第一篇：医学考研内科学总结[精选]

一、简答及论述题

1。慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征病因:

一、外因1）吸烟2）感染因素3）理化因素4气候5）过敏因素

二、内因1）呼吸道局部防御及免疫功能减低2）植物神经功能失调临表:缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息1）咳嗽体征:急性发作期可有散在的干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失分型：单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显分期1.急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧2.慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者3.临床缓解期经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。诊断：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据亦可 诊断鉴别

一、支气管哮喘

二、支气管扩张

三、肺结核

四、肺癌

五、矽肺及其他尘肺

治疗:

一、急性发作期的治疗1）控制感染：青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等2）祛痰、镇咳：氯化铵合剂、溴已新、维静宁等3）解痉、平喘氨茶碱、特布他林4）气雾疗法

二、缓解期治疗：加强锻炼，增强体质，提高免疫功能

2．阻塞性肺气肿：是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。病因1）吸烟2）大气污染3）感染4）蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调临表

一、症状：咳嗽、咳痰，逐渐加重的呼吸困难，进一步加重通气功能障碍，有胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状

二、体征：早期不明显，后期可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触诊语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长，并发感染的肺部可有湿啰音临床诊断及分型

1、气肿型（又称红喘型PP型，A型，其主要病理改变为全小叶性或伴小叶中央型肺气肿。临床上隐袭起病，病程漫长

2、支气管炎型（又称紫肿型BB型，B型）其主要病理变化为严重慢性支气管炎伴小叶中央性肺气肿

3、混合型以上两型为典型的特征性类型，临床常二者兼并存在者称为混合型[并发症]

1、自发性气胸

2、肺部急性感染

3、慢性肺原性心脏病

[治疗]①解除气道阻塞中的可逆因素；②控制咳嗽和痰液的生成；③消除和预防气道感染；④控制各种可加矫治的合并症，如动脉低氧血症和血管方面的问题；⑤避免吸烟和其他气道刺激物、麻醉和镇静剂、非必需的手术或所有可能加重本病的因素；⑥解除患者常伴有的精神焦虑和忧郁1）适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱2）根据病原菌或经验应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素3）呼吸功能锻炼作腹式呼吸4）家庭氧疗5）物理治疗视病情制定方案3慢性肺源性心脏病是指肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及右心负担加重，造成右心室肥大，最后发生右心衰竭的一种心脏病病因

1、支气管、肺疾病

2、胸廓运动障碍性疾病

3、肺血管疾病

4、呼吸中枢功能障碍造成通气不足 发病机制和病理

1、肺动脉高压的形成1)肺细小动脉痉挛2)肺血管病变3)血容量增多和血液粘稠度增加

2、右心室肥大和右心衰竭

3、左心受累

4、其他重要器官的损害临床表现

1、肺、心功能代偿期(包括缓解期)： 1)肺部原发疾病表现：A患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重B肺气肿体征C肺部听诊常有干、湿哕音2)肺动脉高压和右心室肥大体征A肺动脉瓣区第二心音亢进B右房室瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动

2、肺、心功能失代偿期(急性加重期)：上述症状加重1)呼吸衰竭表现为缺氧和二氧化碳潴留症状A低氧血症B二氧化碳潴留2)心力衰竭以右心衰竭为主，心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。右心衰竭主要表现为体循环淤血，颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水，并发症

1、肺性脑病

2、酸碱平衡失调及电解质紊乱

3、心律失常

4、休克

5、消化道出血

6、功能性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血等 诊断

1、血液检查红细胞计数和血红蛋白可增高，2、血气分析

3、x线检查可有肺动脉高压征

4、心电图检查表现为右室肥大

5、心电向量图检查表现为右心室及右心房增大

6、超声心动图检查显示右室内径增大，右室流出道增宽及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加治疗

1、肺、心功能代偿期(包括缓解期)：预防肺、心功能的继续损害、呼吸道感染，2、肺心功能失代偿期(急性加重期)：1)控制呼吸道感染：首选青霉素加用链霉素无效时，可加用或改用其他抗生素2)改善呼吸功能：缓解支气管痉挛、清除痰液通畅呼吸道、持续低浓度给氧、应用呼吸中枢兴奋剂等3)控制心力衰竭1．利尿剂2．强心剂3．血管扩张剂4)控制心律失常5)应用糖皮质激素6)应用降低血粘度药物：肝素7)处理并发症4支气管哮喘是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发生，气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解诊断标准1.反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病>5.对症状不典型者，应最少具备以下一项试验阳性：①若基础＜80%正常值②PEF变异率≥20%。③支气管激发试验阳性治疗1教育患者2＝控制环境促发因素3）药物治疗：抑制气道炎症，降低气道高反应性，达到控制症状，预防哮喘发作，维持正常肺功能，保障正常活动1.糖皮质激素2.色甘酸钠3.β2激动动剂4.黄嘌呤类药物5.抗胆碱药物哮喘持续状态哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时，应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者哮喘持续状态治疗：1.补液2.糖皮质激素3.沙丁胺醇雾化吸入、静脉或肌肉注射4.异丙托溴铵溶液雾化吸入5.氨茶碱静脉滴注和静脉注射6.氧疗7.纠正酸中毒8.注意电解质平衡9.纠正

二氧化碳潴留【发病机理】1）变态反应2）气道炎症3）气道高反应性4）神经因素哮喘并发症1)肺气肿和肺心病2)呼吸骤停和呼吸衰竭3)气胸和纵隔气肿4)心律紊乱和休克5)闭锁综合征6)胸廓畸形和肋骨骨折7)生长发育迟缓5支气管扩张症是指一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏，造成不可逆性扩张．它是呼吸系统常见的化脓性炎症。主要致病因素为支气管的感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素【诊断】

一、病史、症状：幼年可有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史；症状为慢性咳嗽、咳痰，痰量和痰的性质不等；部分有咯血，咯血量和诱因各异；多数有间歇性发热、乏力、纳差、心慌、气急等症状

