第一篇：浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定

【关键词】道路交通事故，伤残，评定

【中图分类号】13919．4；d922．1

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2004)01—0065—0

2《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002)

将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ

级伤残。对

此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一

种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混

淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角

度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发

育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损

伤的法医学鉴定要点。

一、骺板的发育过程

骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育

成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖

发育的结果。到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最

终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。

骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接

即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角

畸形。

二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型

条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损

伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为

5型(即salter分型法)。[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ

型预后较好，ⅳ 型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前

4型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不

能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一

步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出

质疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部

位．而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力

· 66 ·

往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损

伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。

peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因

此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2 从条款制定的本义出

发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜

在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔

者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定

为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列

为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨

骺及骺板严重损伤”。

三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点

(一)对现行标准的把握

如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面

存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。

笔者以为，salter分型中i～ ⅳ 型属线性骨折，应评定为x级伤

残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切

观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事

人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿

童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨

骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板

未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条

款。对明显超出骨骺愈合年龄(>25岁，有报告桡骨远端骨骺闭

合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟

愈合的，则不能适用条款。

(二)正确诊断骨骺及骺板损伤

1．儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺

愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占

儿童长骨骨折的6％～15％。出于力学原因，长骨干骨折的发生

率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远

比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度

远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～

5倍。⋯ 所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能

性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。

2．x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。

第二篇：儿童骨骺损伤及骺板早闭的诊断与处理(临床儿外杂志)

儿童骨骺损伤及骺板早闭的诊断与处理

陈博昌

上海交通大学附属第六人民医院

200233

骨骺是儿童骨骼最具特点的结构，位于长骨两端，承担骨骼纵向生长的功能。由于其结构、血运以及骨化的特殊性，骨骺也是容易受到损伤的部位，漏诊、误诊和不恰当治疗，都可以导致儿童骨骼的生长障碍。【骨骺及骨骺板】

骨骺位于儿童长骨的两端，出生时为全软骨结构，随年龄生长，不同部位的骨骺相继出现骨化，逐渐形成以松质骨结构为主、一端为关节软骨、另一端为具有生长潜能的骨骺板的特殊结构。（见图一）

（骨）骺板也称生长板（Growth Plate or Physeal Plate or Physis）是骨骺的一部分，位于骨骺二级骨化中心与长骨干骺端之间，为软骨结构，并在生长过程中由原始的球形骺板逐渐变为盘状扁平骺板。

骨骺板的细胞排列整齐规则，自骨骺中心向干骺端过渡。根据骨骺板内软骨细胞成熟度的不同、钙化和功能的不同，骨骺板又可进一步分为四个功能带，分别是：

 静止层或储备层（Reserve/resting zone）：这层细胞与骨骺相连续，由排列散乱并具备低度增殖能力的软骨细胞组成。主要为软骨细胞的后期发育提供细胞分化来源和其他物质储备（脂肪、糖原和蛋白多糖），如果受损将导致生长的停止。

 增殖层（Proliferative zone）：软骨细胞增大、变平，形成排列整齐的柱状。增殖层细胞产生必要的基质并通过主动的细胞分裂引发骨骼产生纵向生长。 肥大细胞层（Hypertrophic zone）：可进一步分为成熟、退化和临时钙化层。细胞不断地增大，大量钙质在线粒体中堆积，引发细胞退化并最终凋亡。细胞接近凋亡时，钙质从基质囊泡中释放，以钙盐的形式在基质内形成渗透。这层中没有主动的生长，细胞柱以各种不同的成熟度深入到干骺端。这是骨骺板中强度最弱的一层也是最易造成骨折和发生改变的部位。

 软骨内成骨层（Enchondral ossification zone）：该层细胞与肥大细胞层分界模糊。随着肥大细胞的退化和凋亡，软骨内成骨层即已开始。基质的钙化是干骺端血管长入、软骨细胞凋亡和沿着钙化的软骨基质形成骨的必要条件。与软骨内成骨层相连的是长骨的干骺端。由初级和次级松质骨层所组成。初级松质骨经钙化后形成编织样骨，后者再经塑形形成次级松质骨。干骺端营养血管从次级松质骨内长入，在初级松质骨中形成封闭的毛细血管循环。【骨骺的血液循环】

骨骺有两种血供方式提供营养。一种是血管经附着在骨骺上的软组织直接进入骨骺。骨骺分离时，一般不受损伤。另一种在关节软骨表面，血管通过紧贴骨骺板边缘的关节软骨进入骨骺，一旦骨骺分离，血管常遭破坏，引起骨骺和骨骺板血供障碍。

骨骺板的血液供应也有两种模式，一种由骨骺动脉的分支穿过骺板进入增殖细胞层。此血管受损，可以直接影响骨骺板增殖层的细胞增殖能力。另一组血供来源于干骺端动脉，其终末支进入骺板的软骨内骨化层，可以促进钙质的沉淀，协助软骨内成骨过程的完成。此组血管虽然也容易在损伤时发生断裂，但其血供主要影响骨骺板的钙化过程，尤其是临时钙化后向原始松质骨形成的过程。但干骺端侧支血管的代偿能力，可以帮助缺血的钙化带完成松质骨的形成，一般不会影响到骨骺板的生长能力。（见图二）在骨骺板的外围，有两样结构：Ranvier区和软骨膜环（LaCroix环）。Ranvier区是一个由楔形细胞层组成并与骨骺外缘相连的环状结构，它主要向骨骺板的外周提供软骨细胞，使得骨骺的横径及骨骺板的宽度增大，Langenskiold提出这些细胞源自于静止层然后漂移至Ranvier区。软骨膜环是一个致密的围绕着骨骺板的纤维环状结构，主要为骨骺与干骺端间的稳定提供保护，其稳定性在病理情况下（如股骨头骨骺滑脱）可能丢失。【骨骺骨折及分类】

