察下行非手术治疗。

二、穿孔前有溃疡反复出血的病史或幽门梗阻的症状和体征，在穿孔后病员全身情况尚好，术中探查腹腔污染较轻，应争取做胃大部切除术。

适应症

一、病人情况较重，不能耐受胃大部切除术。

二、穿孔时间超过24小时，且腹腔内感染严重者。

三、病人较年轻、病史较短、穿孔及周围瘢痕小、溃疡仍有治愈可能者。

四、设备或技术条件不具备行胃大部切除者。术前准备

一、预防或治疗中毒性休克、脱水、酸中毒。静脉输液并应用抗菌药物。

二、禁食，下胃管行持续胃肠减压。三、一般用硬脊膜腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。病员全身情况危重，不适于上述麻醉者，可用局部浸润麻醉． 手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：作右上腹直肌切口或正中旁切口。

三、切开腹腔后首先吸净腹腔内渗液及由穿孔处漏出的胃肠内容物。

四、寻找穿孔：用手牵住胃前壁大弯侧，将胃向下拉，并提向切口，以显露胃幽门窦部及十二指肠第一部前壁。由于胃、十二指肠溃疡急性穿孔多数发生在这个部位，所以一般在此处多能找到穿孔部位。有时穿孔被食物堵塞、脓苔遮盖或与周围组织器官粘连而不易被发现。假如在此部位确实找不到穿孔，应考虑到近贲门端的穿孔、胃后壁穿孔或十二指肠低位穿孔的可能。

五、缝合穿孔：在穿孔的周围距边缘约0.3—0.5厘米处沿胃及十二指肠纵轴平行的方向，用细丝线作全层间断缝合，三针即可。轻轻结扎缝线将穿孔闭合，缝线暂不剪短；结扎时勿用力过大，以免割破组织。利用原缝线结扎固定一块大网膜，将穿孔处遮盖。如果穿孔较大或穿孔周围组织水肿严重，瘢痕组织过多，不易结扎缝线将穿孔闭合时，可先用一块大网膜将穿孔遮盖或填塞后，再结扎缝线（图9－11）。

图9－11十二指肠溃疡急性穿孔修补术

六、冲洗腹腔：将胃或十二指肠放回原位，用大量无菌温生理盐水将腹腔冲洗干净。冲洗时操作要轻柔以免加重对病员的刺激，并应注意两侧膈下及盆腔的冲洗。穿孔时间较久，腹腔污染严重者，或因病情危重，不允许彻底冲洗腹腔时。可于左、右下腹部作切口分别放置卷烟式引流或引流管。

七、逐层缝合腹壁切口。术后治疗

一、病员清醒后如无休克表现即取半卧位。

二、禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复正常。静脉输液维持营养及水电解质平衡。继续应用抗菌药物。

三、当肠蠕动恢复正常，有肛门排气而无腹胀时，即拔除胃管开始进流食，3—4日后如无不适改为稀软易消化的饮食。

四、如放有卷烟式引流，手术后24小时应松动引流管，根据引流液可在质和量可手术后24h～72h拔除引流管。

第五节 胃造瘘术

适应症

晚期的咽部、食管或贲门恶性肿瘤，或邻近器官恶性肿瘤压迫食管，造成食管严重梗阻，而又不能切除肿瘤者；或严重广泛的瘢痕性食管狭窄不适于行食管胃吻合者，为解决病员进食问题，均宜行胃造瘘术。

术前准备

一、静脉输液，必要时输血以改善病员一般状况，维持营养及水电解质平衡。

二、常规备皮。采用局部浸润麻醉或硬膜外麻醉。手术步骤

胃造瘘方法有多种，现将操作简便，效果较好，常用的一种方法介绍如下：

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做上腹正中或左上腹直肌切口进入腹腔。

三、放置导管：将胃提至切口处，于胃前壁无血管区尽量远离幽门做三圈同心的荷包缝合，每圈距离约0.5—1厘米。用湿纱布覆盖造瘘周围后，准备吸引器，用两把止血钳提起荷包缝合中心的胃壁，戳一切口。将事先备好的蕈形引流导管顶端自侧孔处剪去，使之成为漏斗状，然后自切口插进胃腔内5—6厘米。由内到外分别将三个荷包缝合缩紧结扎，使胃壁紧紧围绕导管。