二、体检发现副鼻窦及口咽部可有慢性感染病灶；早期及轻症者无异常体征，感染后肺部可闻及干湿性罗音和哮鸣音，晚期可有肺气肿、肺动脉高压、杵状指（趾）等体征

三、辅助检查1）X线胸片：肺纹理增多、增粗、排列紊乱2）支气管碘油造影可发现囊状、柱状或囊柱状改变3）胸部薄层CT扫描4）痰细菌学培养鉴别诊断：慢性支气管炎、肺癌和肺结核【治疗】

1、一般性治疗、引流排痰和免疫治疗

2、控制感染：除口服及静脉给药外，还可雾化吸入或经纤支镜滴入抗菌素。

3、有慢性副鼻窦炎、齿龈炎和扁桃体炎者，应同时给予积极治疗

4、外科手术

呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(Pa02)低于8kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭(简称呼衰)分型：(一)按动脉血气分析1．缺氧无CO2潴留，或伴C02降低(Ⅰ型)2．缺02伴C02潴留(Ⅱ型)二)按病变部位可分为中枢性和周围性呼衰(三)按病程可分为急性和慢性诊断要点

1、有全身或肺部损害的病史

2、呼吸困难

3、弥漫性肺浸润

4、难以纠正的低氧血症

5、肺毛细血管楔压正常治疗1）病因治疗2）一般支持治疗法3）保持气道通畅：应用祛痰药4）氧疗5）增加通气：1.呼吸兴奋剂2.机械通气6）抗感染治疗：针对病原菌合理使用抗生素7急性呼吸窘迫综合征ARDS是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤，其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，X线呈现弥漫性肺泡浸润【治疗】1）呼吸支持治疗1.氧疗2.机械通气2）维持适宜的血容量3）肾上腺皮质激素的应用4）纠正酸碱和电解质紊乱5）营养支持6）其他治疗：肺表面活性物质替代疗法8 肺炎球菌肺炎由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状症状 ①急起寒战、高热伴头痛、全身酸痛、乏力、食欲减退、恶心呕吐等②咳嗽、咯铁锈色痰、病侧胸痛、呼吸困难，重时可有紫绀；体征 ①病侧呼吸运动减低，语颤增强，叩呈语音或实音，呼吸减弱，可听到气管呼吸音和湿啰音②部分患者口角单纯疱疹③重症患者还可出现少尿或无尿，血压低或测不到，伴面色苍白、大汗等休克表现称休克型肺炎X线检查：早期肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊；肺炎消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片块区域吸收较早，呈现“假空洞”征[治疗]

1、抗菌药物治疗：青霉素G为首选

2、支持疗法：卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入

3、并发症的处理

4、感染性休克的治疗a．补充血容量b．血管活性物质的应用c．控制感染d．糖皮质激素的应用e．纠正水、电解质和酸碱紊乱f．补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应减慢输液，用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射9肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化、外周有肉芽组织包围形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽，脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓臭痰。X线显示含气液平的空腔病因

1、吸入性肺脓肿:病原体经口、鼻咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因

2、继发性肺脓肿:在某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染所致的继发性肺脓肿

3、血源性肺脓肿:因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症、坏死而形成肺脓肿 [临床表现] 患者感畏寒、高热，体温达39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰, 炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。如感染不能及时控制，咳出大量脓臭痰及坏死组织，臭痰多系厌氧菌感染所致鉴别:

1、细菌性肺炎

2、空洞性肺结核继发感染

3、支气管肺癌

4、肺囊肿继发感染治疗原则是抗菌和痰液引流(青霉素)10肺结核--结核病的基本病变1）渗出为主的病变表现为充血、水肿和白细胞浸润2）增生为主的病变开始时可有一短暂的渗出阶段3）变质为主的病变常发生在渗出或增生性病变的基础上肺结核分为五型Ⅰ型 原发型肺结核 Ⅱ型 血行播散型肺结核 Ⅲ型 浸润型肺结核 Ⅳ型 慢性纤维空洞型肺结核 Ⅴ型 结核性胸膜炎鉴别：

1、肺癌

2、肺炎

3、肺脓肿

4、慢性支气管炎

5、支气管扩张

6、其他发热性疾病[治疗]

一、化疗：1．早期、联用、适量、规律和全程用药2 化疗方案: ⑴前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E）HRZ／4HR⑵亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S（E）HRZ／4H3R3⑶亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R

3二、对症治疗1）毒性症状不需特殊处理2）咯血病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止

三、手术治疗大咯血治疗:采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。脑垂体后叶素5单位加入50％葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效咯血常见疾病: 二类瓣狭窄、凝血机制障碍、肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病11间质性肺病诊断:

1、胸部影像学检查:广泛散在斑点、结节状阴影

2、呼吸功能检查

3、血液检查:血沉增快、血清免疫球蛋白增高

4、支气管肺泡灌洗

5、肺活检

6、放射性核素扫描12.特发性肺纤维化--临床表现: 以隐袭性进行性呼吸困难为其突出的症状，体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。轻度干咳、偶有痰血。体检：呼吸浅速，两肺底吸气期啰音,50％患者有杵状指（趾）和紫绀。晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征治疗:急性病例用糖皮质激素，泼尼松0.5-1mg/kg•d，分3次服用，1－2个月，X线和肺功能达最佳水平时，逐渐减量至25mg/d，晨15mg，下午10mg，维持2个月，再减至20mg/d，分两次服用2－3个月。20mg/d后每次减量2－5mg。最后维持量为5－7.5mg/d，空腹一次服用，疗程不少于1年13.原发性支气管肺癌【病因】

1、吸烟

2、职业致癌因子

3、空气污染

4、电离辐射

5、饮食与营养【病理和分类】

1、按解剖学部位分类1）中央型肺癌2）周围型肺癌

2、按组织学分类1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌2）小细胞未分化癌（简称小细胞癌）3）大细胞未分化癌（大细胞癌4）腺癌【临床表现】

1、由原发肿瘤引起的症状1）咳嗽2）咯血3）喘鸣4）胸闷、气急5）体重下降6）发热

2、肿瘤局部扩展引起的症状1）胸痛2）呼吸困难3）咽下困难4）声音嘶哑5）上腔静脉阻塞综合征6）Horner综合征

3、由癌肿远处转移引起的症状a．肺癌转移至胸、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂b．转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛c．转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等d．肺癌转移至淋巴结

