第一篇：腹腔镜及其在妇科的应用

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

腹腔镜及其在妇科的应用

第一节.腹腔镜的历史与概况

腹腔镜(Laparoscopy)一词为希腊词Lapar(Laparo-, 腹，胁腹)与希腊词skopein(-scopy, 用于检查的镜)的合成词；而宫腔镜(Hysteroscopy)则为希腊词Hystera(Hystero-, 子宫)与-scopy的合成词。隶属于内窥镜检(Endoscopy), 这也为希腊词Endon(Endo-, 在内)与-scopy的合成词。妇产科内窥镜检查除上述腹腔镜与宫腔镜外，还有阴道后穹窿镜检(Culdoscopy, 源于法文Cul-de-sac，凹陷)，羊膜镜(Amnioscopy, 源于希腊词amnion，羊膜)，及胎儿镜(Fetoscopy, 源于拉丁词foetus，胎儿)，如果扩展一些范围，阴道镜(Colposcopy，源于希腊词kolpos阴道)，也应包括在内。本章只讨论腹腔镜，宫腔镜在妇产科的应用。

妇科内窥镜的起源，可以追溯到埃及人的论文中所提到的siphopherot，这是一种用铅制成的管子，通过它扩张阴道可以看到宫颈，用以阴道出血的来源。这是妇科内窥镜史上最古老的例子。

真正的内窥镜由德国人Bozzani(1805)发明。他用一个管子构成光传递通道，将烛光传到活人的输卵管内，再反射回观察者的眼睛。不过，第一个有效的内窥镜是法国人Desormeaux(1853)创造的。他用镜子反射煤油灯的光线来检查膀胱和输尿管，可称得上是“内窥镜之父”。从此各种检查内脏的实用器械不断问世，并出现了专门的名称“内窥镜”。膀胱镜，支气管镜，食道镜，直肠镜等比妇科腹腔镜，宫腔镜更早用于临床，这主要是由于光学仪器过于原始，以及医生不愿冒险地盲目穿刺腹腔所致。

1901年，Ott DO首次将光学观察系统引入腹腔，他将病人置于45o头低足高位，切开阴道后穹窿，用阴道拉钩，头镜及白炽灯观察盆腔脏器。他用此技术可行盆腔甚至小肠手术。这种技术被称为Ventroscopy(Ventro-源于拉丁词venter, 腹)腹腔镜。

同年，德国人(一说法国人)Kelling G在汉堡写出(1902年发表)一篇论文，第一次应用与目前的腹腔镜手术步骤类似的步骤，在狗身上完成了腹腔镜手术。他首先用针充入空气，造成气腹，然后在腹壁局麻，穿入穿刺针，再导入细的Nitze膀胱镜，观察腹腔脏器。他将此称为体腔镜检查(Celiscopy, 源于希腊词koilia，腹的，腹腔的)。Kelling的工作奠定了今日妇科腹腔镜的基础，尤其是在插入穿刺针之前先用充气针产生气腹这一方法一直沿用至今。

第一位报道将膀胱镜用于观察人腹腔的是瑞典人Jacobaeus HC,(1910)。他在用尸体做试验后，成功地检查了三个病人。他并不知道Kelling九年前的报道，而且他的步骤也与Kelling 不同。他主要用于检查腹水病人，抽出腹水，换入空气。奇怪的是他先作穿刺，然后从穿刺套管泵入空气，建立气腹后放入膀胱镜。他的报告虽然简单，然而却是开拓性的。Jacobaeus把他的技术正式称为腹腔镜检(Laparoscopy)。在Jacobaeus报告之后，Kelling声称他才是第一个将腹腔镜用于活人的。故他们二人都称得上是腹腔镜之父。

1914年，意大利人Roccavilla A设计了一种光源在腹外的设备。

1918年，Goetze首先使用气腹针，1922年由Verres 改良定型(带有弹簧保护装置)沿用至今，故今天我们仍把气腹针称为Verres needle。

英文文献中第一个有关腹腔镜的重要报告是由美国放射科医生Orndoff BH 1920年发表在放射学杂志上。但他所用的腹腔镜的词为Peritoneoscopy, 源于拉丁词Peritonaeum(腹膜)。我们今天仍在应用的尖锐棱锥头的穿刺套管针(Trocar)就是他发明的。穿刺针在内，套管在外抽出穿刺针后可经套管导入内窥镜，套管中有一个自动阀门可以防止漏气。他当时是用氧气造成气膜。在他非凡的文章中报告拉40多个病例，包括输卵管炎，卵巢囊肿和肿瘤，腹腔肿瘤及宫外孕，腹腔内出血及肝脏疾病。

1924年，瑞士人Zollikofer R 开始将二氧化碳用于气腹，因为其容易被很快吸收。

Kalk H(1929)报告了他100例的腹腔镜检查并描述了他的设备。他的一套系统中镜头的视角达135o，并且也使用了气膜针。Kalk 的腹腔镜系统经过一些改进，至今仍在应用。

Boesch(1930)就已描述了腹腔镜下的输卵管术(1936年发表)。美国人Anderson ET(1937)报道了用腹腔镜进行绝育手术。因为小肠肠曲的阻碍，用腹腔镜观察盆腔器官还存在很大问题，所以美国的Decker A和Cherry T(1944)另辟蹊径，让病人胸膝卧位，气腹针穿刺阴道后穹窿造成自然气腹，再导入腹腔镜观察盆腔，称之为“陷凹(或穹窿)镜检”(Culdoscopy)，这一技术曾风靡一时，因为他确实克服了一些腹腔

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镜的缺点。然而，欧洲的医生们则还在为腹腔镜作不懈的努力。法国人Palmer R称得上是现代妇科腹腔镜的开拓者。他在1947报告了250例诊断性腹腔镜检。他特别精于不孕症的检查，后来又发明了许多诊断及治疗的辅助器械，并在一篇杰出的论文中建立了我们今天所遵循的技术指南。

应当承认，给内窥镜带来革命性变化的是1952年Fourestier等发明了光学传递系统，他用石英棒将外界光源传递到内窥镜远端，而在此之前，在内窥镜远端一直安装白炽灯泡，他的发明消除了因白炽灯接触肠管造成烧伤的危险，同时又大大增加了亮度，也使Palmer发明的腹腔镜照相技术成为可能，并把腹腔镜教学大大向前推进了一步。Hopkins和Kapany将可弯曲的光学纤维引入内腔镜，避免了石英棒的僵硬易碎和组装复杂的弊病，照明又同样令人满意。1959年后因出现了彩色电影和闭路电视，更促进了妇产科内窥镜尤其是内窥镜手术的发展。

Frangenheim改良了光学器械，他的腹腔镜至今仍是人们所用的标准腹腔镜1959年他写了第一本德文腹腔镜教科书。另一本具有示范作用的教科书由匈牙利人Wittman E(1966)所著，已被译成包括英语在内的许多语言。首先发表英语教科书的是英国的Steptoe(1967)和美国的Cohen(1970)。这两本书对英美医生产生了巨大冲击。而此时的腹腔镜也已不同以往，德国人Semm K(1964)发明了有自动充气及监测腹内压装置的自动气腹机。冷光源也已用于临床，镜片系统也大有改进，加之自1941年起就由美国的Power和Barnes用于输卵管绝育术的电灼(单极电凝)，以后又产生了更为安全的双极电凝(Hirsch HA和Nesser E 1971，1972)及最为安全的内凝技术(Semm K，1972)。使腹腔镜手术迅速发展。尽管首次腹腔镜下用热凝输卵管方法绝育早在1937年即由Auderson ET 完成，但腹腔镜手术真正的大发展还是在本世纪70年代以后。术语：手术腹腔镜(Operative Laparoscopy)也在1970年由Cohen MR提出。1974年起，当时联邦德国基尔的Semm K就开展了广泛的腹腔镜手术，如粘连分离，输卵管伞端狭窄扩张，子宫内膜异位灶内凝，卵巢囊肿切除及取卵等。而70年代初美国95%的腹腔镜手术为输卵管绝育，短短几年就完成了几百万例。1972年，成立了美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)，每年召开年会，对普及推广腹腔镜及手术起了重要作用。1985年，AAGL邀请Semm访美，介绍他的手术，因为Semm的小组减少了约90%的妇科(甚至普外科手术，如首例腹腔镜下阑尾切除术即为Semm施行)剖腹手术，到1988年止，已完成了14000例手术。Semm的介绍引起了全美150多名妇科医师的关注，自此，腹腔镜手术迅速普及。