四、引出导管：在原腹壁切口的外侧约3厘米左右处再作长1—2厘米纵行切口，并用止血钳伸入腹腔将蕈形导管自此切口拉出。并将胃壁用细丝线缝合固定2—3针与导管穿出的腹膜上。注意缝合固定的胃壁不应有张力（图9－12）。

图9－12 胃造瘘术

五、逐层缝合腹壁，并将穿出导管的小切口皮肤缝合一针，结扎固定导管。

术后治疗

一、术后继续静脉输液，1一2日后即可由造瘘管内开始注入流食，如糖水、米汤、菜汤、豆浆、牛奶、鸡蛋汤等。每次注入食物后用水冲洗导管以防堵塞。

二、插管处的皮肤切口如有分泌物应及时清洁换药。

三、注意造瘘管勿脱出或滑入胃内。

四、造瘘管堵塞而又不能畅通或变质时应更换新导管。

第六节 胃空肠吻合术

适应症

因胃、十二指肠溃疡或肿瘤等引起幽门梗阻，而病员不适于行胃大部切除术者，可行胃空肠吻合术。术前准备

一、因呕吐长期不能进食者，应静脉输液以纠正水电解质平衡失调。

二、严重贫血者适当输血。

三、术前2—3日吃流食，术前一日禁食，洗胃，严重梗阻者术前应禁食2—3日，每晚用生理盐水洗胃．以减轻胃壁水肿，便于术中缝合及术后吻合口的愈合。

四、常规备皮。

五、手术当日晨放置胃管吸净胃液。

六、常应用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

胃空肠吻合的方式有两种：

一、结肠前胃前壁空肠吻合术具有操作较简便，吻合口可选在较高的位置等优点。因此，在要求尽量缩短手术时间，或幽门部癌作胃空肠吻合要求吻合口的位置较高时，宜选用此种手术方式（图9－13）。但此种手术方式，空肠输人襻须绕过横结肠和大网膜，因而输入襻较长，较易引起输入襻内胆汁、胰液和肠液的潴留，而产生症状。如空肠输入襻过短，可因横结肠及大网膜的压迫而引起梗阻。

选定吻合部位 后壁浆肌层缝合 后壁全层缝合

前壁全层内翻缝合 前壁浆肌层缝合

图9－13胃空肠吻合术

二、结肠后胃后壁空肠吻合术具有空肠输入襻较短的优点，但操作较复杂，因而延长手术时间，并且术后发生粘连较多，故不适于需要再次手术切除胃的病例。当横结肠系膜过短或其上血管过多，不能找到足够大的间隙通过胃空肠吻合处，或胃后壁有较多的粘连时，也不能应用此法。

（一）结肠前胃前壁空肠吻合术：

1．病员仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。2．切口：作右上腹直肌切口或正中切口。

3．选定吻合部位：一般在胃的前壁大弯侧近幽门处低垂部位作吻合，如为胃幽门部肿瘤，吻合口应距肿瘤边缘3—5厘米。吻合口长约6厘米左右。将空肠距十二指肠空肠曲（悬韧带）15～20厘米左右经横结肠前提到胃前壁的选定吻合处，使空肠的近端对贲门端，远端对幽门端，并以丝线缝合两端作牵引固定。注意应使两固定缝线之间胃壁和肠管等长。

4．吻合：将两牵引线间的胃壁和肠管作浆肌层连续缝合或间断缝合，即后壁外层缝合。用温纱布妥善遮盖保护周围组织，用两把套有橡皮管的肠钳距吻合处约5—10厘米轻轻夹住空肠两端及残胃端，距缝合线0.5厘米与其平行并等长先后切开胃壁及空肠，结扎出血点。切开胃壁时，宜先切开浆肌层，缝扎粘膜下血管，然后再切断血管并切开粘膜，以防出血过多。胃、肠切口的后壁自一端起至另一端作全层连续毯边缝合或间断8字缝合。将胃、肠切口的前壁自一端起至另一端距边缘0.5厘米左右作全层连续内翻缝合。去除肠钳，将前壁再作一层浆肌层间断缝合，并于吻合口两端各作一浆肌层半荷包缝合。