4、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现a．肥大性肺性骨关节病b．分泌促性激素引起男性乳房发育c．分泌促肾上腺皮质激素样物d．分泌抗利尿激素e．神经肌肉综合征f．高血钙症胸部X线检查: 1）中央型肺癌 “S”型的典型肺癌的X线征象2）周围型肺癌:早期局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡3）细支气管－肺泡癌:弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大鉴别诊断:

1、肺结核

2、肺炎

3、肺脓肿

4、结核性渗出性胸膜炎治疗：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。如小细胞肺癌少数Ⅰ、Ⅱ期病人可选用手术治疗，然后用化疗和放疗，而非小细胞肺癌因肺功能或病人机体情况不允许手术或肿瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手术机会者可先行放疗和化疗，其后争取手术治疗

胸腔积液:脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现~【病因】

1、胸膜毛细血管内静水压增高

2、胸膜毛细血管壁通透性增加

3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

4、壁层胸膜淋巴引流障碍

5、损伤等所致胸腔内出血【临床表现】结核性胸膜炎常伴有发热。炎性积液为渗出性，多伴有胸痛及发热。局部叩诊浊音，呼吸音减低，积液量增多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦,胸痛逐渐缓解，但气促却愈形加重；大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。【治疗】

一、结核性胸膜炎：

1、用抗结核药物治疗效果良好

2、少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺。中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液2－3次，直至积液甚少，不易抽出时

3、全身中毒症状严重，有大量积液者，在给予合理抗结核化疗的同时，可加用糖皮质激素以加快胸液吸收并减少胸膜粘连，待症状消退、胸液减少时，逐渐减量，疗程6－8周漏出液与渗出液的鉴别: 漏出液多为淡黄色；渗出液多为深黄色，漏出液多为透明，渗出液呈不同程度的混浊。漏出液蛋白含量一般低于 30g/l，比重一般低于 1.018 ：渗出液蛋白质含量一般大于 40g/L，漏出液中含纤维蛋白原较少，一般不凝固：渗出液中含较多纤维蛋白原及组织细胞碎解产物，故易于凝固

15、结节病（sarcoidosis）是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变【临床表现】胸内结节病早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。【实验室和其他检查】

1、血液检查：活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快

2、结核菌素试验：约2／3结节病人对100u结核菌素的皮肤试验无反应或极弱反应

3、结节病抗原（Kveim）试验

4、活体组织检查

5、支气管肺泡灌洗液检查

6、经纤维支气管镜肺活检（TBLB）

7、X线检查7：0期：肺部X线检查阴性，肺部清Ⅰ期：两侧肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，常伴右气管旁淋巴结肿大Ⅱ期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大

8、胸部计算机体层扫描（CT）

9、67镓（67Ga）肺扫描检查【诊断】①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影；②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2r 高；⑤旧结核菌素（OT）或PPD试验阳性或弱阳性；⑥BALF中淋巴细胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；⑦高血钙、高尿钙症；⑧Kveim试验阳性；⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上九条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件【鉴别诊断】

1、肺门淋巴结结核

2、淋巴瘤

3、肺门转移性肿瘤

4、其他肉芽肿病【治疗】

1、病情稳定、无症状的病人不需治疗。

2、症状明显的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外结节病可用激素治疗。常用泼尼松每日30－60mg，一次口服，用4周后逐渐减量为15－30mg/d，维持量为5－10mg/d用一年或更长。其次可选用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。

16、气胸（pneumothorax）任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为~。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。【临床类型】

1、闭合性（单纯性）气胸

2、张力性（高压性）气胸

3、交通性（开放性）气胸【临床表现】突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳，X线也不一定能显示肺压缩。张力性气胸出现严重呼吸循环障碍，病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常，常挣扎坐起，烦躁不安，有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，胸部有积气体征，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可使肝浊音界下降。【诊断】

1、突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可作出初步诊断。X线显示气胸征是确诊依据。在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型【鉴别诊断】

1、支气管哮喘和阻塞性肺气肿

2、急性心肌梗塞

3、肺栓塞

4、肺大疱【治疗】解除胸腔积气对呼吸、循环所生成的障碍，使肺尽早复张，恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病

1、排气疗法

2、其他治疗：治疗原发病，防治胸腔感染以及镇咳祛痰、镇痛、休息、支持疗法也应予以重视

3、处理并发症17.心血管病的分类：1.病因分类：A先天性心血管病B后天心血管病：动脉粥样硬化，风湿性心脏病，原发性高血压，肺心病，感染性心脏病，内分泌病性心脏病，血液病性心脏病，营养代谢性心脏病，心脏神经症18.心力衰竭是指心血管疾病发展至一定的严重程度，心肌收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需要，同时静脉血回流受阻，静脉系统瘀血，引发血液动力学、神经体液的变化，从而出现一系列的症状和体征病因

1、基本病因1）前负荷过重2）后负荷过重3）心肌收缩力的减弱4）心室收缩不协调5）心室顺应性减低

2、诱发因素1）感染2）过重的体力劳动或情绪激动3）心律失常4＝妊娠分娩5＝输液（或输血过快或过量）6＝严重贫血或大出血心功能分级一级有心脏血管疾病，但一切劳动都不受限制（无症状），Ⅱ级能胜任一般日常劳动，但作较重体力活动可引起心悸，气短等心功能不全症状，Ⅲ级休息时无任何不适，但作普通日常活动时即有心功能不全表现，Ⅳ级任何活动均有症状，即使在卧床休息时，亦有心功能不全症状慢性心力衰竭--临床表现：

1、左心衰竭1＝呼吸困难2＝咳嗽和咯血3＝可有疲乏无力、失眠、心悸等4＝体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉

2、右心衰竭1＝上腹部胀满2＝颈静脉怒张3＝水肿4＝紫绀5＝神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等6＝心脏体征：左、右心均可扩大

3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的临床表现为主治疗

1、心力衰竭的治疗1＝减轻心脏负荷a．休息b．控制钠盐摄入c．利尿剂的应用:噻嗪类,袢利尿剂,保钾利尿剂,碳酸酐酶抑制剂d血管扩张剂的应用:酚妥拉明,硝普钠,硝酸盐类2＝加强心肌收缩力a．洋地黄类药物的应用b．其他强心甙类药物c．非强心甙类正性肌力药:多巴胺与多巴酚丁胺3＝其他治疗a、有呼吸困难者可给予吸氧b、并发症及其治疗:（1）呼吸道感染给予抗菌素（2）血栓形成和栓塞溶血栓治疗（3）心原性肝硬化：经强心利尿等治疗，腹水仍不减退，大量腹水影响心肺功能者，可行穿刺适量放液（4）电解质紊乱给予纠正