中国自本世纪70年代开始摸索妇科腹腔镜使用技术，1979年开始诊断性腹腔镜，1980年北京协和医院郎景和报告了我国首篇腹腔镜诊断经验报告。1983年始，协和医院举办了两期全国性的腹腔镜学习班，促进了腹腔镜在中国的推广。

第二节.腹腔镜器械和设备

2.1.充气系统

2.1.1.充气气体：经过多年的摸索，现在所用的气体为CO2，因为它在血液和组织中的可吸收性是氧的10倍，即使以100ml/min的速度被吸收到人体的静脉或动脉内时，对CO2分压及代谢也无太严重的影响。2.1.2.充气机(CO2-PNEU)：自60年代后期起，充气机一般都采用Semm设计的自动充气机。CO2输出口，各种显示，控制开关均设于面板，一般都有供气压力及低压示警显示，内压测定显示，腹内压上限设置，充气流量显示，总耗气量显示等。早期的充气机较简单，多为机械式开关或旋钮，压力等显示为指针式，充气速度也较慢(因诊断性腹腔镜漏气较少)，一般为1~3升/分，而现在的充气机则多为电子显示(数字管或液晶)，操作方便，且充气速度均较高(为适应腹腔镜手术)，多为10~24升/分。

2.1.3.充气针(气腹针, Verres needle): 为一种圆钝的管心针, 凸出在尖锐的针尖外面。在充气针的底部装有弹簧, 维持管心针的位置。当穿刺腹壁的阻力将管心针顶向内而压缩弹簧时，锐利的针尖就可穿透组织，一旦穿透腹膜进入腹腔，阻力消失，弹簧又将圆钝的管心针弹出，保护盆腹腔脏器不受针尖损伤。充气针的另一端连接输气管，与充气机相连。

2.2.观察系统：该系统的要求是将照明光传导到所需的范围，再把这个范围的影象带回检查者的眼睛，照相机，摄影或摄像镜头。因此其光学特性是要有正确的上下左右方向，较高的放大率，尽可能高的分辨力，适当的焦距范围，色彩的正确还原。

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2.2.1.腹腔镜头(管)：目前所采用的镜头为经Hopkins改进，用长玻璃棒状镜片，短空气间隔的镜头。由于光在导光系统中的传递与折射系数n的平方成正比，玻璃的折射系数是1.5，因此导光能力比空气大2.25倍。此外，棒镜系统在光圈和视角上也作了改进，因此大大提高了亮度和成像质量。而将光线导入的系统一般都采用导光纤维。腹腔镜一般仍采用硬直管型，约长30cm，套管外径5~11mm，有的还含有可放入操作器械的操作腔道，称为手术腹腔镜，有刺刀式和直角式两种。而近期开发的针镜(needle scopy), 套管外径仅1.2~2.6mm，可使切口更小，但视野及成像质量也相应减少变差。

腹腔镜的视角由棱镜的方向和位置决定，大致分为四种(括号内为厂家所标)。(1)180o(0o)：直接向前；

(2)172o(8o)，165o(15 o)，155 o(25 o)，130 o(50 o)：向前上斜；(3)90 o：向上(4)60 o(120 o)：向后。

目前腹腔镜的放大倍数一般为4~6倍，故我们看到的实际上是放大的影象，故实际大小应加以校正。2.2.2.光源：过去的光源都是白炽灯，且位于内窥镜远端，由于白炽灯将97%的电能转化为热能，故很容易造成肠管烧伤。自1965年起，所有内窥镜都应用了冷光源，尤其是光源都位于手术区外。一般光源都应装有两只灯泡，以备万一一个发生故障时，可以在几秒钟内就由另一个接替工作。如果腹腔镜手术时正在出血，而灯泡突然不亮，会造成不堪设想的后果，所以不应使用只有一个灯泡的光源。

冷光源大多用氦灯，碘钨灯，金属卤素灯。照相和摄影需要300~1000w以上的短弧疝灯，因为疝灯色温可达6000K以上，与太阳的色温5600K接近，故可以提供正确的色彩还原。

2.2.3.光缆：一般采用可弯曲的导光纤维束制成，用以连接光源与腹腔镜，在导光过程中既不损失光的强度，又不产生热量。

2.3.辅助器械

2.3.1.穿刺针及其套管(Trocar and Sleeve, 亦可称为穿刺套管针)：一般其直径为4~12mm，现在有的微型穿刺针及套管直径仅为2mm。套管是内窥镜或手术器械进出腹腔的必经之路。穿刺时针与套管一起穿入腹腔，然后取出穿刺针，即可利用套管的通道作用了。为了防止在此过程中漏气，在套管底部装有一个弹簧控制的阀门。阀门下面为一个带有开关的接头，以连接CO2输气管，在手术过程中补充损失的气体。

穿刺针的尖端有圆锥与棱锥两种，现在的穿刺针多带有类似气腹针尖端的保护装置，以防止穿入腹腔后针尖损伤盆腹腔脏器。

有的穿刺套管本身(或附加固定器)有粗螺纹线，可防止其从腹腔滑出。2.3.2.举宫器(Mobilizer 或 Uterine anteverter)

可通过宫颈将举宫器放入宫腔，在阴道口外操纵，举宫器尾端可使子宫前后左右移动，便于术者观察盆腔，尤其是检查子宫直肠凹陷时。举宫器一般为一字形，需由术者或助手在病人的会阴部操作。近年有人发明了U形举宫器，可由术者在病人腹部操作，既方便，又减少了会阴部对腹部无菌区的污染。

简单的举宫器可在宫颈钳的一支上加上一段宫颈扩条，另一支夹住宫颈，或用一管道代替宫颈扩条进入宫腔(可行造影)，管道可作为手柄帮助子宫位置的改变。

2.3.3.探棒(拨棒，tatile 或 probe)：为一钝头金属棒，远端有刻度，可测器官、病变范围大小，亦可拨动脏器，以利检查、手术。

2.3.4.活检钳(biopsy forceps)：用于组织活检，尖端可设计为许多形状，有的匙状结构中还含有一对短针，以便咬住组织。

2.3.5.持钳(grasping forceps)：为了更清楚地观察，更方便地手术，需要各种持钳来提拉组织。持钳钳尖的形状各异，有的为圆形，有的为方形；有直钳亦有弯钳；有的专为无损伤提拉输卵管；还有专为取腹腔血块、组织用的勺状钳或钳尖为犬牙状的抓钳，便于取出切下的组织。另有一些持钳手柄处有锁扣，或带有旋转装置。

2.3.6.剪刀(scissors)：尖端形状有直有弯、有尖有钝，有的还有细齿或呈钩状。

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2.3.7.吸引--冲洗管(aspiration tube)：现多用双向吸引--冲洗管取代了已往的吸引管。该管为单通道，双阀门的管形装置，顶端有许多孔，防止吸引时组织堵塞，双阀门外侧2只接头分别与负压吸引器及正压注液装置相连，可分别行吸出液体或注入冲洗液之功能。2.3.8.电手术器械：

2.3.8.1.医用高频电流：指交流电每秒振动40万至300万次，它产生的破坏性热量可有三种局部生物反应。

(1)电灼(fulguration)(2)电凝(coagulation)(3)电烙(electrocautery)

2.3.8.2.单极电凝(uniploar): 经过小面积的电凝(如电凝棒、钩)，带着高强度电流进入人体，当电流超过一定强度便发生电凝，后电流分散到大的组织断面上，回流到大面积的病人大腿上的极板，最后经过电线流回电机。