5．检查吻合口：如吻合口能通过三横指，输出口及输入口能通过一拇指，即为吻合口通畅。6．将胃肠放回腹腔，检查术野无渗出血，清点器械等物无缺，逐层缝合腹壁切口。

（二）结肠后胃后壁空肠吻合术：

结肠后胃后壁空肠吻合与结肠前胃前壁空肠吻合的方法基本上相同。但需在横结肠系膜上，结肠中动脉的左侧，选择一无血管区，将横结肠系膜剪开长约5—6厘米的裂隙。自此裂隙显露胃后壁，选定好胃壁及空肠吻合部位，一般空肠输入襻长约10厘米左右；胃壁的吻合处在胃大弯侧的低垂位置。胃空肠吻合口缝合完毕后，将横结肠系膜裂隙的边缘用细丝线缝合固定于距吻合口约1厘米左右胃壁的浆肌层上。

术后治疗

同胃、十二指肠急性穿孔修补术。

第七节 胃大部切除术

适应症

一、胃、十二指肠溃疡，病史较长．症状重．发作频繁，影响劳动及生活，经非手术疗法无效者。

二、胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻者。

三、胃、十二指肠溃疡急性大出血，非手术疗法无效或反复出血者。

四、胃、十二指肠溃疡急性穿孔，溃疡病史长，症状严重；穿孔时间短，腹腔污染轻，病员一般情况良好者。

五、胃溃疡恶性变者。

六、胃肿瘤、多发息肉及胃结核等。术前准备

一、伴有幽门梗阻病员，应在术前三日开始每晚用温盐水洗胃，并纠正水、电解质絮乱。

二、伴有大出血病员，应先采取抗休克措施，待收缩压升90毫米汞柱以上时再行手术较妥。

三、伴有严重贫血病员，术前可少量多次输血，适当纠正贫血。

四、腹膜炎病员，术前应用抗菌素。

五、术前应放置胃管。麻醉与体位

仰卧位,一般采用连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全麻。

手术类型

胃大部切除后，须将残留胃与肠道吻合，根据胃肠道重建的传统术式，可分为胃、十二指肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅰ式及胃、空肠吻合术，即毕耳罗（Billroth）氏Ⅱ式两大类（以下简称Ⅰ式及Ⅱ式）。Ⅱ式又分为结肠前与结肠后两种吻合方法。传统的结肠前是全口吻合，结肠后是半口吻合。目前已改进多种方式（图9－14）。Ⅰ式操作比较简单，吻合后胃肠道的解剖生理关系近似正常，术后胃肠道机能紊乱所致的并发症少，恢复快，多用于胃溃疡病例。Ⅰ式术后的溃疡复发率仍较Ⅱ式为高，其原因可能Ⅰ式手术有时限制了胃切除范围，尚可能由于吻合口缺乏碱性胆汁、胰液的中和保护作用所致。Ⅱ式操作比较复杂，胃肠解剖生理关系改变较大，但可切除较多的胃60～70％（图9－15），溃疡复发的机会因而较少，对胃、十二指肠溃疡及早期的幽门部胃癌均适用。遇到难以切除的十二指肠溃疡时，也可不切除溃疡而作幽门窦旷置术，故Ⅱ式实际应用较多。

胃十二指肠吻合 胃空肠Roux-y形吻合 结肠后胃空肠半口吻合

结肠后全口吻合 结肠前半口吻合 结肠前全口吻合

图9－14 胃肠吻合手术类型

图9－15 胃部分切除术的范围

手术步骤

一、胃大部切除胃空肠吻合术：胃大部切除，胃空肠吻合的方式常用的有多种：①结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯全口式胃空肠吻合术。②结肠后空肠近端对胃小弯，空肠远端对胃大弯半口式胃空肠吻合术；③结肠前空肠近端对胃大弯，空肠远端对胃小弯全口式胃空肠吻合术。④结肠前空肠近端对大弯，远端对小弯，半口式胃空肠吻合术，现以结肠前半口式胃空肠吻合术为例介绍如下：