由于儿童期关节周围韧带的强度大于骨骼的强度，加上骨骺结构上的特殊性，骨骺成为儿童较易受损的部位。而骨骺损伤中又多数伴有骨骺板的损伤，成为儿童期四肢骨折处理的特殊点。骨骺损伤时，一般认为其骨折线主要通过肥大细胞层的临时钙化带，但也可根据不同的外在负荷，贯穿各个不同的细胞层。如：压缩性负荷，损伤主要集中在肥大细胞为主的临时钙化带；剪应力可以导致肥大细胞层的破裂；而张应力损伤往往造成增殖细胞层的损害。

骨骺骨折的分类很多，广为接受和最为常用的是Salter-Harris分类，SH分类将骨骺骨折分为五型。分别为：

SH-I型：骨骺滑脱。典型的这型骨折，骨折线从肥大细胞层通过，并将骨骺和干骺端分离。由于骨骺滑脱时没有涉及到骨质，如果没有移位，在X线摄片中很难发现，仅能发现轻、中度的软组织肿胀。但在骨折愈合后，有时可以在X线摄片中看到骨骺板的增宽或在沿骨骺边缘有新骨形成的迹象。

SH-II型：骨骺板-干骺端骨折。骨折线部分通过骨骺板并涉及到不同大小的干骺端三角形骨块，是骨骺骨折中最为常见的类型，约占3/4。由于带有三角形骨块的一侧骨膜是完整的，常可被利用以维持骨折复位后的稳定。

SH-III型：骨骺骨折。这型骨折部分损伤骨骺板并且向骨骺延伸进入关节，同时包含了骨骺板的损伤和关节面的断裂，具有破坏关节面平整的危险。

SH-IV型：骨骺-干骺端骨折。这型骨折起自干骺端，骨折线呈纵向直接通过骨骺板和骨骺，进入关节。此型骨折的预后与损伤时的能量大小有直接的关系。

SH-V型：骨骺挤压伤。这是一型很难在损伤当时做出明确诊断类型的骨折，主要由骨骺板受到挤压或塌陷而引起，在原始的X线摄片上可能一无发现，但它可能伴有骨干的骨折。损伤后，出现骨骼生长障碍的几率很高，必须引起重视，及时向家属说明情况。

近期，有关SH-VI型骨骺骨折开始较多地见诸文献，这是一类在SH原始分型中未被涵盖的损伤，主要指骨骺板外围Ranvier区或软骨膜环受损。常见于踝部和股骨髁部的韧带损伤，由于其损伤了软骨膜和进入骨骺的血管，常可造成损伤后的肢体成角畸形。

Salter-Harris骨骺骨折分型I – V型。（见图三）

1994年，Peterson提出了基于流行病学调查的7型骨骺骨折分类方法。与Salter-Harris分类不同，Peterson不认为SH-V型骨骺骨折的存在，却提出了干骺端骨折可能损伤骨骺的特殊类型，Peterson I型骨骺骨折。指干骺端发生骨折时可因应力传导影响到骨骺产生骨骺损伤。这一现象在临床实践中时有出现，已经越来越引起关注。（见图四）

【骨骺损伤的特点及临床表现】

文献报道，儿童长骨骨折有约有30%涉及到骨骺和骨骺板。而其中，桡骨远端的发病率最高，达44%；其次是肱骨远端，约13%；再下就是腓骨远端、胫骨远端、尺骨远端、肱骨近端、胫骨近端和腓骨近端。骨骺损伤好发于青春期男性，与这个年龄段男性好动有密切关系。临床上，骨骺骨折的病例多数伴有外伤史，主诉关节部位肿胀、疼痛和关节活动功能障碍。受损侧关节的韧带松弛试验阳性，这是因为儿童的骨骺板强度远不如韧带和关节囊，当暴力尚不能使韧带和关节囊出现损伤时，骨骺板可能已经在暴力下超出了耐受限度，产生了骨折。损伤轻微的病例，可能仅表现为不能负重，局部的肿胀和疼痛都不明显。关节松弛试验可疑或阳性的儿童，应特别引起警惕，除了极少数真正的韧带断裂，多数可能是骨骺损伤，特别是骨骺分离的表现。如果伤情很重，肢体也可出现明显的肿胀和畸形。由于骨骺板和软骨性骨骺在X线摄片时不显影，临床检查往往是诊断骨骺骨折的重要依据之一。

急性的骨骺板损伤由于软骨的特性和骨骺板的不规则形态，很难通过X线摄片得到清晰的显示。X线摄片可仅有骨骺板增宽表现，为辨别可能的隐匿性骨折，有时需要拍摄健侧来做对比。对于肘关节或膝关节的病例，有时需要在张力位或压力位下拍摄X片，来观察是否存在骨骺和干骺端的分离。

CT检查对诊断骨骺是否损伤作用较大，也被用来确定骨骺和干骺端之间的骨折以及骨折块的方向和粉碎程度。

核磁共振（MRI）是最准确地评价急性骨骺骨折的手段，特别是轻症病例的最早10天。还可以早于X线摄片显示骨骺阻滞线和贯穿骨骺的骨桥畸形。【治疗】

骨骺骨折通常可以采用非手术治疗。损伤的严重性、解剖位置、骨折分类、病患的年龄和骨骺板的生长潜力都是影响治疗决定的重要因素。一般而言，多数SH-I型和II型骨折可以通过闭合复位和石膏固定进行治疗，并在复位后5-7天复查以评估复位骨折的维持情况。

为避免骨骺损伤加重，尤其是干骺端骨块对骨骺板的刺伤，出现医源性的骨骺损伤，采用牵引或手法整复治疗骨骺骨折时需要特别小心。为追求复位满意而反复整复可能会损伤骨骺板中的增殖细胞，导致治疗后出现生长障碍，整复时应将治疗重点放在牵引而非对骨块进行过度的推挤。