常用的单极电凝器械有电凝棒，电凝钩，或加上单极电凝的剪、钳等。

2.3.8.3.双极电凝(bipolar)：双极电凝的电流不通过病人身体，只是从一个钳齿经过组织由另一个钳齿又在同一器械中流回发电机。

双极电凝有专用的双极电凝钳。新式的双极电凝钳还带有切割刀片。2.3.8.4.使用电手术器械应注意以下问题：

使用单极电凝时:  发电机最大输出宜<150W; 确保极板与干净、无毛的皮肤大面积接触，病人不能和其它金属物品(如手术台)接触，不能穿湿内衣；  整个回路必需完好，并于术前仔细检查，尤其是绝缘情况，术者需带手套；  电流尽可能小，只要达手术所需强度即可；

 腹腔内不可有可燃性气体(如O2)或助燃气体(如N2O)；  器械需完全在视野内，夹好组织前不能接通电流。

使用双极电凝时:  输出在40-80W（一般20W以下即可，以凝固组织，使组织发白而不发黑，不形成焦痂为宜），最好联合应用单、双极电凝发生器，并事先接好电极板，以备活跃出血时可用单极电凝；  绝缘须完好；

 输出量在有效的前提下尽可能小，器械金属部分不能有组织焦痂覆盖；  腹腔内不能有可燃或助燃气体。

相比之下，双极电凝较为安全，因为：(1)病人身上无电极，不会皮肤烧伤，(2)电凝仅作用于电凝接触的地方，(3)电压、电流较低。但缺点是残留于钳上的焦痂、坏死组织会使钳子绝缘，故一般同一双极电凝钳不能连续作两次电凝。2.3.9.内凝器(Endo-coagulator)

使用5V低压电流，使里面装有电热丝的钳齿或内凝头加热到所需的温度，准确地对组织烧灼(与电烙铁原理类似)，而齿钳或内凝头并不带电，因此对周围组织无危险。其温度在100~180℃间可调。发生器上装有蜂鸣器，其音调的改变提示内凝开始、达设定温度及停止。在内凝头降至室温前(除强制开始)无法再次启用。器械常见的有内凝棒，鳄鱼嘴形内凝钳及内凝剪。在安全性及防止术后粘连方面有其独特的优越性。但止血效果逊于电凝。2.3.10.其它：

 钛夹与钛夹钳：钛为一种重量轻、强度高、无组织反应的金属，用钛夹钳施放钛夹可以夹闭血管，对合卵巢、腹膜缺损等。 肌瘤钻：类似开软木塞的瓶起子，用于钻入肌瘤，固定肌瘤，便于挖除。 碎块器：用于把较大实质性组织(如肌瘤)切碎后取出。

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 穿刺针：用于抽吸囊性包块的囊内液。

 圈套器：内置打了滑结(即绞索结)的套圈状铬肠线，用于套扎组织。

 用于开放式腹腔镜的穿刺“针”与套管：与普通穿刺针、套管的区别在于“针”是钝头的，套管上有两个翼供固定筋膜的缝线结扎用，以免术中漏气。 切口扩张器: 用于扩张腹壁小切口，取出较大组织块。2.3.11.照相、摄影、摄像设备

用有自动爆光，自动卷片的35mm单镜头反光照相机加上一个转接镜头即可在腹腔镜手术中拍摄彩色负片及幻灯片。因为现代冷光源的亮度大都适于拍摄照片，较陈旧的光源也备有供摄影用的闪光系统。

因为有了摄像设备，彩色摄影设备现已不大用于临床。现在腹腔镜多附有一高分辨力的彩色摄像头，可直接接在腹腔镜头的目镜上使用。摄像头有单CCD(光电耦合晶片)及三CCD两种，后者成像质量更佳。信号一般都在高分辨率的彩色监视器上(水平扫描在400~700线)。最近又研制出立体电视腹腔镜，术者戴上特制的立体眼镜，即可在专用荧屏上看到三维立体的图象，使手术操作更为精确，只是价格十分昂贵。

2.4.器械的消毒、清洗

腹腔镜器械精细、易损且价格昂贵，修理困难。故在保养、使用中应十分细心。2.4.1.消毒：

最安全有效的方法是高温高压消毒，除镜片、纤维光束和橡皮材料外，均可用此法消毒，但此法费时，如无两套以上器械，连续手术是不宜用此法的。

10%福尔马林溶液浸泡10分钟，可杀灭除芽胞以外的所有病原体，但因福尔马林刺激性太强，现已很少应用。

2%戊二醛溶液浸泡20分种，此溶液刺激性较小，只是价格较贵。

后两种方法消毒前应拆开器械，消毒后应用无菌蒸馏水或双蒸水彻底清洗方可使用。

2.4.2.清洗：手术结束应立即将器械拆开，用软肥皂水及清水彻底清洗，晾干后于关节、镜筒、套管等处上油。镜片用酒精棉球清洁。

第三节.腹腔镜检的适应症和禁忌症

3.1.腹腔镜检查的适应症

3.1.1.盆腔包块

盆腔包块包括子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫内膜异位症，陈旧性宫外孕，炎性包块，输卵管肿物，肠道肿物，盆腔腹壁肿物等。3.1.2.下腹疼痛

妇科急腹症中，宫外孕，卵巢囊肿扭转，黄体破裂卵巢子宫内膜异位囊肿(“巧克力囊肿”)破裂，急性或亚急性盆腔炎等，在临床上的鉴别有时是困难的。慢性盆腔或下腹痛。疑有盆腔静脉曲张或充血。疑有慢性盆腔炎。3.1.3.不孕症

原发不孕，继发不孕或不育。女性不孕的原因是比较复杂的, 子宫的发育，大小，位置；子宫畸形；子宫肌瘤；卵巢的发育，大小形态；卵巢的排卵；卵巢肿瘤；继往诊断提示输卵管不孕者，输卵管形态，长度；输卵管管粘连，伞部闭锁；输卵管积水；输卵管通液；输卵管整形术的术后估价等。3.1.4.生殖器官畸形

3.1.5.子宫内膜异位症

有的作者报道，在腹腔镜应用以前，有经验的妇科医生对术前的诊断率大约为75%；经验不足者的诊断率仅为20%。腹腔镜检后，则可使术前正确诊断率几达100%。子宫内膜异位症激素治疗后再次腹腔镜检。

3.1.6.内分泌或功能性疾患

在诊断内分泌疾患时，腹腔镜检可全面了解盆腔解剖形态，发现肿瘤，畸形等和内分泌有关的问题。如绝经后出血疑为颗粒细胞瘤，病理性闭经 3.1.7.其他应用  查找腹水原因；

 绝经后出血原因的调查，子宫本身的病变以及卵巢情况等；  创伤后内出血的诊断；

 卵巢癌手术及化疗后“第二次探查”；  可疑子宫穿孔的确诊；

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 子宫穿孔后的保守处理或在腹腔镜监视下完成宫内之吸引刮宫；  寻找逃逸之宫内避孕器；  应用腹腔镜监护宫腔镜手术；

 耐药的，或对治疗反应不良的膀胱刺激症状；  腹腔的外科疾患。

3.2.腹腔镜手术的适应症

3.2.1.腹腔镜子宫体手术适应症

 有蒂浆膜下肌瘤切除术；  肌壁间肌瘤剜出术；  处理子宫穿孔；  取出游走宫内节育器；  全子宫切除术；

 腹腔镜辅助经阴道全子宫（加双附件）切除术；  扩大全子宫切除术；

(因宫颈癌或子宫内膜癌)根治性全子宫切除术(包括盆腔及主动脉旁淋巴结清扫)；

3.2.2 腹腔镜附件手术适应症

腹腔镜输卵管手术

 经宫颈输卵管美蓝通液术；

 对输卵管周围粘连，伞端闭锁(如输卵管积水)者行粘连分离加伞端造口术；  内凝或电凝输卵管子宫内膜异位灶；  泡状附件切除术；

 输卵管妊娠保守手术，如开窗术；  输卵管妊娠根治手术，输卵管切除术；  输卵管绝育术(电凝，内凝，圈套，各种夹)；  输卵管端端吻合术。

腹腔镜卵巢手术

 卵巢活检术；

 各类卵巢囊肿(包括卵巢冠囊肿，子宫内膜异位囊肿)剥除术；  卵巢切除术；  卵巢周围粘连分离术; 卵巢输卵管切除术；  卵巢移位固定术；

 多囊卵巢：卵巢电灼、激光或内凝穿刺打孔术。

腹腔镜下盆腔及其它部位手术

 电凝或内凝子宫直肠陷凹和膀胱顶的子宫内膜异位病灶；     大网膜及肠管粘连分离术，盆腔内部分大网膜切除术； 腹膜下肌瘤剜出术； 二次探查术；

妇科手术后腹腔内粘连分离术。

3.3.腹腔镜手术的禁忌症

绝对禁忌症

 严重的心血管疾患和心功能障碍；  肺功能低下；

 除上述心肺疾患外所有不能耐受全麻或硬膜外麻醉的疾病；

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 急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻，胃肠穿孔等，腹腔镜手术可增加损伤或使炎症进一步扩散；  疝：主要是横膈疝(有人将此列为相对禁忌)，而腹壁疝，脐疝，腹股沟疝及股疝等现已为相对禁忌症，且已可在腹腔镜下行这些疝的修补术；  腹部巨大肿物，尤其是达脐或脐上者；  妊娠三个月以上者；  结核性腹膜炎；