（一）病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

（二）切口：做上腹正中切口，或左上腹正中旁切口打开腹腔，暴露胃、十二指肠及其所属血管，并检查病变情况，选择适当的手术方式。

（三）游离胃大、小弯：先将胃结肠韧带的无血管区打开一小口（图9－16），然后向两侧逐次游离胃大弯，钳夹、切断胃结肠韧带，断端予以贯穿结扎或单纯结扎。向左根据胃切除的范围大小（一般切除60—70％左右）于拟切除线处切断、结扎胃网膜左动、静脉远段2－3支分支为止。再向右游离胃结肠韧带至十二指肠球部，钳夹、切断并结扎胃网膜右动、静脉（图9－17）。游离胃结肠韧带时细心分离粘连，注意勿伤及结肠中动脉。以同样方法切断肝胃韧带游离胃小弯，并切断结扎胃右动、静脉及胃左动、静脉。此时拟切除部分的胃体即游离完毕。图9－16 钳

夹切断左半部胃结肠韧带

图9－17 切断右半部胃结肠韧带及分离小网膜，切断胃右动脉

（四）切断及缝闭十二指肠残端：用两把大直止血钳夹住十二指肠近幽门处，自两钳之间切断十二指肠，用细丝线环绕止血钳贯穿钳夹的十二指肠残端的前后壁进行连续缝合。再放松夹闭十二指肠残端的止血钳，慢慢抽出，同时拉紧此连续缝合线，两端分别结扎，使十二指肠残端前后壁紧密对合，两个缝角处可行浆肌层半荷包缝合，然后再作一层浆肌层间断缝合，闭合十二指肠残端（图9－18）。

钳夹切断十二指肠

缝合十二指肠残端

抽出钳子，拉紧缝线 包埋两角 浆肌层加固

图9－18 切断、缝闭十二指肠残端

如果十二指肠球部溃疡因粘连、瘢痕挛缩、解剖异常等原因，不能进行局部游离或切断后无法闭合时，均可采用“旷置切除法”（图9－19）。即距幽门约3一4厘米处将胃的浆肌层作环形切开，从粘膜与肌层间进行分离至幽门，于幽门处将粘膜切断并贯穿结扎，再将浆肌层做连续内翻缝合，外加浆肌层单缝合闭合残端。

图9－19 十二指肠溃疡旷置术

（五）切除游离的胃体，并行胃空肠吻合：用胃钳钳夹拟切除的胃体后，距胃钳1cm的胃大弯侧钳夹一把十二指肠钳，钳夹长度约6cm，在胃与十二指肠钳之间，切断胃体大弯至十二指肠钳钳尖处（图9－20），再于钳尖处向胃小弯钳夹一把有齿钳，在有齿钳与胃钳之间切断胃小弯移去胃体远端（图9－21）。留大弯备吻合，关闭胃小弯。绕钳连续缝合胃小弯侧断端，同十二指肠残端关闭法缝闭小弯（图9－22）。将胃体向左上翻，显露胃后壁。提起横结肠，在系膜根部脊柱左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带15～20cm空肠壁缝两针牵引线作为吻合口的标志，将该段空肠提起绕过横结肠，以其近端对胃大弯，远端对胃小弯与胃后壁对合。以细丝线将空肠缝合于胃大小弯处，作牵引固定，注意使两牵引线之间的空肠和胃壁等长。于两牵引线间以细丝线将胃、肠后壁作浆肌层间断或连续缝合（图9－23），距缝线0.5—1厘米处切开胃前后壁的浆肌层，于近心端缝合结扎粘膜下血管（图9－24），然后剪开粘膜，吸净胃内容物后，胃及空肠侧各上一把肠钳，暂时夹闭胃肠腔，切除胃残端被钳夹的胃组织，然后距缝线约0.5厘米处切开空肠，切口应与胃的断端开口等长。自胃肠切口的一端开始，以细丝线作后壁的全层连续缝合或毯边缝合（图9－25）。全层内翻缝合吻合口前壁（图9－26）。去除胃空肠侧各上的一把肠钳，再以细丝线作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－27），并在胃肠吻合口小弯侧浆肌层半荷包缝合加固，此时胃空肠吻合即完毕（图9－28）。