年龄是帮助估计损伤预后的重要因素。年龄越小，预期的临床结果就可能越好。部分骨骺骨折后，由于复位延迟或骨骺的部分的阻滞，出现成角畸形在所难免。其中与关节运动面一致的伸屈畸形，视病患年龄和畸形程度，有些可能得到部分自我矫正。

严重的骨骺骨折、复位后无法稳定的骨骺骨折、骨折端有软组织嵌入又无法回纳的骨骺骨折，以及进入关节、影响关节面平整的骨骺骨折（SH-III型和IV型），通常需要手术治疗和内固定。手术治疗时应充分注意保护骨骺的血管，尽可能做到解剖复位。内固定可以采用空心螺钉或光滑的克氏针。空心螺钉应尽可能采取平行骨骺板的方向进行固定，禁忌对骨骺板的直接穿透。如果确实需要贯穿骨骺以获得稳定，一般建议使用直径不大于2毫米的光滑克氏针，采用斜向穿引的方法进行骨折固定。（见图五）

操作上，除了采用光滑克氏针（直径不大于2毫米），还应特别注重对于复位骨块的临时固定，减少因骨块固定不稳导致钢针穿引失败。力争以最少的穿引取得复位骨块稳定的效果，避免钢针反复穿透骨骺造成的损害。同时，所有的内固定器械必须充分考虑去除时的方便，避免在去除时损伤骨骺。

【并发症及治疗原则】

骨骺作为长骨纵向生长的策源地，其损伤后的并发症主要有生长加速和生长阻滞。

生长加速。不常见，主要发生在损伤后的最初6-18月中。骨骺骨折的恢复过程可以促使血管增生，内植入物和固定器械也可能刺激纵向的生长。生长加速很少出现明显的临床表现，但需要在随访过程中引起注意，青少年出现生长加速可以采用骨骺阻滞术进行治疗，但如果长度差距大于6厘米，就需要考虑进行肢体延长或短缩手术以平衡肢体的长度。

生长阻滞。完全或部分性的生长阻滞可能引发进行性的肢体长度失称。完全性的生长阻滞非常少见，畸形取决于骨骺损伤时骨骼残余的生长潜能。年龄越小，生长畸形就越严重。

部分生长阻滞最为常见，主要表现为损伤的骨骺形成骨桥。骨桥又可以根据其发生在骨骺的部位，分为周围型（Type A）、中央型（Type B）和线型（Type C）三种（见图六）。其中中央型主要引起肢体短缩，周围型主要产生成角畸形，而线型则可同时出现肢体的短缩和成角畸形。骨桥分类的意义不仅有助于手术暴露的选择，也有助于对畸形类型的判断。

部分生长阻滞是因为骨桥的形成而产生。骨桥可以穿越骨骺板直接连接干骺端和骨骺，形成该部分的生长停滞。骨桥具有抑制骨生长的作用，而骨桥的大小和部位决定了其临床的畸形程度。如：股骨远端内侧骨骺形成骨桥，其正常的外侧骨骺将继续生长，导致内翻畸形的发生。同样，中央型骨桥可以产生典型的“帐篷样”畸形。

骨桥切除术是针对部分生长阻滞的主要治疗方法，自50年代Kay和Font开创了骨桥切除术后，经过60和70年代的普及，已经成为该类畸形的标准疗法。初始，多数学者都觉得只要切除了骨桥，生长阻滞就可以得到恢复。但后来的研究，却发现骨桥切除治疗后的结果并不都像预料的那样令人满意。

骨桥切除术是专门针对骨骺损伤后出现生长阻滞而设计的一种治疗方法，是否有助于克服生长阻滞则主要取决于骨桥的面积和患者的年龄。经验表明，如果骨桥面积大于骨骺平面面积的50%，尽管采取了骨桥切除，恢复生长的结果仍然很差；骨桥越小，治疗的效果就越好。年龄是决定骨桥切除术疗效的另一个重要因素，采用这种疗法，需要患者尚存两年及以上的生长潜力，否则效果不佳。另外，治疗最好在骨桥形成初期施行，超过两年以上的骨桥治疗效果较差。创伤引起的骨桥，切除后的效果优于感染和放射线引起的骨骺损伤。因此，适用于骨桥切除术进行治疗的理想病例应该为：年龄小、范围小、创伤引起、病变早期并呈中央型或线型分布的骨桥。

早期诊断骨骺板阻滞非常重要。因为骨桥切除术宜在骨桥形成的早期施行，一旦出现明显的硬化骨桥和生长阻滞的继发病变，很难获得治疗后的完全恢复。通常，在X线摄片中，早期的阻滞可以表现出骨骺板变窄、局部骨密度增高和Harris线的消失。CT检查对于中央型的病变帮助较大，采用非常薄的断层切面，可以发现穿越骨骺板的骨桥范围。随着设备的进步，矢状位、冠状位的CT扫描和三维成像，提供了更多骨桥部位和面积的信息。MRI检查在发现早期骨骺板变化上最为敏感，可以在受损骨骺出现骨化前发生影像学上的改变，也可用于跟踪骨骺损伤后生长抑制线的发展，但尚未形成统一的诊断标准。

中央型或线型骨桥，经切除后可能恢复损伤两侧骨骺板的平衡生长，但周围型的骨桥，即便成功地进行了切除，由于切除后该区域缺乏活跃的骨骺细胞，生长的不对称情况将依然存在，其治疗效果差于其他两型骨桥。骨桥切除后仍有可能复发。理论上，只要患者仍有两年以上的生长潜力和骨桥小于50%，可以再次或重复施行骨桥切除手术。

除了骨桥切除，骨骺板牵开术对于大龄患者也是一种可供选择的治疗方法，它采用外固定支架对骨骺进行直接的牵开，在一次治疗中同时解决肢体的成角和短缩畸形。

骨骺损伤后还可能出现关节的功能障碍，尤其是导致关节面连续性中断的骨骺骨折（如SH-III型和SH-IV型）。这些损伤如果没有得到合适的治疗和解剖对位，可以导致关节的早期退化性病变。中央型生长阻滞可以促使骨骺板出现隆起现象，并最终引发关节面的畸形。