 严重神经官能症，精神病或癔病者不宜硬膜外麻醉；  凝血机制障碍和血液病；  休克或极度衰弱。相对禁忌症

 既往有腹部手术史者；  过度肥胖或极度消瘦者；  有前次腹腔镜检失败者。

第四节.腹腔镜手术的操作步骤及围手术期工作

4.1.病人的术前解释：首先应向病人讲清目前腹腔镜的临床应用，该病人的手术指征，是为证实诊断，还是为某种手术目的。应当强调的是应向病人说明，过去他的病情一般应当剖腹手术，现在的新技术有可能经内窥镜来完成，但此手术能否实施及完成，唯有在腹腔镜手术时才能识别及决定，如因种种困难(如粘连严重，出血无法控制或脏器、血管损伤，镜下无法修复)，中途改为剖腹手术是完全可能的，这并不意味着手术失败，而是从病人安全出发。

4.2.病人的术前准备

4.2.1.病人的心理准备：应告知病人腹腔镜手术与剖腹手术各自的优缺点。还需注意以下几方面问题

 虽然术前所有资料决定了手术指征，但最终手术与否须根据腹腔镜的最后诊断来决定；  如腹腔镜检查决定可经腹腔镜手术，医生会尽力在腹腔镜下完成手术；

 如发生意外，并非只在腹腔镜手术中才发生，其他手术同样会发生，甚至在熟练、细致的手术中有时也难免。故病人必须有乐于接受最终作常规剖腹手术的充分思想准备。此外，应告知病人，术后的住院时间不能事先确定。

应当强调，术前的心理指导至关重要，这不仅有利于病人在整个住院期间对治疗的积极配合，而且他将对腹腔镜手术留有良好的回忆。

4.2.2.常规术前准备

若为矫治前次腹部手术后腹腔内粘连，建议术前3~4天进流汁，术前灌肠(术前晚，当日晨),清除乙状结肠和之直肠内粪便。术前禁食12小时。如须行经宫颈输卵管通液术者，任何阴道、宫颈炎症均应在术前治疗，以防止上行性感染。常规应行腹部及会阴部皮肤准备，特别强调脐部清洁处理，因为此处为腹腔镜第一切口的入口。

4.3.腹腔镜手术的麻醉

4.3.1.腹腔镜手术麻醉的特殊性

充气的影响：用CO2形成气腹，不仅会造成CO2在体内吸收和积蓄，还可刺激腔静脉和心房壁上的压力感受器及化学感受器，引起血压升高，心率加快。如麻醉过程中通气不畅，就会形成高碳酸血症，并导致内生性儿茶酚胺释放，使已受麻醉剂作用的心脏发生心率不齐。

体位的影响：手术时采用尽可能的头低足高位，加上气腹形成，使横隔受压，肺部扩张受限，易造成呼吸不畅，CO2积蓄和高碳酸血症。此体位也易发生胃内容物倒流和吸入。

4.3.2.麻醉方法的选择

 局部麻醉：常用于门诊腹腔镜检查术，麻醉前可用杜冷丁50mg加非那更25mg，用生理盐水稀释至

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

5ml, 术前30分钟静脉注射。亦可用芬太尼0.05mg加阿托品0.5mg或氟哌啶醇0.25mg, 在脐轮下缘用0.5~1% 普鲁卡因或0.5~1% 利多卡因8~10ml 作腹壁浸润麻醉。如须作第二、三切口，亦可用同样方法。应注意用药总量不宜超过1g，注药时先回抽，勿使麻药进入血管。该方法的优点为操作简单，诱导时间及麻醉时间均短，对病人生理机能干扰最小，并发症少，恢复快。病人可自述有何不适，使一些并发症如心率不齐、气闷、CO2气栓等能早期发现。确点为病人会有不同程度的疼痛，腹胀等不适，造成手术操作的不便。 连续硬膜外腔阻滞麻醉：既可用于腹腔镜检查术，又可用于腹腔镜下手术。麻醉前30分钟可用阿托品0.5mg 肌肉注射，作为迷走神经阻滞。麻醉具体方法同一般外科手术所用方法。该方法的优点亦是病人清醒，可早期发现并发症，同时肌松及镇痛效果满意。缺点为需要时间等待麻醉平面出现，麻醉平面如不够高则仍感不适(如上腹胀痛)，而平面高至足以阻断腹膜反射时，又会引起血压下降及呼吸困难，加之气腹影响心排量及静脉回流量，造成麻醉中管理较为困难。而腰麻因在头低足高位时易引起麻醉平面上升，易发生意外，而且术后常发生头痛，故不常采用。 全麻：适用于腹腔镜检查及手术。具体方法同一般全麻方法，有气体(如N2O)或静脉(如得普利麻)两种。全麻的优点是镇痛完全，肌肉完全松驰，即使盆腔粘连较重者亦可随意操作，提高了电手术的安全性。此外，全麻可控制通气，促进CO2排出，避免了高碳酸血症。缺点是全麻加重了气腹所引起的生理功能及血液动力学变化，需专门人员和专门设备进行严密观察，且其操作步骤复杂，费用较高。

早期因腹腔镜多用于检查或仅用于简单的粘连分离，绝育等小手术，故有许多用局麻的成功报道。但

随着腹腔镜手术范围的扩大，复杂程度的增加及电手术等危险性较大的操作的应用，局麻的局限性已越来越明显。现国外普遍采用全麻，尽管其并发症率明显高于局麻，美国妇科腹腔镜协会曾总结113,253例中，麻醉并发症845例，占0.75%，其中全麻0.7%, 局麻仅占0.05%。国内许多单位采用连续硬脉外麻醉，取得了很好的效果，尤其是费用亦较低。4.4.妇科腹腔镜手术病人的体位

病人一般可置于膀胱截石位，病人的臀部须移出手术床缘以外，以便举宫器手柄的移动。病人的肩部应安置肩托，因病人常规应置15 o ~25o(如无麻醉异常，有时可达30 o ~45 o)的头低臀高位(Trendelenburg 体位)，以便肠管因重力作用自动上移至上腹部，易于盆腔暴露。

第五节.手术过程及常见手术概况

5.1.腹腔镜手术过程

经术前准备，有手术指征者可施行手术，先摆成膀胱截石位，再次行盆腔检查(尽管以前已作过检查)，明确子宫位置及盆腔情况(检查前病人排空膀胱)。冲洗消毒阴道及会阴部(范围同会阴手术)，置导尿管，安放举宫器，如须行输卵管通液检查者最好置带有通液器的举宫器。有些情况不宜放置举宫器，如盆腔包快固定(盆腔结核，晚期癌之冰冻骨盆)，子宫内膜癌，可疑宫外孕又不能除外宫内孕而病人又渴望保持妊娠者。镜检时可以举宫器活动子宫，但动作应轻柔，避免子宫穿孔。