（六）检查吻合口：方法同胃空肠吻合术。

（七）清点器械物品无误后逐层缝合腹壁切口。

图9－20切断胃体大弯 图9－21 切断胃小弯

图9－22 关闭胃小弯 图9－23 后壁浆肌层缝合

图9－24 胃前后壁粘膜下缝扎止血

图9－25 锁边缝合后壁 图9－26 内翻

缝合前壁

图9－27 前壁浆肌层加固

图9－28吻合完毕

二、胃大部切除胃十二指肠吻合术：

此种手术方法于游离胃大小弯后，切断十二指肠，十二指肠断端不作缝闭，用两把胃钳钳夹拟切除的胃体，自两钳之间将其切断。按缝闭十二指肠断端的方法，将胃断端的小弯侧缝闭．大弯侧保留与十二指肠断端等长的胃断端不缝闭。

将夹住十二指肠断端和胃断端大弯侧的止血钳相互靠拢，进行胃、十二指肠断端吻合。后壁的外层用细丝线距止血钳约0.5厘米作浆肌层间断缝合。紧靠止血钳的下缘，将被钳过的部分切除。吸除胃和十二指肠的内容物。断端止血后，吻合口的后壁作全层间断缝合。距边缘约0.5厘米将前壁间断全层内翻缝合，浆肌层间断缝合加固。在胃十二指肠吻合口小弯侧，用细丝线通过胃前壁、胃后壁及十二指肠的浆肌层，作一小荷包缝合（图9-29），使此处严密对合，以减少术后发生吻合口漏的可能。

浆肌层后壁缝合 胃前后壁粘膜下止血

前后壁全层间断缝合 浆肌层前壁缝合

图9－29 胃十二指肠吻合术（Billroth）

吻合后的吻合口应能通过一拇指。如果吻合口有张力，可沿十二指肠外侧将腹膜剪开，游离十二指肠第二部向胃靠近。

术后治疗

同胃空肠吻合术。

第八节 胃底静脉缝扎术

适应症

因门静脉高压症所致上消化道曲张静脉破裂，造成大出血，经非手术疗法无效者。术前准备

一、快速大量静脉输血，纠正贫血及失血性休克，并准备术中继续输血。输血量根据出血量及病员情况而定。

二、应用保肝疗法，治疗或预防肝昏迷，并应用维生素B、C和K。

三、常规备皮。

四、禁食，已下三腔管者应继续保留。术前不宜下胃管，以防加重出血。

五、多选用硬脊膜外腔神经阻滞麻醉或全身麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：做左上腹直肌切口或上腹正中旁切口。

三、切开胃壁：暴露胃底部，在胃前壁近贲门处作两针牵引缝线，在两牵引线之间作一纵行切口，长约6—7厘米，切开胃前壁，进入胃腔，用吸引器吸出胃内血液和分泌液，于贲门部可见粗大而迂曲的曲张静脉。

四、缝扎止血：找到出血点。用止血钳夹住，先用圆针中号丝线将出血点贯穿结扎。为防止其它曲张静脉的再度破裂出血或在手术中证实为食道下端出血不能直接结扎止血时，均应将贲门部曲张静脉环形间断交错缝合结扎，以阻断胃与食管的侧枝循环，控制出血。

五、缝合胃壁：检查上消化道无出血后，将胃壁切口分两层缝合．内层作全层内翻缝合，外层作浆肌层间断缝合或连续缝合（图9－30）。

胃前壁切口

缝扎胃底血管 缝扎贲门口血管 缝扎冠状血管

图9－30 胃底静脉缝扎术

六、于胃小弯处结扎胃冠状静脉。

七、冲洗腹腔，逐层缝合腹壁切口。术后治疗

根据病情可适当输血，继续保肝治疗，防治疗。

肝昏迷。其他同胃空肠吻合术的术后治

此种手术收效短暂，大出血常再度发生，因而术后应积极准备机体条件，争取早日施行降低门静脉压力的手术（如脾切除术、分流术等）。

第九节 肠破裂修补术

适应症

由于某些肠管病变（如伤寒、结核等）或外伤造成肠壁全层破裂，而肠壁血液供应良好者，可行肠破裂修补术。术前准备

一、禁食，静脉输液，必要时输血。

二、常规备皮。下胃管行持续胃肠减压。

三、多采用全身麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉。病员十分危重不能耐受上述麻醉时，可考虑局部浸润麻醉。手术步骤