【参考文献】

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第三篇：法医学损伤的鉴定

关 于 法 医 学 损 伤 鉴 定 的 相 关 问 题

关于法医学损伤鉴定的相关问题

法医学损伤鉴定是指应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及其生物源物质等进行检验并作出判断的过程。包括法医学病理鉴定和临床鉴定。

一、法医病理鉴定俗称尸体鉴定是指运用法医病理学的理论和技术，通过尸体外表检查、尸体解剖检验、组织切片观察、毒物分析和书证审查等，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定或推断。尸体检验要求做到：详细检查死者的衣着情况，尸体的外表现象以及伤痕的形状、大小和位置；根据需要，捺印十指指纹和掌纹，提取血、尿、胃内容等；对无名尸体的相貌特征，生理、病理特征，以及衣着、携带物品和尸体包装物的特征，进行细致检查，详细记载，并一律捺印十指指纹和掌纹。

病理鉴定中包括死亡原因鉴定、死亡方式鉴定、死亡时间推断、致伤（死）物认定、生前伤与死后伤鉴别等。

（一）、是确定死亡原因，死亡原因分为根本死因、直接死因、中介死因、辅助死因等等。主要在于确定自然死亡（病死或老死）还是非自然死亡（暴力死亡），在同时存在损伤与疾病时，要分析损伤、疾病与死亡的关系，对于存在几种致命性损伤，应确定主要死因，以便澄清谁应负主要致死责任。常见的死因有感染、出血、栓塞、全身衰竭、中毒等

（二）、是判定致死方式，致死方式是指暴力性死亡所采用的致死方式。确定了暴力死亡方式往往又是决定是否立案的主要依据。因此，如确定为暴力性死亡的尸体，就必须进一步确定其死亡方式。如暴力由他人所加导致死亡是他杀；暴力自己所加致于自己身亡称自杀；暴力来自自然灾害、意外事故、非人为故意因素导致的死亡是意外致死。若经详细的调查和尸体解剖均无法判明，则列入死亡方式不明。判断死亡方式至关重要，一旦误判他杀或其他各种死亡方式，轻则引起纠纷，重则导致错案。所以法医在确定死亡方式时要慎之又慎。判断死亡方式不是单靠法医病理学工作者单独能解决的，有时通过法医病理学检验能确定死亡方式，有时则不能。往往在实际工作中许多案件在判断死亡方式除法医参加外，还需侦察人员的合作，根据对现场资料和案情调查所得材料综合分析，才能做出准确的结论。

（三）、是推断死亡时间，是指人死后到尸体检验的时间，推定死亡时间有助于侦查范围的确定，主要根据尸体现象所见和对生物化学变化的检测，结合当时当地的气象条件进行综合判断。推断死亡时间可以从多个方面进行推断，如尸体本身现象推断死亡时间、尸体胃肠道食物推断死亡时间、从死后化学变化推断死亡时间等,从本身推断是指当人死亡之后，尸体本身会呈现出一定的现象，医学上将这些现象划分为早期尸体现象和晚期尸体现象。不同时期尸体现象可以用来推定死者死亡时间。根据尸体胃肠道食物推断死亡时间，是指根据尸体胃肠道食物推断死亡时间根据尸体胃肠道食物推断死亡时间根据尸体胃肠道食物推断死亡时间种推断时间的方法与饮食习惯、消化力强弱、死后胃肠道有消化和蠕动功能、食物的性质等有密切关系。如肉类或是油腻食物，因其不易消化，其进入食道到死亡的经过时间应推迟１－２小时。根据死后化学变化推断死亡时间中 有①根据眼球玻璃体钾离子浓度进行，人死后视网膜细胞自溶，原存在细胞之内的钾离子，逐渐进入玻璃体内。② 根据脑髓液推断根据脑髓液推断根据脑髓液推断根据脑髓液推断③根据血液变化推断④根据组织学变化推断，某些器官如肝、心、骨骼肌等，在死后资质细胞的形态改变与自我时间关联方面有一定的规律性。如肝脏，死后６小时出现血管的扩张溶血，12小时血细胞渗出等。

（四）、是认定致死伤物体，主要是根据损伤的形态、大小、程度及其他性质，如损伤内的附着物来推定的，或对咬痕、扼痕、捆绑痕、注射针孔以及各种工具打击痕迹等的性质、形成方式和方法来判断。比如在机械性损伤中，致伤物 挫伤分为钝器、锐器和火器。我们可以从损伤的基本形态，结合其他经验和线索。来判断所使用的致伤物，通过观察其表面的擦伤、通过仪器所接差的挫伤，创，几骨、关节损伤等。当然 要结合案情、现场勘查、损伤形态学改变，还需结合衣着与其损伤的检验和验证，以及致伤物的提取和验定等相结合进行综合性判断得出较可靠的结论。

（五）、是鉴别生前伤与死后伤，即推断死者损伤是生前造成的还是死后形成的，以及生前损伤后经过的时间。在鉴定中，还可通过骨骼、牙、毛发的检验推定死者的性别、身高、年龄、血型等。

二、法医临床鉴定，又称活体损伤鉴定。是指运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。来确定被害人、犯罪嫌疑人的某些特征、伤害情况或者生理状态，可以通过对人身进行检查。临床鉴定的主要内容包括：人身损伤程度鉴定、损伤与疾病关系评定、道路交通事故受伤人员伤残程度评定、职工工伤与职业病致残程度评定、劳动能力评定、活体年龄鉴定、性功能鉴定、诈病（伤）及造作病（伤）鉴定、致伤物和致伤方式推断等。

（一）、是损伤程度的鉴定。这是活体检查中最常见的内容，确定损伤的性质与程度、推定致伤物体与作用方式、估价损伤的预后及可能发生的后遗症。其中的损伤程度鉴定直接关系到定罪与量刑，民事赔偿和治安行政处罚。根据损伤的严重程度分为重伤、轻伤和轻微伤。