病人腹部消毒以脐部为中心，范围同下腹部手术的消毒范围，脐部消毒以旋转法为佳，并除去所有的固体粒屑。

5.1.1.人工气腹：良好的人工气腹是腹腔镜手术成功的关键，气腹成功者，80%以上可完成手术，而气腹失败或形成不良，几乎使100%的手术无法进行。此外，气腹形成的好坏也和并发症密切相关。5.1.1.1.穿刺点：常用为脐部，因此处皮下脂肪薄，血管少，腹膜与脐紧贴，不易误入腹膜外。此外，此处为腹腔中央，是观察全腹的理想部位，而且此处腹壁也较易被提起。

对于肥胖者，可能有腹腔粘连以及腹部穿刺失败者，可试用阴道后穹窿穿刺点。此处组织薄，穿刺方便，易于成功，只是有经阴道污染盆腹腔的可能。如有阴道及宫颈急性炎症，宫外孕可能，后穹窿有结节(肿瘤、子宫内膜异位灶)时，禁忌从此点穿刺。

5.1.1.2.穿刺技术

在脐部穿刺时，术者用左手抓持下腹部，或在脐轮两旁偏下各用一把巾钳夹住皮肤和皮下组织作牵引，冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

提起腹壁，于脐下纵形或横形切开皮肤、皮下组织，切口长约10~12mm。穿刺前应检查针头是否通畅，弹簧功能是否完好，通过腹壁扪诊腹主动脉以判定其距离与的距离。

穿刺针的进针方向与腹壁呈45 o角，指向盆腔中央。亦可接近垂直刺入，以免误入腹膜外。一般来说，如果穿透皮肤、筋膜及腹膜的轴，愈接近垂直就愈能发挥弹簧功能，此时是最安全的。

如何判定穿刺针是否已正确进入腹腔，可根据以下几点：

 感觉：有经验的医师会感觉通过腹壁各层以及进入腹腔的突破感。

 抽吸试验”：用5ml注射器抽吸，注意有无“3B”吸出，即血液(blood)、尿液-膀胱(Bladder)、粪便-肠管(Bowel)，以此为据排除有无误入脏器血管。如有血、尿、粪被吸出，应立即拔出，严格观察，放弃手术。 “摇针试验”：当针刺入后，轻摇针尾，如针在腹腔，则会感到针活动自如；若在腹膜外或刺入粘连处，则有滞涩感。但有人不赞成此动作，认为如果已误入血管，会造成血管更大的损伤。 “滴水试验”：穿刺后接上抽去活塞的注射器，内含2-3ml生理盐水，如盐水顺利流下，说明针在腹腔，但也不能完全排除误入肠腔。 “压力试验”：如上述4项检查均示针在腹腔内，则可接上充气管充气，注意腹内压测定值。

* 压力小于10mmHg表明穿刺在腹腔内；

* 压力在10~20mmHg，可能未进入腹腔，或进入肠管，或进入因粘连而形成的局限性腔隙，所充气体难以扩散，使压力升高。有时针头接触了腹腔内容，亦可见压力升高，但只要提高腹壁或调整针头方向和深度，压力会下降，如仍不下降，应拔出气腹针，重新穿刺。* 压力高于20mmHg时禁忌充气。5.1.1.3.充气：充气时应注意几点

 充气压力：理想的充气压力应在10mmHg以下。

 流速：以往的气腹机最高的充气流速为5~6升/分，但现在的气腹机最大充气可达16升/分，甚至24升/分，因为有了电子限压装置，故在高流速充气时亦是安全的，只要一达所设上限压力，会立即停止充气。 充气量：一般在2升左右，最好不超过3升。

 气体分布：如气体分布均匀，腹部会呈弥漫性膨隆，叩诊呈鼓音，特别注意膀胱区及肝浊音界消失。若发现局限性鼓起，叩诊既有鼓音又有实音，则说明充气层次不对或腹腔内有粘连，应停止充气。

5.2.套管针(trocar)穿刺

此针为十分锋利的三棱锥针(或圆锥针)直径可达12mm，刺入腹壁需较大的力量，故可引起更为严重的损伤和并发症。应由有经验的腹腔镜医师施行。

刺法：以往强调刺入时与腹壁呈90 o，刺入路线为“Z”字形，现已不十分强调。现在强调刺入时助手和/或术者要尽力上提腹壁，穿刺时套管针要与腹壁垂直，且术者一手穿刺，一手扶持针管，或穿刺时伸直右手中指或小指，以防用力过猛，穿刺过深，损伤血管、脏器。穿刺筋膜时，需稍加用力，进入腹腔时会有突破感或落空感。此时应将针芯退出1.5~2cm(相当于三棱锥尖头露出套管外的部分)，然后再插入套管2~3cm，以免过浅滑出。抽出针芯, 会有“嗤嗤”的气体冲出，这表明已入腹腔，可插入腹腔镜头。确认在腹腔后，可调整体位，去除巾钳，接上充气管。

因为现在已有许多型号的穿刺针芯，如WOLF的8934.125，ETHICON5125，头端带有弹簧保护套(类似于气腹针)，一旦穿入腹腔，保护套立即被弹簧推出，使腹腔内脏器免受损伤，这类穿刺针芯大大提高了穿刺的安全性。

至于手术需要再行第二、第三甚至第四穿刺(辅助穿刺)，完全在腹腔镜的监视下，一般危险性不大，如避开膀胱、肠管及腹膜上的血管，只是在选点前可用已在腹腔内的腹腔镜上的光源“透照”腹壁以避开腹壁上较大的血管(如腹壁下动静、脉)。常用的辅助穿刺点见图。

5.3.腹腔镜诊断

取出套管针，放入腹腔镜，应分两步完成诊断相。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

5.3.1.初步定位检查：先旋转镜头360 o，全面观察以确定方位，尤其要注意有无气腹针或套管针穿刺时引起的损伤，必须特别留意盆腹腔内大血管走行的腹膜后空隙，这些血管如被损伤，初期仅表现为腹膜后血肿，并无血液流入腹腔或盆腔。一旦发现腹膜后血肿或其他大血管损伤(如肠系膜血管)，应立即剖腹，用无损伤血管钳夹住损伤的血管，请血管外科医师会诊。故每次腹腔镜手术均须准备已消毒的血管外科器械。

5.3.2.腹腔镜诊断：在上述初步检查排除损伤后，即可行腹腔镜检查-诊断。在检查-诊断时应注意以下几点：

 力求全面观察。这不仅意味着对盆腔器官进行全面而有顺序的检视，也包括对主要病变区的仔细全面观察。 如有腹水，可在镜下抽腹水，“水落石出”可清楚地观察病变区域。 如有粘连，应先分离粘连。

 利用体位变化，举宫器，抓钳辅助穿刺，拔棒等良好地暴露视野，有利观察。

 用腹腔镜有放大作用，且物镜(腹腔镜顶端)距器官组织越近，放大倍数越高，愈远则愈小，故应对病变大小有较准确的认识。开始时，可依照拔棒等器械上的刻度(每格1cm)作为参照。

一旦诊断完成，只要器械等客观条件允许，又有腹腔镜手术指征(见第三节，2.)，应立即转为腹腔镜手术。

5.3.3.腹腔镜手术：目前已能在腹腔镜下施行的妇科手术：见腹腔镜手术适应症。

常用的腹腔镜手术技术包括：钝性分离，切开(断)，剪开(断)，腔内单极电切，电凝，双极电凝，内凝，微波、激光术，腔内缝合(腔内或腔外打结)，Samm圈套结扎(由铬制肠线打绞索样活结制成)，钛夹，弹簧夹，硅胶绝育环施放。在一次性使用器械方面，腔内缝(吻)合器，直线缝(吻)合器，直线切割缝(吻)合器等已较广泛地用于全子宫切除术，该类器械使用方便，节省手术时间，不存在交叉感染(尤其是AIDS感染)，只是价格比较昂贵。

可以说绝大部分剖腹手术技术，均可在腹腔镜下实现，有些经过一些改变，有些操作较困难，须经验与练习，有些较费时间，但毕竟已大大扩展了腹腔手术的范围，开辟了腹腔镜手术的新天地。