一、病员取仰卧位。常规消毒皮肤，铺无菌巾及手术单。

二、切口：根据病变部位选作切口（一般常用腹直肌切口），逐层切开腹壁，探查腹腔。吸出腹腔内渗液及肠内容物，检查应仔细，以防遗漏多发的穿孔或破裂处。

三、缝合肠管：找到肠破裂处后，进行修补。因外伤引起的肠破裂修补时，先用细丝线作横行全层内翻缝合（图9－31），再用细丝线作一层浆肌层间断缝合（图9－32）。检查缝合处有无狭窄，一般成人小肠应能通过一拇指，结肠应能通过两根指。

图9－31 全层内翻缝合 图9－32 浆肌层间断缝合

四、肠管浆膜损伤可以是线状撕裂或成片的撕裂，肌层外露，但粘膜未损破而有膨出。为防止粘膜膨出较多或肠腔内压力增高时导致破损，可将撕裂浆膜的边缘以3－0不吸收线按横轴做间断缝合，纵轴缝合可使肠管径缩小发生狭窄。当有较大面积的浆膜撕裂，缝合修补有困难时可将肠系膜上提覆盖浆膜缺损部，予以缝合固定（图9－33）

图9－33 肠系膜覆盖修补破裂

如为肠管病变所致穿孔，局部常有明显水肿和瘢痕，其修补方法同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。

五、以温盐水彻底冲洗腹腔后，注入稀释的抗菌素溶液。根据腹腔污染情况决定是否放置引流管引流。逐层缝合腹壁切口。

术后治疗

同胃、十二指肠溃疡急性穿孔修补术。并积极进行原发病的治疗。

第十节 小肠部分切除吻合手术

小肠部分切除吻合术（partial resection of small intestine and arastomosis）有多种操作方法，如开放式端端吻合术、开放式侧侧吻合术、开放式端侧吻合术、关闭式端侧吻合术等等。其指征可随各种情况而不同，应作适宜选择。目前临床上常采用的方法是开放式端端吻合术。开放式端端吻合术虽有引起腹腔污染之危险，但能在直视下进行操作，技术较为简易，容易掌握，既能准确地缝合和止血，又可使肠壁内翻组织减少，避免吻合口的过度狭小。此外，术前、术后可适当选用有效抗菌药物预防感染，故近些年来多采用开放式端端吻合术。

解剖要点

小肠是消化管中最长的一段，也是消化与吸收营养物质的重要场所。小肠上端续于胃的幽门。下端与盲肠相接，成人小肠全长约5～6m。小肠蟠曲于腹腔中、下部，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。十二指肠是小肠的起始部，长约25cm，位置较为固定，呈“C”型弯曲包绕胰头。十二指肠和空肠交界处形成十二指肠空肠曲，它位于横结肠系膜根

部、第二腰椎左侧，并以十二指肠悬韧带（Treitz ligement）所固定。此韧带是区分十二指肠与空肠的重要标志。空肠与回肠位于横结肠下区，完全由腹膜所包裹，为腹膜内位器官，所以空肠和回肠在腹腔内有高度的活动性。两者之间并无明显分界线，一般在手术时可根据肠管的粗细、厚薄，肠系膜血管弓的多少、大小以及肠管周围脂肪沉积的多少来辨认。空肠肠管较回肠稍宽而厚，肠系膜血管弓也较大而稀，但脂肪沉积不如回肠多。此外，空肠占小肠上段的40％，回肠占小肠下段的60％；或小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。小肠通过扇形的肠系膜自左上向右下附着于腹后壁。小肠系膜由两层腹膜组成，两层之间有血管、神经及淋巴管走行。远端肠系膜含脂肪组织较多，故回肠系膜内的血管网不易看清，但系膜内的血管弓多于空肠系膜内血管弓。手术时可根据上述特点予以区别。

小肠血液供给颇为丰富，空、回肠的血液来自肠系膜上动脉，此动脉发出右结肠动脉、结肠中动脉、回结肠动脉和15～20个小肠动脉支。小肠动脉支均自肠系膜上动脉左侧缘发出，在肠系膜两层之间走行，上部的小肠动脉支主要分布至空肠，称空肠动脉；下部的主要分布至回肠，称回肠动脉。每条空、回肠动脉都先分为二支，与其邻近的肠动脉分支彼此吻合形成第一级动脉弓，弓的分支再相互吻合成二级弓、三级弓、甚至四级弓，最多可达五级弓。一般空腔的上1/4段只见一级弓，越向回肠末瑞，弓的数目越多。由最后一级弓发出直动脉分布到相应之肠段。小肠的静脉与动脉伴行，最后汇入肠系膜上静脉至门静脉，小肠的淋巴先引流至肠系膜根部淋巴结，再到肠系膜上动脉周围淋巴结，最后汇入主动脉腹部的腹腔淋巴结而入乳糜池。