（二）、是伤残程度与劳动能力鉴定。鉴定时须参考与残疾程度鉴定有关的法规，主要有道路交通事故伤残十级分类法，职业伤与职业病致残程度鉴定标准，人身保险伤残程度分类表等。

（三）、是性问题鉴定，检验是否被强奸，有无性病传染，有无妊娠分娩，是否堕胎，确定性功能状态。

（四）、是疾病的诊察确定现有疾病与损伤的因果关系。疾病是否由损伤所引起，或原有疾病因损伤而加重、恶化。

（五）、是诈病（伤）及造作病（伤）鉴定，诈病是身体健康的人为了达到个人目的伪装有病，如伪装肢体瘫痪或伪装精神病，造作病是故意毁损自己或授意别人毁损自己造成的损伤或疾病。活体损伤鉴定，主要是根据伤病的具体情况选择应用相应的临床医学诊断方法，如采用视觉、听觉脑干诱发电位、ct、核磁共振、pet等检查方法，但应当注意的是在法医学鉴定中被检查者出于各自的动机，有可能夸大病情或伤情，也有可能隐匿病情或伤情，所以，要以客观检查为主，探讨各种症状，对被检查者的陈述和症状进行审查，才能保证鉴定的客观、公正。

随着社会的不断进步，法医学研究者和从业人员的不断增加。目前关于法医学的研究及实践都取得了非常大的突破，法医学在各个自然学科和民事刑事纠纷案件中发挥了日益重大的作用。法医学的损伤鉴定及相关问题必将更加理论化和系统化，将会细致性将关键问题展现在我们面前，需要我们继续努力。当然，我也相信，在我们的不断努力下，法医学必将取得更大的发展。

第四篇：医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

——附1例国动脉损伤漏诊致截肢的案件鉴定

【关键词】医疗因素：漏诊；医疗事故

【中图分类号】d919

4【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0011-0

2近年来，医疗机构因对损伤的抢救、治疗等医疗

活动存在缺陷而被

诉诸法律的案件呈大幅增长态势

由于医疗因素的介人，对其原始损伤及结局的认定往

往存在一定的困难，如何评判该因素对损伤结局的影

响及程度，是司法鉴定必须解决的问题。本文从一生

效判决的案例人手，就损伤、医疗因素、结局三者的认

定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进

行分析、探讨。

案情

魏某，女，1974年7月生，个体工商户。2003年9

月30日乘坐张某驾驶的微型面包车，因交通事故受

伤。魏某当即被送往某市人民医院(以下简称“市医

院”)抢救，诊断为：左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神

经损伤、左股骨干骨折、左胫骨平台骨折，即行左股骨

钢板螺钉内固定术，术后十余小时(2003年1o月

1日)经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院

治疗。该医院人院查见：左下肢局部皮肤呈暗红色，无

发黑坏死，左下肢皮肤温度低，触觉减退，痛觉丧失，左足背动脉及左胫后动脉搏动未触及，左足末梢血运

欠佳，针刺趾末端有渗血，渗血不活跃。保守治疗8日

后．因左小腿中下段逐渐坏死，动脉造影证实国动脉

损伤．即行左股骨髁上截肢术，术中见“国动脉完全断

裂”。

鉴定情况

2003年l1月．某市公安局根据gb18667-200

2标准4．5．1o-b)规定评定魏某为五级伤残。

诉讼过程中，张某向法院申请对市医院、解放军

某医院在魏某的治疗过程中有无过错，是否构成医疗

事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起

应为医患双方．而张某主体不符且解放军某医院不属

本地管辖，不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请

对魏某截肢的原因、转院对治疗是否存在影响等进行

法医学鉴定

某市中级人民法院根据案件的具体需要，从市医

学会专家库中抽取5名专家参与鉴定，结论为魏某截

肢的主要原因为其高能量创伤，而国动脉损伤的漏诊

只是市医院治疗中的一定缺陷，即使当时修复血管，亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响

案件处理情况

某市公安局交警大队认定：张某负此次事故的全

部责任，魏某不负此事故责任。因调解无效，2003年

11月，某市公安局出具调解终结书

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身损害赔偿诉讼，一审判决张某向魏某赔偿

医疗费、残疾赔偿费等8项费用共计人民币35万余

元。张某不服，上诉至上一级人民法院，称魏某左下肢

截肢与转院以及市医院、解放军某医院在魏某的治疗

过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。

二审法院认为，市医院虽存在一定的过失．但对

最终结局影响较小，因此二审法院对张某的上诉理由

未予采纳，做出了维持一审判决、驳回上诉的判决。

讨论

一、动脉损伤概述

国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突

起，与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内，位置比

较固定，因此，膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道，四肢主要动脉伤中．国动脉伤占22．3％。国动脉侧支循

环并不丰富，损伤后代偿能力差，易发生组织坏死并

导致截肢。因此，对于股骨下段、膝部损伤的患者，必

须对该处的血管、神经进行探查，以防漏诊漏治。生理

学实验表明．血运不良者一般12小时就会出现肌肉

坏死。

二、市医院、解放军某医院的过失所在魏某为左下肢多发性骨折．市医院人院后行左股

骨骨折切开复位内固定术，仅仅对骨折进行了处理，【作者简介l 邓戎(1979一)，男，汉族，安徽省当涂人，医学学士，法医；主要从事法医临床检案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr@jsmail．corn．cn。

(下转第92页)

· 92 ·

诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即

出现喘

大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达

附近医院，抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表

面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺

切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm xcm x 20 cm，子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可

见一出血灶，左侧大小为7 cm x 5 cm，向肌层延伸，厚

度为1 cm，右侧大小为5 cm x 5 cm。子宫壁未见破裂

穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊

膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大

小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经

细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血

管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空

虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞

噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管

粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。

阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化

物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各

级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓

塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫血状；脑、心脏、脾、肾

等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出血。

分析说明

本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产

前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明

确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水

平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘

密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产

素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级

以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量

过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0．5％ 为

宜(相当于5％葡萄糖500 m1+催产素2．5 u)