第六节.腹腔镜在女性绝育术及计划生育方面应用

6.1.手术指征：同一般经腹绝育手术指征，禁忌症见第三节，3.。

6.2.手术时间：(1)月经净后3~7天，禁性生活，以免术前已妊娠，或胚胎尚在输卵管内造成宫外孕；(2)早孕时，可于人流同时或24小时后施行；(3)妊娠12周以上终止妊娠后，产褥期及自然流产后慎行；(4)哺乳期闭经但排除早孕，可行手术，如口服避孕药者，应在停药且月经恢复正常后再手术。6.3.手术方式：多为闭合式，对疑有腹腔镜粘连、心肺功能不佳等可考虑开放式。

手术方法：可分电绝育、机械绝育和内凝绝育三大类。

6.3.1.电绝育法：此法对输卵管组织和血运损伤较多，组织纤维化后不易再行输卵管吻合术或移植手术，故有人称之为不可逆性绝育术。

电手术绝育又分单纯电凝法，电凝加电切输卵管法和电凝电切加部分输卵管切除法。上述方法既可用单极电凝，又可用双极电凝，由于单极电凝的安全性不佳，现多已被双极电凝取代。大多数作者主张双极电凝输卵管最少应有2cm长，最好是3cm。为了减少电灼伤的危险，输出功率应小于70w。此外，建议把发生器设为电切档，以提供电灼输卵管全层足够的能量(此时输出功率建议设为25w。近年来，有些作者认为双极电凝绝育术后，仍可施行输卵管吻合手术。双极电凝可用于因输卵管炎增粗的输卵管绝育。电手术绝育应注意以下几点：

 单极电凝钳除夹住全部输卵管外不能与其他组织接触；  双极电凝钳应夹住全部输卵管以免电凝不全造成输卵管再通；

 无论单、双极电凝，最好凝三处，电凝时间应充分，最后剪断近伞端电凝处，以防以后再通；  绝育术后需避孕三个月。

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6.3.2.机械性绝育法：此法迅速，组织损伤较电绝育术少，易行输卵管再吻合术，故又称为可逆性绝育法，在国内外应用广泛。现常用的方法为弹簧夹法、硅胶环法和钛硅胶夹法。

6.3.2.1.弹簧夹法：为1972年Hulka JF等在动物试验成功的基础上用于人体的。此夹由塑料制成，长约10mm宽3mm，高约5mm，夹外部附一“] ”形金属弹簧片，可推到塑料夹上，加固咬合面，可由专门的上夹器施夹，弹簧夹夹闭后不能再张开，但夹的上下齿间可保留1mm的空隙，以免咬合过紧引起输卵管断裂。此夹只要分别垂直夹于双侧输卵管峡部，手术即告完成。

此方法的优点：

 损伤最少，仅3mm, 易行再吻合；  术中输卵管系膜撕裂出血、术后疼痛率低；  对卵巢血供影响最少。

缺点：

 施夹技术要求较高，放夹部位要准确，必须与输卵管垂直，否则易阻断不全；  不能误夹其他组织，不可误落入腹腔，亦有脱落成为腹腔异物的可能；

 有异物反应的可能，因无长期体内放置的经验，是否安全，尚无定论。6.3.2.2.硅胶环法：此法由InBue Yoon等首创，Cabot医疗器械公司生产，故又称Yoon Falope 环(Falope为环的商品名)。环采用硅橡胶及5%硫酸钡制成，外径3.5mm, 厚2.2mm，内径1mm，有一定弹性。

操作方法：将环套入专门的上环器，于输卵管峡部距宫角2~3cm，伸出外套管中的输卵管钩，钩夹取输卵管后，回收输卵管钩，输卵管成双折状进入上环器套管内，再下推外套管，硅胶环即被推上打折的输卵管上，松开输卵管，一侧输卵管绝育术即告完成。

优点：

 方法简便、易学，安全，有效；

 输卵管阻断约2.5cm, 但组织反应及血管损伤小，可行输卵管再吻合术。

缺点：

 输卵管肥大、积水、粘连时无法手术；

 输卵管系膜出血率及一过性术后疼痛率较弹簧夹为高。6.3.2.3.钛硅胶夹法：此法为Filshie创制，故又称Filshie夹，主要在英国和加拿大应用。该方法施夹较为简单。

6.3.3.内凝绝育术: 此法为Samm所创，在德国应用广泛。用鳄鱼嘴内凝钳代替双极电凝钳，注意事项同双极电凝。此法日后可行输卵管吻合术。6.4.女性绝育手术并发症：

据1976年AAGL报告，177,103例腹腔镜绝育术的重大并发症发生率为2.7‰，死亡率为4/10万。多发生于初学或手术训练过程中。除一些各类腹腔镜手术中均可能发生的并发症外，绝育手术的特殊并发症常见的有：

(1)术中或术后近期并发症：

 输卵管系膜撕裂和出血，发生率约为1.5~6.4%，少数需剖腹止血；  输卵管断裂(如有出血应及时止血)；

 硅胶环或弹簧夹脱落于盆、腹腔，应尽可能取出；

 绝育部位不对，误将圆韧带、卵巢固有韧带等当作输卵管，如误套、夹圆韧带，可引起剧痛，但一、二日即可缓解；  术后一月绝育“失败”，实际上为行绝育术时已妊娠。(2)远期并发症：

 月经紊乱：可能与绝育手术破坏了卵巢血供，影响了卵巢功能有关，发生率3~17%不等，一般一年后可恢复，少数需对症处理；  腹痛：可有于局部粘连，大网膜综合征，盆腔瘀血或精神因素所致；

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 绝育术后再妊娠：AAGL主席Phillips报告1971~1975年间76,842例腹腔镜下绝育术，随访5年，再妊娠率为2.5‰；Gibils等(1975)综合文献报告之16,000例，再妊娠率为2.3‰。Yoon统计1973年以来上万例各种腹腔镜下绝育术的失败率，硅胶环为3.3‰ ,弹簧夹为27.1‰(其中宫外孕仅4%)，电凝术为1.9‰(其中50%为宫外孕)。国内资料，北京协和医院(1985)1,390例腹腔镜下绝育术，失败率为6.5‰(其中44.4%为宫外孕，发生于单极电凝及硅胶环法)。

术后再妊娠的原因可归纳为：电凝深度不够，输卵管腔未全部闭塞；电凝部位距宫角过近，该处血运丰富，再生能力强，易再通或形成瘘管；硅胶环或弹簧夹放置位置失误；硅胶环断裂；弹簧夹未能完全夹闭管腔；输卵管周围粘连，在未能很好分离粘连、确定解剖关系的情况下盲目手术。

6.5.其他：腹腔镜在处理生殖道异常的人工流产，节育环异位的诊断与处理，绝育术后腹痛的诊断与处理等计划生育问题方面有其独到与不可替代的作用。

第七节 腹腔镜检查、手术在女性不孕症诊治中的应用

目前，因经济水平提高，环境因素的不断恶化，病人观念与要求的改变，不孕症发病率越来越高，加之不孕症的诊断标准也已由过去的夫妇同居且性生活正常，三年不孕缩短到一至两年。不孕症已成为妇科常见病，约占妇科门诊总数的10%以上。

腹腔镜用于女性不孕症的主要优势在于：

 可以直接观察子宫、输卵管、卵巢等内生殖器官的外形及相互关系，了解有无炎性粘连或包块，盆腔结核，子宫内膜异位症，内生殖器畸形，肿瘤或性腺发育不良等，并可发现不能被常规不孕症检查甚至是剖腹手术所不能或不易发现的微小病变。 可采取活检了解病变性质及卵巢功能，起到确诊及鉴别诊断作用。

 可在直视下了解输卵管通液情况，观察输卵管的形态、有无粘连，是最准确的输卵管通畅度检查方法，可纠正或补充子宫输卵管造影、通液检查结果。 可进行绝大部分以往需剖腹手术才能进行的纠正不育手术。

 曾经作为试管婴儿、人工采卵必不可少的步骤(现已为经阴道超声介导卵泡穿刺所取代)。 腹腔镜检查是了解不育治疗效果的重要的、最可靠的随诊方法。

自从有了腹腔镜检查及手术，以往的许多“不明原因的不孕症”明确了原因，以往需剖腹手术才能纠治的不孕症也能在腹腔镜下完成。

腹腔镜手术用于不孕症的适应症

 无法解释的不孕症：经常规不孕症检查(如基础体温测定，碘油输卵管造影，男方精液常规)结果正常的不孕病人，尤其是35岁以上病人，宜尽早施术，以免年龄过大受孕率下降；  可疑子宫内膜异位症；  合并盆腔包块；