2、积极防治病因及诱因急性心力衰竭--临床表现：病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性休克治疗

1、镇静

2、吸氧

3、减少静脉回流

4、利尿

5、血管扩张剂

6、强心药

7、氨茶碱

8、皮质激素

9、原有疾病和诱发因素治疗19支气管哮喘与心原性哮喘鉴别：心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别，若一时难以鉴别可注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险20阵发性室上性心动过速--临床表现:突然发作，心率增快至每分钟150－250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥心电图表现：①心率150－250次/分钟，节律规则②QRS波群形态与时限均正常③P波为逆行型④起始突然治疗1）急性发作的治疗1去除病因2．刺激迷走神经3．药物治疗①异搏定②西地兰③升压药物④三磷酸腺苷酶⑤新斯的明⑥胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注4．同步直流电复律5．有条件者可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速6．频繁发作而药物治疗预防无效者可考虑在电生理标测基础上，进行心内膜导管消蚀、射频或手术阻断折返径路2）预防复发：异搏定，心律平、或胺碘酮口服期维持，避免发作的诱因21心房颤动：临床表现：心脏听诊：①第一心音强度变化不定②心率极不规则③心室率快时可发生脉搏短绌④颈静脉波动a波消失心电图检查：①P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次；②QRS波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等治疗1）急性房颤：心室率快且症状明显,首选西地兰静脉注射以减慢心室率，部分患者用西地兰可转复为窦性心律。若症状仍严重，则可行电复律治疗。无严重的心血管损害时，可选用洋地黄、钙通道阻滞剂或β阻滞剂可以延长房室结的不应期，减慢房室传导2）慢性房颤：考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，复律后可用奎尼丁或同类药物预防复发，房颤复发，则以钙拮抗剂，β阻滞剂，或洋地黄控制心室率

高血压：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，既收缩压≥2140mmHg或（和）舒张压≥90mmHg临床表现及并发症：1.一般表现：起病缓慢，早期无症状，可有头痛，眩晕，气急，疲劳，心悸耳鸣等症状，长期高血压持续可有左心室肥厚并闻及第四心音2.并发症：1）心：左心室肥厚，扩大，最终导致心力衰竭，后期可出现心绞痛，心肌梗死及猝死等2）脑：长期高血压可导致脑出血，及脑动脉血栓形成，血压嫉妒升高可发生高血压脑病：头痛，恶心，呕吐及不同程度的意识障碍，昏迷或惊厥3）肾：可致进行性肾硬化，出现蛋白尿，肾功能损害4）血管：形成主动脉夹层并破裂 危险度分层： 1）低度危险组：高血压1级，不伴高血压的危险因素，治疗以改善生活方式为主，6个月无效，再给药物治疗2）中度危险组：高血压1级，伴1~2个高血压危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，应予药物治疗3）高度危险组：高血压1~2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗4）极高危险组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关的临床疾患者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗临床类型：一)恶性高血压: 1.发病较急,多见于中青年2.血压显著升高,舒张压≥130mmHg3.III级以上眼底 ,头痛,视力下降4.肾脏损害较突出,持续蛋白尿,血尿及管型尿,可伴肾功能不全5.进展迅速,如不及时治疗,预后不佳二)高血压危症1,高血压危象:发作时交感神经活动↑,儿茶酚胺↑头痛,烦躁,恶心,呕吐,心悸,气短,心绞痛,肺水肿,或高血压脑病2高血压脑病:头痛,呕吐,神志改变,烦躁,严重者抽搐,昏迷三)老年人高血压：年龄>60岁的高血压病人1.半数以上以收缩压升高为主2.部分老年人高血压收缩压和舒张压均升高3.心,脑,肾器官受累表现4.压力感受器敏感性下降—对血压的调节功能下降—易出现体位性低血压治疗1.降低血压,使血压降至正常范围收缩压< 140 mm Hg舒张压< 90 mm Hg;24小时内稳定降压,减少血压波动,改善治疗依从性.固定小剂量复方制剂.高血压急症的治疗：迅速降压以静脉滴注最好.硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、硝苯地平10-20mg舌下含服常见的继发性高血压: 1肾脏疾病:急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病2肾血管狭窄:单侧或双侧性3嗜铬细胞瘤:肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素或去甲肾上腺素 4原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致5库欣综合症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的糖皮质激素所致6主动脉缩窄：多数为先天性或大动脉炎所致23.冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞,导致心肌缺血,缺氧而引起的心脏病.它和冠状动脉功能改变(痉挛)一起统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病,亦称缺血性心脏病分型1)无症状型冠心病2)心绞痛型冠心病3)心肌梗死型冠心病4)缺血性心肌病型冠心病5)猝死型冠心病24.心绞痛：是冠状动脉供血不足,心肌急剧的,暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的一个临床综合征.临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛临床表现一 症状：主要是发作性胸痛1.部位：主要在胸骨体上段,中段,可波及心前区, 手掌大小范围.界线不清.常放射至左肩,左臂内侧达无名指或小指2.性质：胸痛常为压迫,发闷或紧缩感.偶伴濒死的恐惧感.休息症状缓解3.诱因：常由体力劳动或情绪激动所诱发.疼痛发于劳累或激动的当时.早晨好发4.持续时间：一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失.舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解；二 体征：平时一般无异常体征，发作时HR↑,Bp↑.表情焦虑,皮肤冷或出汗，有时可听到S4或S3奔马律诊断：1.诱因2.疼痛性质3.疼痛部位4.伴随症状5.持续时间（不超过15分钟）6.缓解方式心绞痛分型：1.劳累性心绞痛:1）稳定型心绞痛2）初发型心绞痛3）恶化型心绞痛2.自发性心绞痛1）卧位型心绞痛2）变异型心绞痛3）急性冠状动脉功能不全4）梗死后心绞痛3.混合性心绞痛心绞痛发作时的治疗1休息2.药物治疗:硝酸酯制剂:1）硝酸甘油2）硝酸异山梨酯3）亚硝酸异戊酯心绞痛缓解期的治疗：系统治疗,清除诱因,注意休息使用作用持久的抗AP药物,以防心绞痛发作,可单独,交替或联合应用.常用药物: 1硝酸酯制剂 1）硝酸异山梨酯2）单硝酸异山梨酯3）戊四硝酯4）长效硝酸甘油制剂2.β受体阻滞剂1）普萘洛尔2）美托洛尔3）阿替洛尔3.钙通道阻滞剂1）维拉帕米(异搏定)2）硝苯地平(心痛定)3）地尔硫草4.冠状动脉扩张剂1）双嘧达莫2）吗多明5.抗血小板制剂1）阿斯匹林2）噻氯匹定或氯吡格雷6.中药：复方丹参滴丸等7.其他治疗1）低分子右旋糖酐2）高压氧治疗3）体外反搏治疗25.急性心肌梗死是由于动脉粥样硬化造成急性机械性阻塞，引起持久而严重的心肌缺血坏死所致临床表现:①疼痛常发生在安静时或睡眠中，疼痛较重，时间较长，可达数小时或数天。休息或服硝酸甘油不能缓解②休克③心律失常可有室性早搏，房室传导阻滞④心力衰竭病人常出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁不安，严重者发生肺水肿⑤胃肠道表现恶心、呕吐、上腹部疼痛⑥坏死物质吸收的症状发热⑦心脏浊音界可轻度至中度增大，心率可快可慢，心尖区第一心音减弱，可出现第三、四心音或舒张期奔马律心电图特征性改变1．在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波2．在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型3．在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。心内膜下心肌梗塞无病理性Q波并发症1乳头肌功能失调或断裂2心脏破裂3栓塞4心室膨胀瘤