适应症

一、各种原因引起的肠坏死（如绞窄性肠梗阻等）。

二、外伤性或病理性小肠穿孔不宜修补者。

三、小肠及其系膜之良性或恶性肿瘤。

四、先天性肠管畸形或后天病变（如结核等）所形成的肠管极度狭窄。五、一段肠袢内有多发性息肉、憩室存在者。

六、复杂性肠瘘。术前准备

一、胃肠减压。排空胃肠内的积气和潴留的胃内容物，减轻腹胀和毒素的吸收，以免术中恶心、呕吐。

二、术前禁食。

三、术前需作一些必要的血液生化检查（如钾、钠、氯及二氧化碳结合力等测定）、三大常规检查以及血型的测定。

四、补充液体，补充血容量，纠正酸中毒及水电解质平衡失调。麻醉与体位

连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或静脉复合麻醉（多用于危重或极不合作者），体位取仰卧位。手术步骤

一、小肠部分切除端对端吻合术（开放式）（partial resection of small intestine and anastomcsis）

（一）切口：腹壁切口的选择应根据病情而定，一般应位于病变部分附近。若为小肠梗阻而梗阻部位未能确定，则可选择右侧经腹直肌切口（于腹直肌中段），也可采用旁正中切口。切口长约8～12cm。

（二）切开腹壁各层组织：切开皮肤、皮下组织。钳夹、结扎出血点后，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，然后剪开腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔。

（三）进入腹腔后进行腹内探查：找到病变肠管，确定病变性质后，先在切口周围铺好盐水纱布垫，将拟切除之坏死肠袢托出腹腔之外。

（四）确定切除范围：一般在离病变部位的近、远两端之健康肠管各5～l0cm处切断；若为肿瘤，可根据肠系膜淋巴结转移情况而决定，切除范围应略多一些，并包括区域淋巴结的广泛切除，可直至肠系膜根部。

（五）处理肠系膜及其血管：在供应切除段肠系膜主要血管两侧，用止血钳各分开一裂隙，充分显露血管，用两把止血钳夹住，钳间切断血管，两端分别以4号丝线结扎，近侧端应作双重结扎或加贯穿缝扎一次。以同样的方法扇形分离、钳夹，切断，结扎两端边缘血管弓肠系膜（图9－34）。

切除范围 扇形分离切除

图9－34 处理肠系膜

（六）在切断肠管之前必须作好污染手术的隔离措施，上好有钩止血钳（Kocher氏钳）和肠钳。在拟切除肠袢的

两端分别用两把有钩止血钳将肠管斜行夹住，使其与肠管横轴构成45～60º角。对系膜缘肠壁切除较多，可增大吻合口口径。并保证吻合口有充分的血运。用肠钳在距切缘3～5cm处分别夹住肠管的两端，注意不能钳夹过紧、以能阻断肠内容物外流为宜。然后紧贴两端的有钩止血钳外缘切断肠管，去除病变肠袢，吸尽残端内容物，并用碘伏或盐水棉球擦拭干净。

（七）两断端并齐后缝闭三角裸区：将两断端靠拢，与系膜侧和系膜对侧各作一浆肌层缝合，此两缝线分别距肠管口约0.5cm（系膜侧之缝线，要求能封闭肠壁缺乏腹膜覆盖之三角裸区），两侧缝线结扎后留作牵引用（图9－35）。

图9－35

缝牵引线

图9－36 后壁全层间断缝合

（八）吻合肠管：用细丝线全层间断缝合吻合口后壁（图9－36），[或用00号铬制肠线全层连续（或连续毯边）缝合，缝合时应从对系膜侧开始（亦可从吻合口后壁中点开始），每针距肠断端0.2～0.3cm（边距），间距约0.3～0.5cm。缝至系膜侧时，缝针由同侧肠腔内向肠腔外穿出，至此转至吻合口前壁的缝合。前壁缝合采用全层连续内翻缝合（Connell氏缝合）]，间断全层内翻缝