1、滴速过

快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓

塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死

亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93页)

忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术

证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而

胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市

医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死的可能。

基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难

以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因

此．对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作

动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医

院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观

察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医

院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。

三、医疗过失与截肢之间的关系

临床医学报道，国动脉损伤后即使进行血管吻

合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超

过50％。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并

不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损

伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。

四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体

《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人

协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事

故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”

由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者

或其近亲属。

在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又

不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故

技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存

在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医

学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。

对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存

在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致

比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承

担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，法院应明确告知另行起诉。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)

第五篇：法医学损伤检验规范

SJB

司法部司法鉴定中心技术规范

SJB-C-2-2003 法医学人体损伤检验规范

Guideline of Examination for Personal Injuryin C1 inical

Forensic Medicine

2003一11--28批准

2003—12—1实施

司法部司法鉴定中心发布

《法医学人体损伤检验规范》编制说明

l-本规范对法医学人体损伤检验的内容和方法，以及应注意的事项进行了具体的规

定，旨在保证人体损伤检验的全面性和系统性，记录的完整性和准确性。确保委托机关或单

位在审查鉴定结论时，以及对鉴定结论出现异议并要求复核鉴定时，能够全面了解损伤事实。

2． 本规范所涉及的人体损伤检验的内容依据现行人体损伤鉴定标准和全国医药院校

统编教材《临床法医学》(第二版)。并按人体解剖部位，头、颈、胸、腹、会阴、脊柱、四 肢等依次编排。

3． 本规范对损伤检验结果的记录方法依据现行人体损伤鉴定标准具体要求，以及全

国医药院校统编教材《临床法医学》第二版等法医学或临床医学常用的记录方法和表述方法。

4． 本规范起草人：朱广友 范利华 程亦斌 夏文涛 陆晓 董大安 刘瑞珏 沈彦 李孝鹏

法医学人体损伤检验规范

Guideline of Examina．tion for Personal Injury in C1inica．1 FOrensic Medicine

1范围

本规范规定了法医学人体损伤检验的内容、步骤和方法。

本规范适用于各级公安、检察、法院、司法、医学院校及面向社会服务的司法鉴定机构 进行人体损伤检验。2总则 2．1 目的

本规范的制定使法医学人体损伤检验有一个统一的方法和步骤，为可能出现的重新鉴定

或复核鉴定及学术交流奠定基础。2．2要求

2．2．1l对被鉴定人的人身检验应由两名以上法医学鉴定人同时进行。2．2．2对体表损伤，肢体畸形、缺失或者功能障碍应当尽量拍摄局

问题的鉴定，应由具备相应专业知识和经验的鉴定人接待，对于符合鉴定条件的由鉴定人直接受理，对于不符合鉴定条件的，应向委托人说明理由。

4.1.4 鉴定人认为案件疑难、复杂，自己的知识和经验难以胜任鉴定工作的，应及时向研究室主任或副主任提出，由主任或副主任指派其他鉴定人负责接待与受理。

4.1.5 受理案件时原则上应与委托方签订《司法部司法鉴定中心－法医、司法精神病鉴定委托合同》（以下简称《鉴定委托合同》），函件委托鉴定，签订该合同有困难时，应由委托方提供鉴定委托书。4.2 合同评审

4.2.1 对于鉴定/检验能力表范围内的常规、固定的鉴定/检验委托要求，由具有第一鉴定人资格的鉴定人进行合同评审，并在《鉴定委托合同》备注栏内注明属于鉴定/检验能力范围内的项目，签名认可。4.2.2 对于鉴定/检验能力表范围内第一次评审的或特殊的或能力表范围外一般的鉴定/检验委托要求，由专业技术负责人组织合同评审，填写《合同评审记录表》或在《鉴定委托合同》备注栏内说明，并签名认可。

4.2.3 对于鉴定/检验能力表范围内/外重要的、复杂的鉴定/检验委托要求，由技术负责人组织有关职能部门和相关人员进行合同评审，并保存较全面完整的记录。

4.3 损伤检验 4.3.1 发育与营养

4.3.1.1 发育状况：包括被检者性别、年龄、身长、体重、智力等综

（光滑，不一定伴有擦伤、挫伤，出血较多）、创壁（平滑，两创壁之间无组织间桥）、创角（多为尖锐）、创腔（较深）、创底（较光滑）、创腔内有无毛发、砖石碎片和粉尘等异物。是否伴有血管及神经损伤，有无活动性出血等。并测量创口的长度、宽度和深度等。

4.3.2.5 头皮血肿：应区分皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。同时应注意指压血肿部位时有无凹陷、波动感。如有血肿，应准确记录其位臵、形状、面积大小等。

4.3.2.6 头皮撕脱伤：应检查头皮撕脱的范围，包括撕脱的大小、深度。创缘头皮与皮下组织是否相连，有无血管及神经损伤，有无活动性出血等。

4.3.2.7 皮肤痕迹检查

4.3.2.7.1 浅表瘢痕：应检查痕迹是否浅表，外观是否粗糙，局部是否平坦，质地是否柔软。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。

4.3.2.7.2 增殖瘢痕：应测量瘢痕的长度、高度，检查瘢痕的质地（较硬或较软）。瘢痕与皮下组织有无粘连，有无色素沉着和功能障碍等。4.3.2.7.3 瘢痕疙瘩：应仔细检查并辨认，瘢痕增生是否超过原来的创面，并向正常组织扩展，边缘是否明显隆起等。瘢痕与皮下组织粘连，有无色素沉着和功能障碍等。