5、心肌梗塞后综合征治疗

1、监护和一般治疗1）监护2）休息3）吸氧4）加强生活护理

2、对症处理1）解除疼痛：可肌注杆冷丁或吗啡2）控制休克A补充血容量B应用升压药C纠正酸中毒D肾上腺皮质激素E辅助循环3）消除心律失常4）治疗心力衰竭

26、再灌注心肌—溶血栓治疗适应征：1.持续胸痛>30分钟，使用硝酸酯类类不缓解2.相邻的2个或2个以上导联出现ST段抬高3.发病在6h以内或在6~12h以内胸痛扔持续者4.患者年龄<70岁溶血再通指征：1.胸痛减轻或缓解2.ST段下移超过50% 3.出现再灌注心律失常4.心肌酶峰前移（有2点达到可作再灌注指征，1、3不可组合）27.二尖瓣狭窄—临床表现：

1、症状1）呼吸困难2）咳嗽3）咯血4）右心衰竭表现：有肝肿大、下肢浮肿和尿少等

2、体征：1）二尖瓣面容2）心尖区可有舒张期细震颤3）心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间向左扩大4）①心尖部拍击性第一心音亢进②舒张早期二尖瓣开放拍击音③心尖部可有舒张中、晚期隆隆性杂音，并有收缩期前加强④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂并发症：

1、心力衰竭

2、心房颤动

3、动脉栓塞

4、感染性心内膜炎

5、急性肺水肿28.主动脉瓣狭窄：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉狭窄常见的三联征。并发症：1.心律失常2.心脏性猝死3.感染性心内膜炎4.心力衰竭5.胃肠道出血6.体循环栓塞29.心肌病的定义和分类1.定义：是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化、高血压、肺原性和先天性畸形心脏病外的以心肌病变为主要表现的一组疾病2.分类：1)扩张型心肌病(DCM)左心室或双心室扩张，有收缩障碍2)肥厚型心肌病(HCM)左心室或双心室肥厚，通常伴有非对称性中隔肥厚3)限制型心肌病(RCM)收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小4)致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）右心室进行性纤维脂肪变30.胃食管反流病（GERD）：是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害31.慢性胃炎—病因及发病机理

1、急性胃炎的遗患

2、刺激性食物和药物

3、十二指肠液的反流

4、免疫因素

5、感染因素：幽门螺旋杆菌分类：1.慢性胃窦炎（B型胃炎）由Hp感染所引起2.慢性胃体炎（A型胃炎）由自身免疫反应引起临床表现：可有不同程度的消化不良症状，体征不明显，有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸，上消化道出血治疗

1、消除病因

2、药物治疗：疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。胃酸增高可用甲氰咪胍、雷尼替丁、氢氧化铝胺等。伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃粘膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗菌素，如链霉素、四环素、土霉素、庆大霉素、痢特灵、卡那霉素、新霉素等，缺铁性贫血患者可口服硫酸亚铁或肌注右旋糖酐铁32.消化性溃疡：发生在胃或十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡或十二指肠溃疡。因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。临床表现1）慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显2）嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现特殊类型溃疡1）无症状性溃疡2）球后溃疡约3）幽门管溃疡4）复合性溃疡5）老年人消化性溃疡鉴别诊断

1、功能性消化不良

2、慢性胃、十二指肠炎

3、胃泌素瘤

4、胃癌

5、钩虫病

6、胃粘膜脱垂症

7、胆囊炎及胆石症并发症

1、大出血

2、幽门梗阻

3、穿孔

4、癌变治疗：

1、根除Hp治疗方案: 第一、用雷尼替丁300mg+胶体果胶铋100mg+呋喃唑酮200mg+克拉霉素500mg第二、用奥美拉唑20mg+甲硝唑400mg+克拉霉素500mg第三用奥美拉唑20mg+呋喃唑酮200mg+阿莫西林1000mg;各组均每日2次口服，疗程1周2、胃酸分泌抑制剂：1）抗胆碱能药2）组胺H2受体拮抗剂3）洛赛克4）丙谷胺5）前列腺素E2

3、保护胃黏膜治疗： 1）硫糖铝2）三钾二枸橼络合铋3）生胃酮33.胃癌—癌前状态1）胃溃疡2）慢性萎缩性胃炎3）胃息肉4）残胃炎5）恶性贫血胃体有显著萎缩者并发症：出血、幽门或喷门梗阻、穿孔34.肠结核与克隆病鉴别诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史②病程一般更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解③粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌④X线检查可见病变以回肠未端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌

肝硬化—病因1）病毒性肝炎2）血吸虫病3）慢性酒精中毒4）药物及化学毒物5）营养不良6）循环障碍7）胆汁淤积8）肠道感染及炎症9）代谢性疾病发病机制：1）广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成2）结缔组织增生及纤维隔形成3）肝小叶结构破坏和假小叶形成4）肝脏逐渐变形，变硬发展成为肝硬化临床表现：

1、肝功能代偿期：疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻

2、肝功能失代偿期1）肝功能减退的临床表现1．全身症状：消瘦乏力，精神不振，重症者衰弱而卧床不起，贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等，不规则低热，继发性感染等2．消化道症状：食欲减退，进食后上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，腹胀3．出血倾向及贫血4．内分泌失调2）门脉高压征的临床表现：1脾肿大2．侧支循环的建立与开放3．腹水并发症：

1、上消化道出血

2、肝性脑病

3、感染

4、肝肾综合征

5、电解质和酸碱平衡紊乱

6、原发性肝癌诊断依据：①病毒性肝炎史、血吸虫病、酗酒及营养失调史②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平③肝功能减退④门静脉高压的临床表现⑤肝活检有假小叶形成治疗：

1、一般治疗1）休息2）饮食以高热量，高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜3）支持疗法：注意维持水、电解质和酸碱平衡

2、药物治疗1）补充各种维生素，维生素C、E及B族维生素有改善肝细胞代谢2）保护肝细胞的药物：如肝泰乐、维丙肝3）中药

3、腹水的治疗1）限制水钠的摄入2）增加水钠的排出A利尿剂：联合、间歇、交替用药B导泻3）提高血浆胶体渗透压4）腹腔穿刺放液及腹水浓缩回输5）外科处理：腹腔－颈静脉引流

4、门脉高压和脾亢的手术治疗

5、肝移植肝硬化并发症的治疗1）上消化道出血的治疗应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理2）肝性脑病的治疗采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正3）感染的治疗：积极加强支持治疗和抗生素的应用4）功能性肾衰的治疗：A停止或避免使用损害肾功能的药物B避免、控制降低血容量的各种因素C严格控制输液量D提高循环血容量，改善肾血流,在扩容基础上，应用利尿剂E血管活性药物36.原发性肝癌—病因：

1、病毒性肝炎

2、肝硬化

3、黄曲霉毒素

4、其它化学致癌因素如亚硝胺类

5、寄生虫感染

6、其它致病因素1）遗传因素2）微量元素3）营养不良和营养缺乏分型：1）巨块型2）结节型3）弥漫型4）小癌型辅助检查：①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定＞400mg/ml；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤②r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查④各种影像检查⑤腹腔镜和肝穿刺检查⑧淋巴结活检、腹水找癌细胞治疗1）外科治疗：凡诊断为原发性肝癌病人，全身状况良好，无心、肺及肾功能损害；肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水和下肢浮肿；估计肿瘤局限，位置合理，未侵及肝区或下腔静脉，无肝外转移者2）化疗：药物有5─Fu、FuDR、MMC、ADR等3）放射治疗4）免疫治疗37.急性胰腺炎：胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症，临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎急性胰腺炎病理

1、急性水肿型，亦称间质型

2、急性出血坏死型急性胰腺炎临床表现

1、症状1）腹痛2）发热3）恶心、呕吐与腹胀4）黄疸5）休克

2、体征：腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛急性胰腺炎诊断：病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr比值增高，则可诊断急性水肿型胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎鉴别诊断

1、急性胆道疾患

2、急性胃肠炎

3、消化性溃疡穿孔

4、急性心肌梗塞

5五、急性肠梗阻

6、肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等治疗

1、内科治疗1）抑制胰腺分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗A抗胆碱能药物：阿托品、安胃灵、普鲁本辛B、H2受体拮抗剂：甲氰咪胍C、胰蛋白酶抑制剂2）解痉止痛A杜冷丁B硝酸甘油C异丙嗪D、1％普鲁卡因3）抗生素4）抗休克及纠正水电解质平衡失调

2、中医中药治疗

3、外科治疗38上消化道出血：食管、胃和十二指肠，这三部分任何一处发生出血，统称为~临床表现：1.呕血和黑便2.失血性周围循环衰竭3.血象变化：急性失血后贫血4.发热5.氮质血症失血量的估计：每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪，胃内储积血量250~300ml可引起呕血，出血超过400~500ml可出现头昏、心悸、乏力等全身症状，短期内出血超过1000ml可出现周围循环衰竭判断是否继续出血：1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便2．胃管抽出物有较多新鲜血3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高治疗：1．一般治疗：吸氧，卧床休息，进温凉流质饮食，出血量大者应禁食2．紧急止血1）三腔两囊管压迫止血2）口服去甲肾上腺素液3）凝血酶口服4）胃内降温3.积极补充血容量39.肾脏主要生理功能：

1、尿液的生成2、调节酸碱平衡

3、肾脏内分泌功能40.肾脏病常见临床表现：

1、水肿

2、高血压

3、少尿

4、多尿

5、尿频

6、尿急

7、尿痛

8、肾区钝痛及肾绞痛

9、血尿

10、蛋白尿41.蛋白尿非五类：：①肾小球性蛋白尿②肾小管性蛋白尿③溢出性蛋白尿④分泌性蛋白尿⑤组织性蛋白尿42.引起血尿的因素：1.急、慢性肾炎、尿路感染、败血症、肾肿瘤、肾结核2.全身性疾病3.肾下垂、游走肾、剧烈运动后也可见到血尿43.肾脏疾病的检查：1.尿常规检查：蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿2.肾功能测定：清除率测定、肾血流量测定、尿液培养、尿路平片等44.急性肾小球肾炎：是由免疫反应而引起的弥漫性肾小球损害，是以急性发作的血尿、蛋白尿、浮肿、高血压或伴短暂氮质血症为主要特征的一组综合征临床表现