 原发闭经，可疑性腺发育不全，生殖道畸形或疑为多囊卵巢B超等无法确诊者；  有产后感染史，各类盆腔手术史，阑尾手术史，盆腔炎史的不育病人；  造影发现输卵管中远端堵塞，拟行整形术者。

7.1.对盆腔炎症性疾患所致不孕(育)的诊断、处理：

7.1.1.急性盆腔炎：目前，大多数妇科医师已能接受腹腔镜用于诊断急性盆腔炎，在对急性盆腔炎的诊断标准中也将此列为诊断标准之一。首先用腹腔镜诊断附件脓肿的是Dellenbach(1972)。Jacobson(1980)报告，临床怀疑急性输卵管炎者814例，腹腔镜证实532例(65%)，其余84例(23%)为正常盆腔，98例(12%)为其他疾病(如宫外孕、子宫内膜异位症等)。而近期的一份报告(1997)的腹腔镜证实率为53%。*

腹腔镜下诊断急性盆腔炎(主要是急性输卵管炎)一般仍根据Westrom L(1975)的标准：

(1)轻度输卵管炎：输卵管充血、水肿，脓性分泌物或纤维素渗出；一般无粘连或仅有很短的“琴弦样”粘连，输卵管仍活动，伞端开放。

(2)中度输卵管炎：有更严重的输卵管水肿，输卵管较固定，不能清楚地见到伞端；

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

(3)重度输卵管炎：输卵管伞端明显闭锁，伴或不伴盆腔腹膜炎或脓肿。

目前，输卵管炎是指腹腔镜下直视后诊断，而盆腔感染性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)则基于临床诊断标准。

因为有时炎症轻至并无明显腹腔镜下异常发现，或即使发现异常，但致病微生物不明，所以腹腔镜下搜集体液等标本进行培养或活检均有重要的临床价值。Eschenbach D A等报告(1997)主张取陷凹积液，用含藻酸钙的棉试子(为培养砂眼衣原体)伸入输卵管远端1~3cm取标本，用18G穿刺针经腹抽吸输卵管内容(如输卵管口闭)，这些标本均行砂眼衣原体、支原体、淋菌培养，普通培养及厌氧培养。这些培养的阳性率、准确率远远高于取材于宫颈管、尿道、直肠标本的阳性率和准确率。

Eschenbach等的结果显示临床与实验室诊断标准在提示输卵管损伤严重程度，中、重度粘连或盆、腹腔渗出方面，敏感性，特异性及预示价值(除可扪及的包块及输卵管损害)均低。

Westrom等的系列研究显示，在输卵管炎的急性发作期行腹腔镜检查直接观察输卵管的损害程度，可以最好地预示以后输卵管性不孕症：输卵管通畅者以后发生输卵管性不孕的比例为6%，通畅度不明者升至13%，而腹腔镜见输卵管闭锁者则为30%。

对于急性、亚急性盆腔感染伴附件脓肿形成的治疗，腹腔镜手术也有其独到之处，因为此类病人一般抗生素应用已至极限，约有25%~33%的病人对药物治疗反应不佳，需手术治疗。如延迟手术，则术后妊娠率仅为10.8%。Kaplan在1967年曾提出此类病人应行经腹全子宫加双侧附件切除，这种手术既让病人完全丧失生育能力，也不能避免并发症(如膀胱肠管穿孔，残余脓肿及以后发生的瘘)。以后Rivlin(1985)将此改为单侧附件切除加引流加输卵管结扎。但仍有如膀胱肠管撕裂、肠瘘及败血症等并发症。Dellenbach等(1972)首次应用腹腔镜处理附件脓肿，虽然最初是以明确诊断为主，但其作用不可低估，因为尽管经阴道B超能够为鉴别诊断提供一些依据，但其区别输卵管积水(慢性盆腔炎)，输卵管积脓或附件囊性包块有时还是较为困难。近年所采用的腹腔镜下手术则有了更好的结果。为避免损伤脏器(此时腹腔、盆腔脏器充血、水肿、渗出均十分明显，且有渗出，很易损伤出血)多数作者主张用非损伤性器械如拨棒或吸引器头钝性分离粘连。Reich等认为用水分离法非常有效且安全。Raiga J 等(1996)的手术方式包括输卵管游离缘切开，输卵管远端切开，输卵管伞端成型，粘连分离与引流，附件脓肿切除，对于35岁以上有两个孩子的妇女行病侧输卵管切除或病侧附件切除。其术中并发症在39例中仅4例发生输卵管撕裂。他们认为在出血时应立即停止手术，吸去血液，并用热盐水或双极电凝止血。避免盲目切割、止血。因为前次和反复的输卵管整形手术预后较差，故他们主张在初次手术时行输卵管游离缘切开，而不行远端切开(因其再闭锁率高)，在分离粘连时一旦发现有伞端粘连出现，即行伞端整形。手术中建议用水分离法而避免钳夹。Raiga 等建议在最初一次腹腔镜手术后2个月再第二次腹腔镜手术，此两次手术间注意避孕。他们认为两次腹腔镜手术分离粘连、整形，有利于以后妊娠，对于严重输卵管损害者也有利于其后的IVF-ET治疗。Raiga等的结果令人鼓舞，19例要求生育的附件脓肿患者在腹腔镜下两次手术后有63%自然妊娠。

最近有作者报告，经阴道B超行附件脓肿引流，此方法对早孕(包括因IVF-ET受孕者)合并附件脓肿及无生育要求者较为合适，而其他患者仍以行腹腔镜手术为妥，因为腹腔镜手术对脓肿清除、引流更彻底、充分，而且可以去除引流一些超声较难发现及引流的脓腔及包裹积脓。此外，腹腔镜还可较好地评估、预示以后的生育能力。

1988年，AAGL统计了36,928例腹腔镜手术，其中主要用于治疗不孕症(40%)与盆腔痛(41%)，而其中最常见的手术为治疗子宫内膜异位种植灶(36%)与粘连分离(22%)。

7.2.腹腔镜手术治疗不孕症主要分如下四类:

7.2.1.输卵管手术重建：

不孕夫妇中约15~25%存在输卵管疾病，如附件周围粘连，近端或远端闭锁。

7.2.1.1.输卵管远端疾病

7.2.1.1.1.输卵管卵巢粘连分离术：如这种粘连是不孕的唯一因素，则术后活产率可达50~60%。异位妊娠率为4.0~7.5%。说明往往还伴发输卵管内膜损害。最近(1990)，由加拿大不育评估研究小组所进行的一项多中心、对照、随机研究中，腹腔镜治疗输卵管未完全闭锁的附件周围粘连，术后妊娠率为45%，冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

而对照组仅16%。

7.2.1.1.2.伞端成型术：可用单极电凝、内凝或剪刀去除覆盖在伞端的纤维组织，再用短嘴钳插入伞端，通过其开--合动作分离粘连，扩张伞端。该手术术后妊娠率在25~50%，宫外孕率在5~10%，与经腹手术的结果类似。

7.2.1.1.3.输卵管切开术：可用剪刀、电切、激光、内凝或微波等方法，在输卵管远端(先凝)后切开一小口。该手术术后宫内妊娠率为15~30%，宫外孕率3~11%，与经腹显微手术相比，宫内妊娠率略低。影响种手术成功的因素包括：  壶腹部远端的直径；  输卵管壁的厚度；

 切开部位输卵管内膜的自然状况；  粘连倾向与形式

如这些因素存在或已行输卵管修复手术不成功者，IVF-ET应为最好的选择。7.2.1.2.输卵管近端疾病

7.2.1.2.1.经宫颈输卵管内套管插入术：插管可越过输卵管近端的粘连部位，这种方法一般须在宫腔镜、输卵管镜下完成，腹腔镜仅起监视与指引作用。

一项多中心研究中，106例妇女205条近端闭锁的输卵管，82%变为通畅，35%的妇女妊娠。但对峡部节结性输卵管炎这样的病人，这种方法是否适用，尚值得探讨。

输卵管镜是近年才发明的，其镜头很小，可弯曲，既可用于诊断，又可用于治疗。它可以去除腔内碎屑或粘连所造成的近端闭锁，并能在直视下评估输卵管内膜。当然，它的价值还须时间的考验与进一步的充分认识。