4.3.2.7.4 萎缩瘢痕：应仔细检查并辨认，瘢痕组织是否薄而平坦，瘢痕与深部组织粘连紧密而无活动。

4.3.2.7.5 凹陷瘢痕：应检查瘢痕表面是否低于正常皮肤，并估计低凹的程度。有无色素沉着。如有凹陷瘢痕，应记录其位臵、形状、面积大小，是否影响邻近组织器官功能。

发生的部位。如发生在躯干部，虽然面积较大，但不致产生严重的功能障碍，但如果关节部位产生大面积增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能。时间长久后可引起关节僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可使容貌 毁损。

3．瘢痕疙瘩瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤扩张，边缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其外观呈肉红色或紫红色、软骨样硬，弹性和血液循环差。边缘部位有时可见瘢痕组织条索向邻近健康组织内伸入。增殖性瘢痕在外形上有时和瘢痕疙瘩相似，其主要区分点就在于增殖性瘢痕不向邻近健康组织生长。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，形成的瘢痕组织大于原创口的面积。瘢痕疙瘩好发于颈部、耳、胸、肩及上臂等处，与个体的特异性体质有关，这种人常称为瘢痕疙瘩体质。当他们身体任何部位受伤，无论损伤轻重，在创口愈合时皆易发生瘢痕疙瘩。另外，有人观察到瘢痕疙瘩生长与内分泌有关，在10～20岁最易发生。

4．萎缩性瘢痕 当皮肤大面积损伤，全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂肪层的创面，未

经植皮，经过较长时间愈合者，常形成萎缩性瘢痕。常见于大面积的Ⅲ。度烧伤、撕脱伤、头

皮及颅骨的严重电击伤、肢体长期慢性溃疡等。萎缩性瘢痕组织很薄，表面平坦、局部供血

差。表皮层、基底层有大量胶原纤维增生并与深部组织黏连紧密，故此种瘢痕硬而不活动，且

表面易发生磨损溃破，形成经久不愈的溃疡。萎缩性瘢痕与深部肌肉、切反映原有砍创的特征。且常形成增殖性瘢痕。

6．火器创瘢痕贯通性枪创的射入口和射创管有组织缺损，特别是当穿破骨组织射出后射出口组织缺损较多，致枪弹创的射入口和射出口出现明显的局部凹陷，瘢痕位于凹陷的中央。枪弹创的瘢痕多数为类圆形，而弹片创瘢痕的形态及大小很不一致。

7.烧伤瘢痕高温烧伤瘢痕的特点是皮肤损伤面积较大，形态不规则，局部烧伤多位于体表无遮盖区。浅Ⅱ。烧伤愈合后多形成浅表性瘢痕；深Ⅱ。及Ⅲ。烧伤多形成增殖性瘢痕。其对机体的影响及不良后果的程度，取决于烧伤的部位、范围和深度。高温液体及化学性烧伤瘢痕的形态可以各种各样。在强酸强碱泼洒面部所致的案例，瘢痕可反映出点状分布和液体流注的特征。

三、瘢痕组织形成时间的推断

瘢痕组织的形成过程，是从肉芽组织纤维化开始，以增生的纤维结缔组织玻璃样变告终这是非常缓慢的渐进性的病理过程，两个过程之间并无明确的分界。瘢痕形成的速度受年龄、体质、局部血液循环状态、有无继发感染等因素影响，因此只能根据瘢痕形成的两个过程的特征区分出早期瘢痕和晚期瘢痕。早期瘢痕的基本结构是新生的纤维结缔组织，细胞成分丰富，并有较多的毛细血管，充血明显，因而质地较硬呈红色或紫红色。随着瘢痕的老化，血管数目逐渐减少，基本结构是胶原纤维并呈高度融合肿胀和玻璃样变，细胞和血管成分显著减少，呈灰白色、质地较软。对瘢痕组织形成时间的推断目前临床法医工作者主要使用下列三种方法：

1．肉眼观察2～4周的瘢痕呈淡玫瑰色，以后呈红色，并可伴紫红色，瘢痕肿胀，质地较软，表面较平。l～2月的瘢痕呈红色充血外

0

1年以上瘢痕：背景呈灰白色至淡棕色，有时色调不均匀，血管数目极少，血管无走向中央区的特征，呈巢状或走向瘢痕外周部分。4.3.3 颅脑检查 4.3.3.1 一般检查

4.3.3.1.1 头部检查：⑴注意面部皮肤有无损伤及损伤的部位和范围；有无头皮血肿或耳后皮下出血。必要时剃去头发。检查颅骨有无骨折，如为开放伤，则创口有无脑组织碎屑、血液或脑脊液溢出。⑵检查眼、耳、鼻、喉各器官。眼球有无斜视、突出及血管杂音，有无口角歪斜，有无脑脊液耳漏或/和鼻漏。

4.3.3.1.2 意识情况：观察伤者有无意识障碍，可用问话、针刺或捻捏肢体皮肤或压迫眶上神经来测知昏迷深度和观察有无面瘫或肢体瘫痪。意识障碍由浅到深分为五级：⑴清醒。能正确回答问题，能做各种随意动作，对周围情况都能了解，大小便能自理或叫人帮助。⑵朦胧。意识未完全丧失，处于睡眠状态，呼之能醒，随又入睡，可回答简单问题，但不一定正确。能按嘱咐做一些简单的动作。有时不能合作，对周围事物不了解，表情迟钝、淡漠；有时轻微烦躁，对各种刺激有反应，有时尿床。⑶浅昏迷。呼之偶能答应，但不能回答问题，偶有目的性动作如搔痒、擦眼、盖被，对痛刺激有保护性反应。大小便不能自理。若无瘫痪，深浅反射仍可存留。⑷昏迷。意识完全丧失，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。对痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。如无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反应可正常。角膜反射存在，有尿失禁。腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝。⑸深昏迷。对一切刺激无反应。角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽

使膝关节被动伸展（。正常人大腿与小腿可成角大于135°。如伸展小腿与大腿夹角小于135°，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。