1、前驱症状：病前1－3周多有呼吸道或皮肤感染史

2、血尿

3、浮肿及少尿

4、高血压

5、神经系统症状：为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝实验室检查

1、尿常规

2、血常规

3、肾功能

4、血电解质

5、血清补体浓度

6、抗链球菌溶血素“0”增高

7、尿纤维蛋白降解产物诊断：

1、根据有先驱感染史，浮肿、血尿、同时伴高血压和蛋白尿

2、急性期多有抗链球菌溶血素“0”效价增高，血清补体浓度下降，尿中FDP含量增高鉴别诊断：

1、热性蛋白尿

2、慢性肾小球肾炎急性发作

3、急性风湿病

4、过敏性紫癜肾炎或系统性红斑狼疮（SLE）性肾炎治疗：改善肾功能，预防和控制并发症，促进机体自然恢复

1、卧床休息

2、饮食和水分：主张进低蛋白、高糖饮食持续到利尿开始，待症状基本缓解后，恢复常规饮食

3、抗感染治疗

4、水肿的治疗：速尿、双氢克尿塞45.肾病综合征—病理类型

1、微小病变性肾病

2、系膜增殖性肾炎

3、膜型肾病

4、局灶性节段性肾小球硬化

5、膜－增殖性肾炎诊断标准①蛋白尿＞3.5g/24h②血浆白蛋白＜30g/L③水肿④血脂升高并发症：①感染②血栓、栓塞并发症③急性肾衰竭④蛋白质及脂肪代谢紊乱治疗：

1、一般治疗：低盐饮食，控制入水量；高蛋白饮食2利尿消肿：肾上腺皮质激素治疗1周后，可不用利尿剂。浮肿不能消退或尿量减少者，给双氢克尿塞

3、皮质激素：强的松、强的松龙

4、免疫抑制剂：在肾上腺皮质激素无效时应用（环磷酰胺）

5、联合疗：肾上腺皮质激素、环磷酰胺、肝素、潘生丁四联疗法46.急性肾功能衰竭：是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒临床表现：

1、少尿期持续2－4周①12－24小时后开始出现少尿或无尿②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐③代谢产物蓄积④电解质紊乱⑤水平衡失调⑥继发呼吸系统及尿路感染

2、多尿期持续1－3周：尿量逐渐增加，超过500ml，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出

3、恢复期：尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原治疗：

1、少尿期的治疗①血管扩张药物酚妥拉明、速尿②保持液体平衡③饮食与营养：以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳④高钾血症处理：10％葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注⑤纠正酸中毒，补给碱性药物。⑥积极控制感染：羧苄青霉素、氨苄青霉素、红霉素、林可霉素等⑦血液净化疗法

3、多尿期的治疗：尿量明显增多后注意水及电解质的监测，尿量过多可补给葡萄糖、林格氏液

4、恢复期的治疗：注意营养，避免使用损害肾脏的药物47.缺铁性贫血：是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽，红细胞生成障碍所致的贫血，特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁，血清铁蛋白浓度降低，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低，为小细胞低色素性贫血病因：

1、铁的需要量增加而摄入不足

2、铁的吸收不良

3、失血临床表现：

1、头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等

2、皮组织损害

3、注意力不集中，易激动、精神迟滞和异食癖

4、脾肿大诊断：病史、症状、小细胞低色素性贫血、骨髓红系统增生、细胞外铁消失、细胞内铁减少或消失、血清铁蛋白减少、血清铁降低、总铁结合力增高、铁饱和度下降鉴别诊断

1、慢性感染所致的贫血

2、海洋性贫血

3、铁粒幼细胞性贫血治疗

1、病因治疗

2、铁剂治疗①口服铁剂：硫酸亚铁②注射铁剂：右旋糖酐铁及山梨醇枸橼酸铁3）辅助治疗：加强营养，增加含铁丰富的食品48.再生障碍性贫：是一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血，感染和出血诊断：

1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少

2、一般无脾肿大

3、骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减低

4、能除外其它引起全血细胞减少的疾病

5、一般抗贫血药物治疗无效鉴别诊断

1、急性非白血性白血病

2、阵发性睡眠性血红蛋白尿

3、骨髓增殖异常综合征

4、恶性组织细胞病

5、急性造血功能停滞

6、营养性巨幼细胞性贫血

7、脾功能亢进治疗：

1、防止与毒物接触

2、支持治疗1）控制感染2）止血3）输血

3、刺激骨髓造血功能的药物：雄激素

4、免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白

5、骨髓移植

6、造血生长因子、特发性血小板减少性紫癜（,ITP）常见的一种血小板减少性紫癜，其特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多，血小板更新率加速。临床上分急性型及慢性型，急性型多见于儿童，慢性型好发于青年女性【临床表现】

1、起病：急性型常见于儿童，大多在起病前1～3周有上呼吸道感染特别是病毒感染史如：风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，可有畏寒、发热。慢性型以中青年女性为多见

2、出血：主要表现为皮肤、粘膜大小不等的瘀点、瘀斑，分布不均，常先出现于四肢，尤以下肢为多。可有鼻衄、牙龈出血及口腔粘膜出血、血疱。女性患者常以月经过多为主要表现。急性型出血严重，可突然发生广泛的皮肤粘膜出血致皮肤大片瘀斑、血肿或消化道、泌尿道出血，偶因视网膜出血而失明，甚至因颅内出血而危及生命。急性型病程多为自限性，一般4～6周，痊愈后很少复发。慢性型出血症状相对较轻，常反复发作，每次发作持续数周或数月，甚至迁延数年

3、其他 出血过多、病程持续过久者可有贫血。反复发作者可有轻度脾肿大【防治】 治疗应考虑病人的年龄、严重程度、预期的自然病程。血小板明显减少、出血严重者应绝对卧床休息，防止外伤，避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。