7.2.1.2.2.腹腔镜下输卵管端端吻合术：报道的方法有三种

(1)把输卵管两端覆盖在一种输卵管移植片固定膜上，用一种生物胶水固定；(2)用宫腔镜输卵管逆行插管辅助，在腹腔镜下吻合；

(3)与一般经腹显微手术类似，但只用4-0或6-0 Caliber线在6点、12点处二针缝合输卵管的三层结构，尽管只缝一侧，手术时间却长达65~240分钟，36例中仅6例(16.67%)妊娠，3例(8.33%)宫外孕。

故经腹显微手术仍为金标准，对于纠正峡部结节性输卵管炎，子宫内膜异位症及炎症引起的纤维化等，活产率可达37~58%，宫外孕率为5~7%。而对于绝育术后的病人，活产率可达60~80%。7.2.2.腹腔镜治疗子宫内膜异位症

另节阐述

7.2.3.腹腔镜治疗多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

传统的治疗PCOS妇女不排卵的手术方法为卵巢楔形切除术。1984年，Gjonness 报道了在腹腔镜下用电手术方法在卵巢上打孔，这种手术可以使对药物治疗无效的病人排卵并妊娠。

方法：用点状单极电凝在卵巢白膜上打6~12个直径3mm，2~4mm深的孔。该手术也可用微波、内凝或各种激光完成。打孔的数目从6~40个不等(可视卵巢大小，小卵泡多少而定)。目的都是为了在白膜上“制造”薄弱点及破坏小卵泡。也有人在腹腔镜下在卵巢的长轴上行1.5cm×1.0cm×0.5cm的卵巢部分切除术。

上述方法都可以在短时间内诱发原先对克罗米酚抵抗的病人自然排卵(50~80%)，约50%受孕。平均排卵期从术后20~40天不等，妊娠一般在术后1~7个排卵周期。

这种手术诱发排卵的机制尚不清楚。Greenblatt等注意到患者血清雄激素与黄体生成素(LH)水平明显降低，同时卵泡刺激素(FSH)上升。其他作者也有类似发现。有人发现术后一周内，雄烯二酮和睾酮下降，而LH下降通常在术后第一个月或下一个周期。在LH水平下降的同时，脉冲振幅也下降，但脉冲频率不变。至少目前可以这样认为，手术降低了卵巢内雄激素水平，而此激素可以抑制排卵。尚没有对该手术长期效果的研究，也不知排卵周期能维持多久。

该手术有产生术后粘连的危险性，这会影响到生育能力。一项用激光治疗PCOS的研究中，13/18(72%)术后3~4周行二次腹腔镜检，发现有轻度粘连，但并未引起输卵管卵巢变形。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

Campo（1998）复习文献，总结了1803例无排卵PCOS的手术治疗结果，679例用传统的卵巢楔形切除，720例用腹腔镜下电灼，322例腹腔镜下激光汽化，82例腹腔镜下多点穿刺活检。结果各种手术方式均很有效，排卵率达78.8%，累积妊娠率为58.5%，流产率15.9%，双胎率2.1%，异位妊娠率1.6%。腹腔镜下电灼或激光汽化术后，各项内分泌异常均趋于正常率分别为30%和50%。

普遍认为，腹腔镜下输卵管打孔术可以替代传统的经腹卵巢楔形切除术。此外，该手术还能避免在使用促性腺激素(如IVF-ET时促超排卵)时发生卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)。

7.2.4.腹腔镜用于辅助受孕

腹腔镜下取卵技术，曾在很长一段时间内成为IVF-ET技术的重要环节。近年才被经阴道超声取卵取代。但腹腔镜继续用于配子输卵管内移植(Gamete intrafallopian transfer, GIFT)和胚胎输卵管内移植

(Zygote intrafallopian transfer, ZIFT)。不过近年经阴道、子宫行输卵管插管(可在B超监视下)或宫腔镜下插管行GIFT也有替代腹腔镜的趋势。只是宫腔镜下GIFT的成功率(26.5%)尚稍低于腹腔镜下GIFT(30.1%)。Gomel V等(1994)一项前瞻、随机研究比较IVF-ET与ZIFT。IVF-ET组临床妊娠率9/34(26.5%)，而ZIFT仅为3/25(12.0%)。

而另一些作者所采用的方法则是其它方法所无法取代的。他们在对一些至少有一侧输卵管通畅、有排卵且精液常规正常的夫妇行女方腹腔镜诊断的同时行GIFT，结果获得了20~30%的妊娠率。

第八节 腹腔镜检查、手术在子宫内膜异位症中的应用

8.1.发生率

早在1979年, Kistner就指出, 子宫内膜异位症约有30-40%伴有不孕。在因不孕行腹腔镜检查的患者中，子宫内膜异位症的发现率较高，从70年代的6%-33%，到80年代的16%-40%，90年代报道为30%-45%，有逐年升高的趋势且高居各种不育原因的首位。在不孕人群中，经腹腔镜检查，子宫内膜异位症发现率为21%至47%，而正常生育妇女则仅为1%至5%。美国1965年因子宫内膜异位症行子宫切除术例数约为130,000，占子宫切除的10%左右，而1984年为近400,000例，占子宫切除的19%左右，占子宫切除术病因比例在20年中（1965-1984）上升了121%！

8.2.子宫内膜异位症的腹腔镜诊断

目前普遍认为能明确子宫内膜异位症的最好方法是腹腔镜检查，有人建议将腹腔镜检查作为子宫内膜异位症诊断的金标准。因为腹腔镜时盆腔视角比剖腹手术佳，尤其是Douglas窝，骶韧带，阔韧带后叶处的病灶可更好显现；腹腔镜有放大作用，光源照射更亮，可发现极微小的(最小可见180微米的病灶)，在经腹手术中根本无法发现或很难发现的病灶。

子宫内膜异位症的镜下表现有：盆腹膜或盆腔脏器表面有紫蓝色或咖啡色子宫内膜种植灶, 典型的病灶可呈火药样灼伤、蓝色草莓样损伤，损伤形成疤痕后变为白色。透明的、淡咖啡色、火焰样的病灶是近期发展的、有高度活动的新鲜子宫内膜异位灶。而颜色较深的病灶则往往为陈旧性病灶。不典型的病灶则 表现各异，如形成腹膜袋(peritoneal pocket)，腹膜缺损等。

卵巢囊性增大，表面光滑，可呈蓝白色或染有咖啡色，穿刺可见巧克力样稠厚液体。此类囊肿多与周围组织粘连。

利用内凝器或双极电凝行热-色试验可发现一些无色的可以病灶，从而明确诊断。

如子宫增大，表面（尤其是后壁）不平，则可能合并子宫腺肌病。

腹腔镜检在发现非盆腔（如上腹部，横结肠等处）的子宫内膜异位灶方面有其独到之处。

由于在临床病例中约25%的病理切片上看不到子宫内膜腺体和间质，所以在手术所见和病理诊断之间有约8%的不符合率。但在镜下如见典型病变时，尽管病理诊断为阴性，仍可诊断为子宫内膜异位症。不过单凭囊肿和粘连不能诊断为子宫内膜异位症。

子宫内膜异位症的镜下分期一般采用1985年美国生育协会(American Fertility Society, AFS)修订的分期方法。

冒韵东：腹腔镜及其在妇科的应用

8.3.子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗

8.3.1.腹膜子宫内膜异位灶及盆腔粘连的手术治疗

1.直接切除法: 即直接用剪刀切除病灶, 再加用各种方法止血。此法的缺点出血相对较多。

2.单、双极电凝法：用电极直接电灼病灶，可破坏较深的病灶，且相比之下双极电凝更安全。缺点为较易损伤周围脏器。3.内凝法：类似