克尼格征检查方法示意图

（二）布鲁斯基(Brudzinski)征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性。

布鲁斯基征检查方法示意图

二、临床意义

脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的病理反射。临床上可见于脑膜炎、或蛛网膜下腔出血时。

4.3.3.2 颅神经检查

4.3.3.2.1 嗅神经：用芳香性物资，如酒精、烟草或者牙膏等。检查时先请伤者闭目，按紧或填塞一侧鼻孔，仔细嗅闻，说出有无气味和什么气味；一侧检查后再检查另一侧。颅前窝骨折可损伤嗅丝、嗅球、嗅束及嗅三角而造成嗅觉障碍。

4.3.3.2.2 视神经：应检查⑴视力；⑵视野；⑶眼底。（《法医眼损伤检验规程》）。

4.3.3.2.3 动眼神经：应检查⑴眼裂。提上睑肌麻痹，眼裂变小，次为动眼神经损伤。⑵眼球运动。眼向下外斜，眼睑下垂或眼球向上或下斜，伤者可出现复视。⑶瞳孔有无扩大，直接或间接对光反应及调

颤和共济失调。

4.3.3.2.9 舌咽神经：⑴咽反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧咽后壁，正常时各侧咽部肌肉收缩和舌部后缩。⑵软腭反射：用压舌板将舌压下，将检查棒触碰两侧软腭或悬雍垂，正常时会引起各侧软腭提高或悬雍垂后缩。以上两个反射传入神经为舌咽神经，传出神经为迷走神经，中枢在延髓。

4.3.3.2.10 迷走神经：⑴运动功能：观察悬雍垂静止时是否居中，发“啊”音时软腭动作是否对称。一侧迷走神经麻痹时伤者腭弓发音时不上抬，悬雍垂被牵向健侧；双侧麻痹则双侧软腭上抬困难，饮水容易从鼻腔呛出，并有严重声音嘶哑、失声、吸气困难、咳嗽反射缺如等。⑵反射：涉及迷走神经反射的反射如吞咽、呕吐、咳嗽反射等。迷走神经神经损害时，同侧软腭下陷，悬雍垂偏向健侧，咽后壁失去感觉，无作呕反射动作，声带麻痹，声音嘶哑。

4.3.3.2.11 副神经：嘱伤者耸肩转头，检查者加以阻力，以试验胸锁乳突肌及斜方肌的肌力。当副神经核、根或神经损伤时，二肌发生萎缩性麻痹。头向健侧旋转和耸肩皆有困难。转颈运动皮质区在Brodmann第8区，向左转颈是是右侧半球中枢作用，但收缩肌是右侧胸锁乳突肌运动。因此大脑半球因损伤发生偏瘫，偏瘫侧胸锁乳突肌反较对侧肌力强。

4.3.3.2.12 舌下神经：舌下神经及其核损伤时，舌在口腔时偏向健侧；伸舌时偏于伤侧；这是由于对侧颏舌肌将舌推向伤侧所致。舌肌萎缩，核性损伤者且有肌纤维颤动。双侧损伤轻者构音不清，重者舌不能动，不能吞咽、咀嚼，说话困难。核性损伤者常伴有口轮匝肌功能障碍；口唇变薄多皱，不能吹口哨。核上性损害者伸舌偏向病灶对

二、颅神经

(一)视力和眼底

[解剖生理]

视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉)

外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层(视觉径路)→视束→中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经(瞳孔光反射径路)[检查方法] 1.视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XXcm内可辨指数”表示。

2.视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90，鼻侧及上、下方约为50-70。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。

3.眼底：

用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜*侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视

2.瞳孔

(1)缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。

(2)扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。

此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)。

[检查方法] 1.眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。

2.眼球位臵和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜；②眼球运动和复视；双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视；③同向偏斜和同向运动麻痹；双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹)；④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。

3.瞳孔：①外形：观察瞳孔位臵、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。

[临床意义] 1.眼动神经麻痹：参见定位诊断一章。

2.同向运动麻痹：见于动眼神经核和外展神经核以上的同向运动

0

面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。

3.咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观察张口时下颌有无偏斜。

4.角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。

[临床意义] 1.颜面感觉减退和三叉神经痛，见头面神经痛一节。

2.中枢性面瘫和周围性面瘫；

面神经核或(和)面神经的损害，引起同侧上、下组面肌均瘫痪，称周围性面瘫。面神经核以上损害，即一侧前中央回或皮质脑干束的病变，则只引起其支配的对侧下组面肌瘫痪，称“中枢性面瘫”。详见定位诊断一节。

3.面肌抽搐和痉挛：为一侧面肌的阵发性抽动，或面肌持续性收缩。前者为面神经激惹症状，见于小脑桥脑角病变等；后者多为面神经炎恢复不全的遗症状。

4.咬肌萎缩和痉挛。前者见于三叉神经运动支毁坏性病变，除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。

5.角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可引起。但前者角膜感觉消失，面神经病变则角膜感觉存在。

(四)听力检查：

[解剖生理]

听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神

臵是否出现眼震，称位臵性眼震试验。详见眩晕一节。

[临床意义] 1.神经性(感音性)耳聋：由内耳或听神经损害引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波自颅骨传至对侧健耳，造成骨导>气导假象，应加注意；然Weber试验仍偏向健侧，且气导消失，可资鉴别。

2.传导性(传音性)耳聋：由中耳病变或外耳道阻塞所致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声音增强，呈现Rinne试验骨导>气导现象，称Rinne试验阴性，Webr试验偏向患侧。

(五)软腭、咽喉的运动和感觉：

[解剖生理]

此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。

[检查方法] 1.腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。

2.咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的灵敏程度。

[临床意义] 1.真性延髓(球)麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一

核只受对侧支配。

(2)皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下端腹侧时，大部分交叉到对侧(锥体交叉)，终止于脊髓前角细胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。

上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收缩成为受意识支配的、有目的的自主运动，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。

3.锥体外系统