1、肾上腺糖皮质激素

2、脾切除：脾切除可减少血小板抗体的产生，消除血小板破坏的主要场所，是本病的有效治疗方法之一

3、免疫抑制剂治疗

4、其他①达那唑②大剂量丙种球蛋白静脉滴注0.2～0.4g/kg?d，连续5天③血浆置换可清除抗体或免疫复合物，适于新发作的急性型病人，对慢性型可获暂时疗效

5、输血及血小板悬液 主要用于抢救危重出血、外科手术或有严重并发症者50.甲亢临床表现：

1、甲状腺激素分泌过多症候群A高代谢症候群:怕热,多汗,体重下降,糖耐量减低、,总胆固醇降低,尿肌酸排出增多B神经,精神系统功能:神经过敏,多言好动,紧张忧虑,记忆力减退C心血管系统功能紊乱:心悸,胸闷,气短D消化系统:稀便,排便次数增多E肌肉骨骼系统:甲亢性肌病,肌无力,萎缩，周期性麻痹F生殖系统:女性:月经减少,闭经;男性:阳痿G造血系统:周围血淋巴细胞绝对值,百分比及单核细胞增加

2、甲状腺肿:多呈弥漫性,对称性肿大

3、眼征:眼球向前突出、瞬目减少、上睑挛缩,睑裂增宽、双眼下视时上睑迟落、向上看时,前额皮肤不能皱起、两眼看近物时,眼球辐辏不良、甲亢眼征、甲亢眼征、弥漫性甲状腺肿鉴别诊断：1.单纯性甲状腺肿2.嗜铬细胞瘤3.神经症4.（消瘦、低热时）结核、恶性肿瘤5.（腹泻时）慢性结肠炎6.（心律失常时）风心病、冠心病甲亢特殊临床表现及类型：

1、甲状腺危象2甲亢性心脏病3淡漠型甲亢

4、T3型甲亢,T4型甲亢

5、亚临床型甲亢6妊娠期甲亢

7、Graves眼病

8、妊娠期甲亢治疗：

1、一般治疗

2、抗甲亢的治疗(1)硫脲类—甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶(2)咪唑类—他巴唑和甲亢平3.手术治疗甲状腺危象的治疗:1针对诱因的治疗

2、抑制TH合成:首选PTU

3、抑制TH释放:复方碘口服液

4、抑制组织T4转换为T3和/或抑制T3与受体结合5、氢化可的松静点

6、降低和清除血浆甲状腺激素

7、降温

8、支持治疗52.糖尿病:是一组以高血糖为特征的内分泌一代谢疾病。其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱临床类型:1.糖尿病A胰岛素依赖型糖尿病（即Ⅰ型糖尿病）B非胰岛素依赖型糖尿病（即Ⅱ型糖尿病）2.葡萄糖耐量异常3.妊娠期糖尿病临床表现:

1、胰岛素依赖型糖尿病:发病急、常突然出现多尿、多饮、多食、消瘦明显

2、非胰岛素依赖型糖尿病:多尿和多饮较轻，没有显著的多食，但疲倦、乏力、体重下降

3、继发性糖尿病:多以原发病临床表现为主

4、慢性合并症的临床表现:1＝心血管疾病变:典型的心绞痛，心肌梗死多为无痛性和顽固性心衰2＝肾脏病变:出现间断性蛋白尿，发现为持续性蛋白尿，低蛋白血症，浮肿，氮质血症和肾功衰竭3＝神经病变:周围神经病变，脊髓病变，、脑部病变4＝眼部并发症:微血管瘤、出血、渗出、新生血管、机化物增生，视网膜剥脱和玻璃体出血等并发症：急性并发症：1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷2.感染B慢性并发症：1.大血管病变2.微血管病变：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变3.神经病变4.眼的其他病变：白内障、青光眼等5.糖尿病足诊断标准：1.具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖≥11.1 mmol/l；2.没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可确诊3.没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可确诊治疗：1.饮食控制2.口服降血糖药物3.1）磺脲类降血糖药物①优降糖②氯磺丙脲2）双胍类降血糖药物降糖灵

3、胰岛素治疗胰岛素疗法：适应证①全部Ⅰ型糖尿病。②Ⅱ型糖尿病人中其他疗法控制不良者。③有急性代谢性合并症如酮症酸中毒，乳酸酸中毒和非酮症高渗性昏迷等。④处于严重感染、外伤、手术等应激状态。⑤合并妊娠。⑥各种原因影响进食者53.糖尿病酮症酸中毒诱因：1.不恰当的中断胰岛素治疗2.未经恰当治疗的初诊糖尿病人3.精神因素诱发54.类风湿性关节炎—临床表现：

1、关节症状1）晨僵2）关节肿痛3）关节畸形4）特殊关节受累的表现：①颈椎的小关节及其周围的腱鞘受累出现疼痛、活动受限②肩、髋关节局部疼痛和活动受限5）关节功能障碍

2、关节外表现1）类风湿结节2）类风湿性血管炎3）类风湿性心脏病4）类风湿性肺病5）肾脏损害6）眼部表现7）Felty综合征8）干燥综合征9）消化道损害诊断：①早晨关节僵硬至少持续一个小时②具有三个以上关节肿胀③手关节掌关节或近端指间关节肿胀④关节肿胀呈对称性⑤包括手部关节X线照片上的变化⑥皮下结节⑦类风湿因子阳性治疗：

1、理疗可使疼痛减轻晨僵消失，病人感到舒适

2、药物治疗1）水杨酸盐：阿斯匹林首选2）消炎痛3）异丁苯丙本酸4）皮质激素5）青霉胺6）疏甲丙脯酸7）雷公藤8）金制剂9）免疫抑制剂：环磷酰胺10）免疫增强剂：左旋咪唑11）手术治疗55.系统性红斑狼疮诊断：1．面部蝶形红斑2．盘状红斑狼疮3．日光过敏4．关节炎：不伴有畸形5．胸膜炎、心包炎6．癫痫或精神症状7．口、鼻腔溃疡8．尿蛋白0.5g/日以上或有细胞管型9.抗DNA抗体，抗Sm抗体，LE细胞，梅毒生物学试验假阳性10．抗核抗体阳性（荧光抗体法）11．抗核性贫血，白细胞减少，淋巴细胞减少，血小板减少；以上11项中4项或以上阳性者确诊为SLE

二、名词解释

结核球:空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为~2.空洞开放愈合:有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为~3.科赫（Koch）现象:机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为~4.Horner综合征:位于肺尖部的肺癌称上沟癌，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗5.中央型肺癌:发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型6.腔静脉阻塞综合征:癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕7.原发综合征：肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为~8.心律失常：心脏冲动的节律，频率，起源部位，传导速度，与激动